Fever, ökad kroppstemperatur, är ett fysiologiskt uttryck för värdens svar på en infektiös (1) eller icke-infektiös patologi (2-6). Icke-infektiös feber är vanlig hos kritiskt sjuka patienter, vilket inkluderar feber i samband med postkirurgisk reaktion, akut hjärtinfarkt, hjärninfarkt, hjärnblödning, akut pankreatit, malign tumör, posttransfusionsreaktion, transplantationsavstötning och läkemedelsfeber. Feber är också vanligt hos infektionspatienter. I en multicenterobservationsstudie fick cirka 63 % av de patienter som utvecklade en kroppstemperatur som var lika med eller högre än 38,5 °C diagnosen sepsis (7).
Fiber kan ha skadliga effekter som ökad syreförbrukning och försämrade neurologiska resultat (8-10). Därför ges ofta febernedsättande behandlingar till kritiskt sjuka patienter. Bland septiska patienter ordinerades minst en febernedsättande behandling hos en tredjedel av de patienter som utvecklade en kroppstemperatur mellan 38,5-39,4 °C och hos mer än hälften av de patienter vars kroppstemperatur var lika med eller högre än 39,5 °C (7). Hög kroppstemperatur kan dock vara ett optimalt värdrespons mot infektionssjukdomar. Feber kan leda till minskad bakterietillväxt, främjande av syntesen av antikroppar och aktivering av T-celler, neutrofiler och makrofager (11-13). I detta avseende kan febernedsättande medel vara antingen vänner eller fiender hos patienter med infektioner. Det är olyckligt att effekten av antipyretika hos infektionspatienter har varit oklar och det finns inga rekommendationer för kontroll av kroppstemperaturen för febriga patienter med infektion (1,14).
En randomiserad kontrollerad studie från 1997, ibuprofenadministrering (10 mg per kilo kroppsvikt) minskar signifikant feber och syreförbrukning hos septiska patienter. Denna studie visade inte på någon fördel av ibuprofen på patienternas centrerade utfall inklusive förekomsten av akut respiratoriskt nödsyndrom och mortalitet (15) (Tabell 1). I denna studie fick 44 % av patienterna i placeboarmen acetaminofenadministration och 22 % av patienterna i ibuprofenarmen. I detta avseende är det möjligt att effekten av ibuprofen som febernedsättande medel på utfallet hos septiska patienter inte kan fastställas i denna studie (18). Man kan dock anse att denna studie kan visa att en sänkning av kroppstemperaturen till ett normotermiskt intervall (36,5-37,0 °C) kan vara säker hos septiska patienter.
Tabell 1
| Förste författare, år | Patienter | Sammanfattning av studien |
|---|---|---|
| Bernard et al. 1997 (15) | 455 patienter med sepsis | Antipyretika |
| Intravenös tillförsel av ibuprofen (10 mg/kg) var 6:e timme i åtta doser (48 timmar) | ||
| Kroppstemperatur | ||
| Ibuprofenadministration sänkte signifikant kroppstemperaturen | ||
| Kroppstemperaturen 48 timmar efter randomisering var 36.9 °C i ibuprofengruppen | ||
| Resultat | ||
| Ibuprofen förändrade inte 30-dagarsdödligheten | ||
| Ibuprofen förändrade inte incidensen chock och ARDS | ||
| Ibuprofen minskade signifikant hjärtfrekvensen, syreförbrukning, serumlaktatnivåer | ||
| Den andra infektionen | ||
| Andra episoder av sepsis inträffade hos 8 personer.2 % i ibuprofengruppen och 11,1 % i placebogruppen | ||
| Komplikationer | ||
| Ibuprofen förändrade inte njurfunktionen, incidensen av hemodialysbehov, transfusionsbehov och gastrointestinal blödning | ||
| Schortgen et al. 2012 (16) | 200 patienter med septisk chock | Antipyretika |
| Extern kylning i 48 timmar för att upprätthålla kroppstemperaturen mellan 36.5 och 37 °C | ||
| Kroppstemperatur | ||
| Uttre kylning sänkte signifikant kroppstemperaturen | ||
| Kroppstemperaturen vid 48 timmar efter randomisering var 36.8 °C i kylgruppen | ||
| Resultat | ||
| Andelen patienter med en 50-procentig minskning av vasopressordosen jämfört med baslinjen var signifikant högre i kylgruppen 12 timmar efter randomisering. Denna skillnad kvarstod inte vid 48 timmar | ||
