Polystiskt äggstockssyndrom (PCOS) – från symtom till diagnos och behandling

Beräknad lästid: 10 minuter

Polystiskt äggstockssyndrom (PCOS) är en vanlig sjukdom bland kvinnor. Den kännetecknas av menstruationsstörningar, infertilitet, tecken på androgenöverskott och polycystiska äggstockar. Det är ofta förknippat med fetma, insulinresistens och lipidavvikelser. PCOS är den vanligaste orsaken till infertilitet hos kvinnor (1).

PCOS beskrevs första gången 1934 av Irving F. Stein och Michal L. Leventhal som beskrev sju kvinnor med amenorré (utebliven menstruation), hårväxt med manligt mönster (hirsutism) och förstorade äggstockar som innehöll små vätskefyllda säckar (polycystiska äggstockar)(2).

Prevalensen av PCOS varierar beroende på vilka diagnostiska kriterier som används. Det kan drabba 4-8 procent av kvinnor i reproduktiv ålder Det är den vanligaste endokrina avvikelsen hos kvinnor i reproduktiv ålder i USA (1).

Den exakta orsaken till PCOS är okänd. Faktorer som kan spela en roll är insulinresistens som vanligtvis är förknippad med överskott av insulin, låggradig inflammation och ärftlighet.

Den kliniska bilden

De tre vanligaste kliniska dragen hos PCOS är menstruationsavvikelser, symtom på överdriven androgenproduktion (t.ex. överskottsbehåring i ansiktet och på kroppen samt akne) och polycystiska äggstockar. Den kliniska presentationen av PCOS varierar dock mycket.

Symtomen börjar ofta i tonåren. Menstruationsavvikelser är ofta det första tecknet. En tredjedel presenterar dock hirsutism (överskott av oönskad behåring i ansiktet och på kroppen) eller fetma i samband med acanthosis nigricans, ett hudtillstånd som kännetecknas av områden med mörka, sammetsliknande missfärgningar i kroppens veck och veck (3).

Ibland utvecklas symtomen senare under reproduktionsåren, ofta i samband med betydande viktökning.

Menstruationsavvikelser

Och även om menstruationsavvikelser är vanliga har cirka 30 % av kvinnor med PCOS normala menstruationer (4).

Menstruationsavvikelserna vid PCOS tillskrivs kronisk anovulation (ett tillstånd där ägglossning inte sker).

Menstruationsavvikelserna omfattar oligomenorré (sällsynta menstruationer, vanligen färre än nio menstruationer per år) och amenorré (avsaknad av menstruation i sex månader eller mer).

Omkring 85-90 % av kvinnor med oligomenorré har PCOS medan 30-40 % av kvinnor med amenorré kommer att ha PCOS (5).

Överdriven produktion av androgener

Androgener är hormoner som i första hand påverkar tillväxten och utvecklingen av det manliga reproduktionssystemet. Det mest aktiva androgenet är testosteron som hos män främst produceras av testiklarna. Andra androgener produceras huvudsakligen av binjurebarken och hos kvinnor av äggstockarna. Hos friska kvinnor producerar äggstockarna och binjurarna cirka 40-50 procent av kroppens testosteron (6).

Överproduktion av androgener (hyperandrogenism), som förekommer hos kvinnor med PCOS, leder till att manliga egenskaper utvecklas. Hyperandrogenism visar sig kliniskt som överskott av kroppsbehåring i ett manligt fördelningsmönster. Hår ses vanligen på överläppen, på hakan, runt bröstvårtorna och längs linea alba på underlivet. Vissa patienter har håravfall med manligt mönster (androgen alopeci)(7).

Acne och seborré kan också förekomma vid PCOS. Seborré är ett vanligt hudproblem. Det orsakar ett rött, kliande utslag och vita fjäll. När det drabbar hårbotten kallas det ”mjäll”.

Infertilitet och missfall

PCOS är en vanlig orsak till infertilitet.

