Review
Anterior cruciate ligament ganglion cyst
Ett ganglion är en cysta som innehåller en mucinrik vätska som är avgränsad av pseudomembran och som vanligen är associerad med en led- eller senhåla. Ytliga gangliecystor i handled, fot och knä är palpabla och lätt att diagnostisera kliniskt, men djupare ganglier som intraartikulära knäledsganglier, supraskapulära notchganglier och periacetabulära ganglier är svåra att diagnostisera kliniskt eftersom de inte är palpabla. Den rapporterade förekomsten av intraartikulära gangliacystor i knäet varierade från 0,20 % – 1,33 % vid MRT av knäet och 0,6 % – 2,0 % vid artroskopi av knäet. Nästan 62 % av dem är lokaliserade på korsbandet. ACL-gangliecystor förekommer tillsammans med ACL-mukoid degeneration i cirka 35 % av fallen. Med den ökande medvetenheten om ACL-ganglioncystor har flera fall rapporterats i litteraturen på senare tid. Den exakta patogenesen för ACL-ganglioncystor är fortfarande kontroversiell. Bland de föreslagna teorierna finns posttraumatisk mucinös degeneration av bindväv som förmedlas av lokal frisättning av hyaluronsyra, förskjutning av synovialvävnad under embryogenesen och herniation av synovium i en defekt i den omgivande vävnaden. Medelåldern för patienter med diskret ACL-ganglion har angetts till 39 år (åldersintervall 19-60 år), även om enstaka fall hos barn i åldrarna två år, nio år och 12 år har rapporterats i litteraturen. Manlig övervikt har rapporterats.
Kliniska kännetecken
Det finns inga fasta grupper av symtom som är diagnostiska för ACL-ganglioncystor. De bör misstänkas hos patienter med kronisk knäsmärta och begränsningar i rörelseomfång. Ett isolerat ACL-ganglion som är ensamt ansvarigt för knäsymptom utan någon samtidig intraartikulär patologi betraktas som ”symtomatiskt”, medan tillfälligt upptäckta ACL-ganglioncystor som är associerade med andra knälesioner och uppenbarligen inte är ansvariga för de kliniskt dominerande symtomen klassificeras som ”asymtomatiska”. Den vanligaste presentationen är kronisk knäsmärta som börjar smygande och förvärras av extrema knärörelser. Symtomen kan vara av varierande längd, från veckor till månader och ibland år. Mekanisk låsning, klickande känsla och stelhet förekommer också ofta. En gangliecyst som är belägen framifrån vid skenbensfästet ger upphov till en blockering i extension, medan de som är belägna bakifrån ger upphov till en blockering i flexion . Vanligtvis finns det ingen historia av instabilitet i knäet. Dessa symtom uppträder oftast spontant utan någon historik av trauma. När trauma rapporteras är det vanligtvis trivialt och av liten betydelse. Den kliniska undersökningen kan avslöja knäledsutgjutning , ömhet i ledlinjen , ömhet och begränsning av rörelser. ACL-stabilitetstesterna, såsom anterior drawer test, Lachman test och pivot shift test, är negativa.
Undersökningar
Konventionella röntgenstrålar visar inga specifika kännetecken för ACL-ganglionscystan. Datortomografi (CT) och artrografi är också specifika men har lågt diagnostiskt värde. MRI-skanning är den gyllene standardutredningen på grund av dess multiplanära förmåga, överlägsen identifiering av anatomisk och morfologisk tolkning av synovialvävnad i förhållande till andra strukturer och förmåga att upptäcka andra intraartikulära patologier. Den är känslig, specifik, icke-invasiv och användbar vid planering av operativ behandling. En ACL-ganglioncysta ser ut som fusiform eller rundad, med en tydlig gräns som sträcker sig längs ACL:s lopp eller är utspridd i ligamentets fibrer. ACL-gangliecystan uppvisar hypointensiva signaler på T1-viktade bilder (figur 1) och hyperintensiva signaler på T2-viktade bilder (figur 2).
