Diskussion
Akut plantar fasciit är ett överanvändningssyndrom som vanligtvis svarar ganska bra på konservativ behandling.2, 4, 13, 25, 26, 27, 28, 29, 30 Det är ett överanvändningssyndrom där reparationsförfarandet inte kan hålla jämna steg med den belastning som kroppen utsätts för. De tre viktigaste källorna till stress är dålig träningsteknik, repetitiv överanvändning och inneboende biomekaniska obalanser.3 Stora ökningar av träningskraven utan tillräcklig tid för återhämtning kan initiera en inflammatorisk process, särskilt i områden med biomekaniska avvikelser. De upprepade sprintar och joggarbete som upprepas under fotboll kan förvärra det inflammerade tillståndet ytterligare. Patientens pes planus med mild eversion av hälen och överpronation bidrog till ytterligare dragspänningar på fascia plantaris. Kroniska fall av plantar fasciit ger upphov till ytterligare variabler som kan åtgärdas genom integrering av olika terapeutiska interventioner. Denna fallstudie visade att den kombinerade användningen av ättiksyrajonfores, fysioterapeutiska modaliteter, atletisk tejpning, mjukvävnadsterapi, ledmobilisering/manipulering, stretch/stärkande övningar och proprioceptiv underlättande och ortoser hjälpte denna patient att återgå till sina ordinarie aktiviteter inom en period av sex veckor.
Bearbetning med ättiksyrajonfores hade tidigare angivits för att behandla tillstånd som myositis ossificans, kalcifierad bursit och kalcifierad tendonit. Rationalet för behandlingen skulle i första hand syfta till att öka lösligheten hos kalciumavlagringar i senor och mjukvävnad22, 31 för att främja avlägsnandet av överflödiga kalciumjoner från skadeplatsen till blodet. När det gäller smärtgenerering fokuserar den nuvarande litteraturen inte bara på röntgenologiska bevis på patologiska förkalkade eller förbenade strukturer utan lägger större vikt vid de fysiologiska händelser som föregår denna process. Histopatologiska förändringar hos patienter med kronisk hälsmärta omfattar en initial låggradig periostal inflammation, ödem, fibroblastisk och inflammatorisk cellproliferation.22 Kalciumavlagringar infiltrerar inflammerad, död eller döende vävnad trots normala kalciumnivåer i blodet och normal kalciummetabolism.32 En teori föreslår att denaturerade proteiner från skadade celler avslöjar reaktiva grupper som binder sig till fosfatradikaler som attraherar och binder sig till kalciumjoner, som i sin tur öppnar kollagenbuntar vilket orsakar vävnadssvullnad, fettförtvålning och ytterligare vävnadsupplösning.22 Följaktligen bryter dessa kalciumjoner proteinernas tvärbindningar med polyaminoglykaner, som t.ex. kondroitinsulfat, vilket rubbar andra proteinbindningar.33 Den kontinuerliga utvecklingen av kronisk vävnadsinflammation på grund av onormal stress utvecklas från en fysiologisk reaktion till fibrokartilagenvävnadsbildning som leder till broskdeposition och slutligen utveckling av bensporer.22 Shama och Kominsky noterade att av 1 000 patienter som hade röntgats var det endast 132 som hade uppenbara hälsporre, varav endast 39 % klagade på hälsmärta i sin historia.22 Man skulle alltså kunna resonera att bensporer är det långsiktiga patologiska svaret på missanpassad vävnadsdysfunktion och att den avlagring av dystrofiskt kalcium som sker före benbildning är det primära fokuset för kronisk smärtgenerering. Japour et al. beskriver i detalj den teoretiska biokemiska process där användningen av jontofores med ättiksyra omvandlar olösligt kalciumkarbonat i kroniskt inflammerad vävnad till kalciumacetat, som är blodlösligt22 . Pulserat ultraljud användes för att minska inflammation, perfusionera det lokala blodflödet och underlätta avlägsnandet av det nybildade kalciumacetatet i blodet och därmed avlägsna det från det lokaliserade området med hälsmärta.
Användningen av atletisk tejpning gav tillfällig mekanisk stabilitet och stöd för den ansträngda plantar fascia.31, 34 Mängden faktiskt mekaniskt stöd har ifrågasatts och i den aktuella litteraturen läggs större vikt vid proprioceptiva mekanismer via sensoriska afferenta signaler genom tejpens dragning på huden för att minska smärtintensiteten och öka muskel- och ledstödet.35 Icke desto mindre är atletisk tejpning och/eller stödbandage effektiva medel för att begränsa rörelseomfånget, öka proprioceptionen och minska smärtintensiteten i skadade strukturer.36, 37 Studier har visat att atletisk tejpning var överlägsen antiinflammatoriska medel och behandlingar med hälkoppar1 eller NSAID-preparat i kombination med injektioner.15 Athletic taping med icke-elastisk zinkoxidtejp på plantarfasciabågen enligt Arhheims beskrivning användes inledningsvis för att minska belastning och smärtintensitet på plantarfascian.24 Dessutom användes profylaktisk bilateral plantarfasciabåge före träningar och matcher för att uppmuntra en progressiv återgång till fotbollsaktivitet och begränsa förvärring av symtom. När patienten väl hade anpassat sig till de nya ortoserna utelämnades den atletiska tejpningen från behandlingen för att utvärdera hennes progressiva svar.