Det är dock bara en undergrupp av kvinnor med PCOS som är infertila. De flesta kan ha ägglossning med jämna mellanrum vilket gör graviditet möjlig.

Å andra sidan kan befruktningen ta längre tid och kvinnor med PCOS kan få färre barn än planerat. Dessutom ökar risken för missfall (8).

Stämningsstörningar

Kvinnor med PCOS kan vara mer benägna att drabbas av stämningsstörningar som depression och ångest jämfört med kvinnor utan PCOS (9). Dessa symtom är viktiga att känna igen eftersom de kan påverka livskvaliteten allvarligt.

Svår livskvalitet på grund av oro för kroppsbilden kan orsaka trötthet, sömnstörningar, fobier, aptitförändringar och ätstörningar. Följaktligen har det föreslagits att alla kvinnor med PCOS bör screenas för humörstörningar. (10).

Metabola avvikelser vid PCOS

Patienter med PCOS har en hög prevalens av metabolt syndrom.

Det metabola syndromet kännetecknas av bukfetma (11), höga triglyceridnivåer (hypertriglyceridemi) (12), låga nivåer av HDL-kolesterol (13), högt blodtryck och förhöjt blodsocker.

Insulinresistens, hyperinsulinemi och diabetes mellitus

Det androgenöverskott som är karakteristiskt för PCOS kan drivas av ett underliggande tillstånd av insulinresistens och hyperinsulinemi.

Insulinresistens definieras som ett minskat gensvar hos cellerna på en given koncentration av insulin (14). Bukspottkörteln svarar genom att producera mer insulin vilket leder till höga nivåer av insulin i blodet (hyperinsulinemi).

Vägen från insulinresistens till hyperandrogenism betraktas ofta som ett enkelriktat förhållande. Det kan dock också finnas vägar genom vilka överdriven androgenproduktion kan vidmakthålla insulinresistens och hyperinsulinemi (15). Därför kan insulinresistens och hyperandrogenism sätta ihop en ond cirkel och kontinuerligt stimulera varandra på ett ömsesidigt sätt.

Försvårad glukostolerans eller öppen typ II-diabetes utvecklas vid 30 års ålder hos 30-50 % av de överviktiga kvinnorna med PCOS (16,17).

Fetthet och fettfördelning

Fetthet är ett av de typiska kännetecknen för PCOS och förekommer i ungefär hälften av alla fall. I södra Italien, där fetma är mindre vanligt förekommande än i USA, har 70 % av kvinnorna med PCOS ökad kroppsvikt (18).

Fetma som sjukdom är dock långt ifrån bara ett viktproblem. Snarare är det en komplex störning av ämnesomsättningen, onormal energireglering och patologiskt beteende hos fettvävnad som åtföljs av inflammation, insulinresistens och lipidavvikelser (19).

Patienter med perifer fettfördelning har till exempel en låg metabolisk och kardiovaskulär risk, medan patienter med bukfetma har högre insulinnivåer, tecken på inflammation och ökad risk för diabetes och hjärtsjukdom. De flesta patienter med PCOS uppvisar en abdominal form av fetma.

Kvinnor med PCOS är predisponerade för ökad visceral adipositet, och detta verkar gälla alla kategorier av kroppsvikt. Det har visats att personer med PCOS har en liknande andel totalt fett och bålfett men en högre andel centralt bukfett jämfört med viktmatchade kontroller (20).

Genetiska faktorer

Klustering av fall av PCOS i familjer stöder starkt de genetiska faktorernas roll i utvecklingen av sjukdomen.

Genetiska influenser kan bädda för en onormalt hög androgen-syntes i äggstockarna. Den mest populära modellen föreslår ett troligt mendelskt arvsmönster, om än med mycket varierande penetrans, som är beroende av flera miljömässiga och epigenetiska faktorer (15).

Manliga och kvinnliga förstagradssläktingar till kvinnor med PCOS löper också en ökad risk att utveckla fetma, insulinresistens och typ 2-diabetes (21,22).