ACL: anterior cruciate ligament
Bergins MRI-diagnostiska kriterier för ACL-gangliecystan var en vätskesignal i ligamentets substans som hade minst två av tre kriterier: (a) masseffekt av ACL-fibrer, (b) lobulära marginaler och (c) ACL-vätska som är oproportionerligt stor i förhållande till leden. Korsbandet måste vara intakt från tibialt till femoralt läge för att utesluta partiell eller fullständig korsbandsruptur (Tabell (Tabell1).1). Associerade inre störningar, som meniskbråck och ledbroskskador, förekommer hos 22-50 % av patienterna.
Tabell 1
ACL: anterior cruciate ligament, MRI: magnetkamera
| Ganglioncystor | Gemensamma kriterier | Mucoiddegeneration | ||
| 1 | Vätskesignal i ligamentets substans med minst två av följande tre kriterier | ACL-fibrer intakta och oavbrutna från tibial till femoral insättning | Ligamentfibrer syns dåligt på T1-viktade bilder | |
| 2 | Massaeffekt på främre korsbandsfibrer | Möjligen i samband med ledutgjutning eller bencystor | Ligamentbuntar och fibrer ses på T2-viktade bilder | |
| 3 | Ligamentsignal starkare än ledvätska | |||
| 4 | Lobulerad med tydlig marginaler |
Behandling
Behandlingsmetoder för ACL-gangliecystor inkluderar arthroskopisk excision eller punktering, CT-scanning och ultraljudsstyrd aspiration. ACL-ganglioncystan vid artroskopi kan framstå som en cystisk massa med definierad marginal på ligamentet, eller så kan den framstå som en substans med intakt tibialt och femoralt instick (figurerna 3–44).
ACL: främre korsband
ACL: Arthroskopisk dekompression med debridering av cystan är den bästa behandlingen för omedelbar smärtlindring, förbättring av rörelseomfånget och återgång till idrottsaktiviteter. Artroskopi möjliggör fullständig excision av cystan, tillsammans med diagnos och behandling av andra associerade intraartikulära knäskador. Ingen återkomst av symtom eller cysta på MRT efter artroskopisk excision har rapporterats i litteraturen; den längsta uppföljningen var fem år. Aspiration under datortomografi och en ultraljudsstyrd metod har rapporterats med utmärkta resultat. Det rapporterades ge omedelbar smärtlindring och förbättring av rörelseomfånget. Det finns dock farhågor om risken för återfall eftersom det är omöjligt att helt och hållet excitera cystans säck, även om inget återfall har rapporterats. Andra nackdelar med denna metod är oförmågan att åtgärda associerade intraartikulära patologier. Denna metod kan endast övervägas i utvalda fall.
Mukoid degeneration av främre korsbandet
Mukoid degeneration av främre korsbandet är ett ovanligt patologiskt tillstånd; patogenesen, prevalensen och sambandet med andra intraartikulära strukturella skador i knäet är fortfarande dåligt kända. Den uppvisar ofta progressiv knäsmärta, begränsning av rörelseomfånget utan någon signifikant anamnes på trauma och utan knäinstabilitet. Mucoid degeneration i korsbandet beskrevs för första gången 1999 på grundval av biopsifynd. Den kännetecknas av degeneration av kollagenfibrer och avlagring av nya glykosaminoglykaner . I och med den ökande användningen av MRT för att utvärdera knäleden diagnostiseras ACL mucoid degeneration allt oftare som en tillfällig diagnos när man utvärderar knän med avseende på smärta och stelhet. Prevalensen av ACL mucoid degeneration på MRT av knäet i två stora serier var 0,42 % respektive 4,30 %. Medianåldern var 43 år (intervall: 22 – 66 år) enligt Bregins studie i Salvati, et al. . Cha, et al. rapporterade dock en högre medianålder på 51 år (intervall: 35 – 75 år) i sin genomgång av 66 patienter. Könsfördelningen var 1,28 kvinnor (F) för 1 man (M) enligt Salvati, et al., till skillnad från Cha, et al. som visade en signifikant kvinnlig övervikt på 4:1 (F:M). Patogenesen för ACL mucoid degeneration är fortfarande olöst, men skada, ganglioncysta och den degenerativa process som leder till förlust av ACL:s synovialfoder har postulerats . Det föreslogs också att ACL-degeneration hos unga och idrottande populationer kan bero på upprepade mikrotrauman, medan den hos äldre patienter kan bero på progressiv degenerativ ACL-lesion med en samtidig degenerativ menisklesion.