Det finns gott om bevis, baserat på subjektiv smärtlindring, symtomlösning och patienttillfredsställelse, för att stödja den fortsatta användningen av ortoserna vid behandling av biomekaniska skador i de nedre extremiteterna, i synnerhet hos löpare.25, 27, 28 Ortoser är lämpliga för de skador som beror på identifierbar onormal biomekanik, t.ex. hyperpronation, överdriven eversion av bakfoten, hög eversionshastighet, ökad inre rotation, ökad inverkan och belastningshastighet av vertikal markreaktionskraft, överdriven supination med ökade inversionsrörelser i fotleden och externa rotationsmoment.28, 38 Ortoser kan dessutom ha sin nytta genom att förändra muskelaktivering och proprioceptiva mekanismer som är involverade i reglering av muskelfunktionen och dämpning av vibrationer i mjukvävnader.28
För plantar fasciit med associerad pes planus föreskriver Nawoczenski et al. en fastare, styvare ortos med en medial hälpost för att hjälpa till att minimera överdriven pronation.28 Gross et al. föreslår att den anpassade halvstyva fotortosen kan bibehålla den mediala longitudinella valvhöjden tillräckligt för att minska dragspänningen i plantar fascia och ge kliniskt signifikanta minskningar av smärta och funktionsnedsättning.27 Den anpassade ortosen kan innehålla en viskoelastisk polymerfylld hälkudde vid den mediala calcaneusknölen för ytterligare tryckavlastning.28 Dessutom bör skor med rak sista gång med rörelsekontrollfunktioner som förstärkt hälkappa och förstärkning av den mediala mellansulan rekommenderas för den här fottypen.28
Vid förskrivning av ortoser bör ålder, vikt, fottyp, biomekaniska egenskaper och aktivitetsnivå beaktas för att bestämma graden av styvhet och de modifieringar av tillbehör som är nödvändiga för att begränsa överdrivna rörelser i det nedre extremitetskomplexet. Den här 145 pund tunga patienten med överpronation i framfoten fick till en början en mycket styv 3 mm tjock ortos med en neutral hälpost. Under loppet av ett år lyckades inte denna ortos påtagligt minska hennes symtom och ledde till att ytterligare problem uppstod i knäet, quadriceps och den laterala bäckenmuskulaturen. Genom klinisk erfarenhet fastställdes det att en 2 mm tjock ortos med en 2 graders extrinsisk medial hälstolpe och ytterligare hälkudde var lämplig för hennes viktnivå och biomekaniska fotdysfunktion. Denna ortos skulle kunna ge tillräckligt stöd för det längsgående fotvalvet och begränsa överpronation och eversion av bakfoten. Anpassningen till den nya ortosen tog två veckor med en progressiv minskning av smärtan i de nedre extremiteterna och en ökad förmåga att upprätthålla längre löp- och speltider.
Flera manuella terapeutiska tekniker användes för att manipulera mjukvävnad och ledstrukturer för att återställa normala muskellängder och ledrörelser. Initiala behandlingar fokuserade på plantar fascia och gastrocnemius/ soleus-komplexet för att minska spänningar och muskelhypertonicitet. Manipulering och mobilisering av fotledens morse, subtalar och tarsal-metatarsallederna samt axial dragning utfördes i närvaro av begränsad rörelse. Djupare myofasciala behandlingar fokuserade på det främre och laterala benkompartmentet och TFL/IT-bandkomplexet. Brantingham et al. beskriver fördelarna med mjukvävnadsterapi på plantarmusklerna och fascian utöver ledmanipulation för att återställa normal myofasciell rörelse17 . Korsfriktionell massage användes för att mjuka upp och minska fibrotisk ärrvävnad17 i plantarmusklerna och fascian följt av ismassage under de sena faserna av återhämtningen.
De föreskrivna sträckningarna rekommenderades att göras två gånger per dag i 20 sekunder och omfattade sträckningar för gastrocnemius-, soleus-, fibularis-, TFL- och IT-bandet, quadriceps-, hamstring- och iliopsoasmusklerna. När smärtintensiteten minskade inkluderades icke-viktsbärande stretching av plantar fascia enligt beskrivningen i DiGiovanni et al. i den dagliga rutinen.39 Handduksscrunches och fotskopaövningar användes för att underlätta fotens intrinsikala muskler och minska spänningen i plantar fascia. Övningar för att stärka fotens inversion/eversion och fotledens dorsi/plantarflexion med inriktning på underbenets extrinsiska muskler utvecklades med hjälp av Theraband-slangar med ökande motståndskraft för att minska den muskulära obalansen och öka den mekaniska stabiliteten. Övningarna utfördes varannan dag och utvecklades från 2 set med 15-20 repetitioner till 3 set under en fyraveckorsperiod. Under den tredje-6:e veckan användes en väggremskullemaskin för att utföra samma övningar på kliniken. VMO-facilitering, viktade övningar för knäextension och knäflexion med ett viktförhållande på 1,3 till 1 användes för att rikta in sig på quadriceps- och hamstringsmuskelgrupperna. Styrkeutvecklingen övervakades med hjälp av Zinovieff-protokollet för tyngdlyftning. Modifierade lunges i sluten kedja och wall squats användes för att underlätta sammansatta muskelgrupper och funktionella rörelsemönster. Modifierad jogging inleddes under denna återhämtningsfas och utvecklades från löpning 5 km till 10 km med 1 km intervall under en period av 2 veckor.
Proprioceptiva övningar användes för att underlätta intrinsikala och extrinsikala muskler för att förbättra den motoriska koordinationen, styrkan och stabiliteten och därigenom minska dragspänningen på plantar fascia. Balansövningar förbättrar proprioceptionen under både rehabiliteringsfasen och tävlingsfasen av återhämtningen.40, 41 De proprioceptiva övningarna utvecklades från 1-bens stående med öppna ögon till slutna ögon; stående wobbelbrädaövningar till 1-bens stående wobbelbrädaövningar med böjda ben.