| Dygn-14 mortalitet var signifikant lägre i kylgruppen. Denna skillnad kvarstod inte vid utskrivning från intensivvårdsavdelning och sjukhus | ||
| Sekundinfektion | ||
| Tätheten av förvärvade infektioner vid dag 14 var 32,6/1 000 intensivvårdsdygn i kylningsgruppen och 23,8/1 000 intensivvårdsdygn i icke-kylningsgruppen (P=0,25) | ||
| Komplikationer | ||
| Ingen patient utvecklade hypotermi. I kylningsgruppen slutade två patienter med kylning på grund av rysningar | ||
| Young et al. 2015 (17) | 700 patienter med feber och känd eller misstänkt infektion | Antipyretika |
| 1 g intravenös paracetamol var 6:e timme fram till utskrivning från intensivvårdsavdelningen, upplösning av febern, upphörande av antimikrobiell behandling eller dödsfall | ||
| Kroppstemperatur | ||
| Administrering av paracetamol minskade signifikant kroppstemperaturen | ||
| Medeltemperaturen dag 2 var 36.9 °C i paracetamolgruppen | ||
| Resultat | ||
| Det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna i antal intensivvårdsfria dagar, 28-dagars mortalitet, 90-dagars mortalitet, eller överlevnadstid till dag 90 | ||
| Sekund infektion | ||
| Inte rapporterat | ||
| Komplikationer | ||
| Incidensen av leverdysfunktion som ledde till att studieläkemedlet avbröts skiljde sig inte signifikant åt mellan de två grupperna | ||
| . Det fanns en patient med markant förhöjd kroppstemperatur i samband med dödsfall hos en patient i kontrollgruppen |
En annan randomiserad kontrollerad studie genomfördes för att bedöma effekten av extern kylning hos 200 febrila vuxna patienter med septisk chock som var sederade, krävde mekanisk ventilation och fick vasopressor. Extern kylning i 48 timmar sänkte kroppstemperaturen i det normoterma området (36,5-37,0 °C). Extern kylning minskade signifikant vasopressorbehovet och mortaliteten 14 dagar efter randomisering (16) (tabell 1). Denna studie visade också att de förvärvade infektionerna under 14 dagar tenderade att öka i den kylande armen jämfört med den icke-kylande armen (32,6/1 000 jämfört med 23,8/1 000 intensivvårdsdagar, P=0,25). Sedan kvarstod inte den mortalitetsfördel som observerades på dag 14 vid utskrivning från intensivvårdsavdelningen eller sjukhuset. De största farhågorna för att tillämpa extern kylning hos febrila patienter var patientens obehag och eventuell rysning. För att förhindra rysningar kan det krävas lugnande läkemedel. Vi bör notera att de valde de septiska patienter som var sederade och krävde mekanisk ventilation.
Och även om ovanstående RCT:er rapporterade avsaknaden av negativ effekt eller potentiell fördel av att sänka kroppstemperaturen med hjälp av ibuprofen och extern kylning hos septiska patienter, kan de av två inte vara ett viktigt antipyretiskt medel som används hos kritiskt sjuka patienter. Paracetamol skulle vara ett vanligt febernedsättande medel för kritiskt sjuka patienter. En retrospektiv studie med 15 818 intensivvårdspatienter visade att 64 % av patienterna i studien fick minst 1 g paracetamol. Och administrering av paracetamol var oberoende förknippat med minskad dödlighet både hos kirurgiska och medicinska patienter (19). Den febernedsättande behandlingen kan dock variera mellan olika länder. I en prospektiv observationsstudie som genomfördes i Korea och Japan och som omfattade 1 425 kritiskt sjuka patienter hade visat att paracetamol användes hos 10,4 % av patienterna (7) och administreringen av paracetamol var oberoende förknippad med ökad dödlighet hos septiska patienter. Denna kontrovers som man sett i dessa två observationsstudier tyder på att det kan finnas stora förväxlingsfaktorer som påverkar sambandet mellan administrering av paracetamol och mortalitet. Därför var det definitivt nödvändigt med en randomiserad kontrollerad studie för att bedöma effekten av paracetamol hos patienter med infektion.