Rollen för kronisk inflammation

PCOS är förknippat med en låg grad av systemisk inflammation, vilket framgår av förhöjda markörer för inflammation som C-reaktivt protein (23) och interleukin 18 (24).

Kronisk låggradig inflammation är också ett centralt inslag i insulinresistens, typ 2-diabetes och kardiovaskulära sjukdomar (25).

Oxidativ stress och kronisk inflammation är nära sammankopplade. Omfattande bevis stöder konceptet om en ond cirkel, där inflammation inducerar generering av reaktiva syrearter (ROS), medan oxidativ stress främjar och förvärrar inflammation (26).

Den onda cirkeln mellan oxidativ stress och inflammation i artärväggen kan främja ateroskleros. Samma onda cirkel är på gång i fettvävnad där oxidativ stress och inflammation försämrar adipocytmognad och cellsignalering.

Det är för närvarande okänt om oxidativ stress och inflammation spelar en kausal roll i PCOS, eller om de bara återspeglar underliggande patogena mekanismer som är typiska för insulinresistens, adipocytdysfunktion och kardiovaskulära sjukdomar.

PCOS och sömnapné

Många kvinnor med PCOS har obstruktiv sömnapné (OSA)(27).

Personer med OSA upplever vanligen snarkning, kvävning eller gasning under sömnen, låg syremättnad i blodet och störningar i sömnen. Störd sömn kan resultera i överdriven sömnighet under dagen, somnolens och försämrad koncentration under dagen (28).

Förutom att påverka livskvaliteten negativt är OSA starkt förknippat med risken för diabetes, högt blodtryck, fettlever (29), förmaksflimmer (30) och kardiovaskulära sjukdomar.

PCOS och kardiovaskulär sjukdom

Kvinnor med PCOS har en hög prevalens av flera traditionella riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom såsom lipidavvikelser, diabetes, högt blodtryck och fetma (31).

Studier har använt modaliteter som carotis intima-media tjocklek (CIMT)(32) och coronary artery calcium (CAC) poäng (33) för att utvärdera förekomsten av subklinisk ateroskleros hos kvinnor med PCOS.

Studier där man använder sig av CIMT tyder på att kvinnor med PCOS löper en större risk för för tidig ateroskleros jämfört med kvinnor utan PCOS (34). Data om CAC är dock mer motstridiga där en studie (35) visar ökad CAC hos kvinnor med PCOS medan en annan studie inte fann någon skillnad (36).

Trots tecken på tidiga kärlförändringar hos kvinnor med PCOS är bevisen för ökad kardiovaskulär morbiditet och mortalitet begränsade (37). Förebyggande av kardiovaskulära sjukdomar bör dock vara en viktig del av behandlingen av kvinnor med PCOS eftersom de utgör en högriskgrupp.

Diagnostik av PCOS

Det finns inte ett särskilt test som kan diagnostisera PCOS.

Medicinsk anamnes och fysisk undersökning kan avslöja familjehistoria och symtom som oregelbundna eller uteblivna menstruationer, viktförändringar, hårförändringar, akne, acanthosis nigricans och central fetma.

Labbprover inklusive blodsocker, androgennivåer och andra hormoner är värdefulla.

Ett sonogram kan göras för att utvärdera äggstockarna.

Behandling av PCOS

Den initiala behandlingen av PCOS syftar vanligtvis till viktminskning. Livsstilsintervention förbättrar kroppssammansättning, tecken på androgenöverskott och insulinresistens (38). Viktminskning förbättrar den endokrina profilen och ökar sannolikheten för ägglossning och graviditet (39).

Den kostsammansättningen kan vara viktig.