Kliniska drag
Insidiös begynnande kronisk knäsmärta bakom patella är det vanligaste klagomålet . Symtomens varaktighet varierar från veckor till månader. Smärtan kan begränsa knäets terminalrörelser. Det finns vanligen ingen antecedent historia av betydande trauma, och när det finns är det normalt trivialt. Smärta och begränsning av rörelseomfånget har tillskrivits både ökad volym och spänning i ligamentet och mekaniskt impingement med korsbandets unika funktion att ge nociceptiva sensoriska signaler . Låsnings- och slipkänslor kan förekomma. Smärta och stelhet i knäet reagerar inte på icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) eller fysioterapi. Den kliniska undersökningen kan visa rörelsebegränsning, ömhet i ledlinjen, ledutgjutning och ett positivt slipningstest av menisken. Lachman-testet, testet av den främre lådan och pivot shift-testet för att undersöka ACL-integritet är vanligtvis negativa. Dessa kliniska drag är dock inte patognomoniska för ACL mucoid degeneration, eftersom de är vanliga presentationer av inre knäskador; de bör dock väcka misstanke och behovet av ytterligare utvärdering med MRT (särskilt om symtomen är ospecifika och inte svarar på icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och sjukgymnastik).
Undersökningar
Konventionella röntgenbilder har ingen specifik roll i diagnosen av ACL mucoid degeneration men kommer att avslöja associerade osteoartritiska förändringar, om de finns. MRT är det viktigaste sättet för diagnostisk avbildning vid mucoid degeneration. De MRT-egenskaper som tyder på mukoid degeneration av ACL är a) onormalt förtjockad och en dåligt definierad, skrymmande ACL, b) ökade intra-ligamentära signaler (intermediär signalintensitet på T1-viktade bilder, hög signalintensitet på T2-viktade bilder och protondensitetsviktade bilder) på alla sekvenser som är interfolierade med synliga intakta fibrer (selleristjälksutseendet), och c) bibehållande av ACL:s normala orientering och kontinuitet (figur (Figur (Figur55)).
a) T1-viktad sagittalvy; b) T2-viktad sagittalvy; c) T2-viktad koronalvy
MRI: magnetic resonance imaging; ACL: främre korsband
ACL mucoid degeneration samexisterar med ACL-ganglioncystor, och det finns ett högre samband mellan ACL mucoid degeneration och en meniskbristning, kondralskada och intraosseös cysta vid ligamentets femorala och tibiala infästning. ACL mucoid degeneration har felaktigt rapporterats som ACL ruptur på MRT.
Behandling
Smärta och begränsning av rörelseomfånget i knäet på grund av mucoid degeneration svarar inte helt på NSAID och fysioterapi . Till skillnad från ACL-ganglioncystor, där CT-scanning och ultraljudsstyrd cystaspiration är ett effektivt behandlingsalternativ, utesluter den interstitiella karaktären hos mucoiddegeneration denna metod. Artroskopisk behandling i syfte att avlägsna lesionen utan att äventyra ACL:s integritet är den bästa behandlingen. Vid artroskopi ses ACL-mucoidcystan som homogen och hypertrofierad med ökad diameter, intakta och kompetenta fibrer med normal orientering, förlust av glänsande synovialfoder, avsaknad av ligamentslemhinna och flöde av en gul mucoid substans vid sondering (figur 6).
ACL: Arthroskopisk behandling består av debridering och partiell resektion av den angripna delen av korsbandet, vilket lämnar resterna av den anteromediala och posterolaterala gränsen intakta och intakt tibialt och femoralt fäste utan påverkan på notchens tak eller laterala vägg. Partiell resektion av korsbandet leder till omedelbar smärtlindring och förbättring av rörelseomfånget. Patienten kan omedelbart börja bära full vikt och återgå till aktivitet mycket snart. Aggressiv total resektion av hela skadan har inte stöd i litteraturen. Det finns inget registrerat fall av återfall efter partiell resektion i litteraturen.