En systematisk översikt som publicerades 2013 (40) fann följande:

• Större viktnedgång för en kost berikad med enkelomättat fett
• Förbättrad menstruationsregelbundenhet för en kost med lågt glykemiskt index
• Ökat fritt androgenindex för en kost med högt kolhydratinnehåll
• Större minskningar av insulinresistens, fibrinogen, totalkolesterol och HDL-kolesterol med lågkolhydratkost eller kost med lågt glykemiskt index
• Förbättrad livskvalitet med lågglykemiskt index
• Förbättrad depression och självkänsla med proteinrik kost.
• Viktminskning förbättrade presentationen av PCOS oavsett kostsammansättning i majoriteten av studierna

En ökning av fysisk aktivitet kan vara fördelaktig och rekommenderas för PCOS-patienter (41).

Väljerna av behandling för kvinnor med PCOS beror på den kliniska bilden.

Symtomen vid PCOS passar vanligtvis in i tre kategorier; menstruationsrelaterade störningar, androgenrelaterade symptom och infertilitet (42). Behandlingen syftar vanligtvis till en eller flera av dessa kategorier.

Menstruationsrelaterade störningar

Lågdos kombinerade hormonella preventivmedel, som innehåller östrogen och gestagen, är det primära rekommenderade behandlingsalternativet för PCOS-relaterade menstruationsstörningar (39).

Androgenrelaterade symtom

Kombinerade hormonella orala preventivmedel är förstahandsalternativet för farmakologisk behandling av hirsutism hos premenopausala kvinnor som inte vill bli gravida (39).

Spironolakton, en aldosteronantagonist, kan fungera som en androgenantagonist och kan användas i kombination med orala preventivmedel för behandling av PCOS-relaterade symtom (39).

Metformin och tiazolidinedioner har insulinsänkande effekter genom att förbättra insulinkänsligheten och kan minska androgennivåerna. Metformin är att föredra för närvarande eftersom det verkar ha det säkraste förhållandet mellan risk och nytta, och det kan orsaka viktminskning (39).

Viktminskning kan minska androgennivåerna hos patienter med PCOS. Fördelarna med viktnedgång kan vara uppenbara vid en förlust av 5 % av den ursprungliga kroppsvikten (43).

Infertilitet

Viktnedgång rekommenderas som första linjens behandling för hantering av infertilitet hos överviktiga och feta kvinnor med PCOS (42).

I PCOS kan anovulation i samband med låga koncentrationer av follikelstimulerande hormon behandlas med läkemedel som klomifencitrat, tamoxifen, aromatashämmare, metformin, glukokortikoider eller gonadotropiner eller kirurgiskt genom laparoskopisk äggstocksborrning.

In vitrofertilisering (en assisterad reproduktionsteknik (ART) som vanligen kallas IVF), kommer att förbli det sista alternativet för att uppnå graviditet när andra misslyckas.

Det hemtappade budskapet

Polystiskt ovariesyndrom (PCOS) är en vanlig störning bland kvinnor. Den kännetecknas av menstruationsstörningar, infertilitet, tecken på androgenöverskott och polycystiska äggstockar. Det är ofta förknippat med fetma, insulinresistens och lipidavvikelser.

PCOS är den vanligaste orsaken till infertilitet hos kvinnor.

Den exakta orsaken till POCS är okänd. Faktorer som kan spela en roll är insulinresistens som vanligtvis är förknippad med överskott av insulin, låggradig inflammation och ärftlighet.

De tre vanligaste kliniska dragen av PCOS är menstruationsavvikelser, symtom på överdriven androgenproduktion (t.ex. ökad hårväxt i ansiktet och på kroppen samt akne) och polycystiska äggstockar.

Den initiala behandlingen av PCOS är ofta inriktad på viktnedgång. Livsstilsintervention förbättrar kroppssammansättning, tecken på androgenöverskott och insulinresistens. Viktminskning förbättrar den endokrina profilen och ökar sannolikheten för ägglossning och graviditet.

Den fortsatta behandlingen är inriktad på de tre huvudkategorierna av PCOS; menstruationsrelaterade störningar, androgenrelaterade symtom och infertilitet.