Positionering av den acetabulära komponenten

Total höftledsartroplastik (THA) är ett tekniskt krävande ingrepp. Att återupprätta patientens ursprungliga biomekanik, t.ex. rotationscentrum, är kritiskt och kan minska risken för komplikationer och öka patientens tillfredsställelse. Vad ska kirurgerna vara särskilt uppmärksamma på när de placerar acetabulumskålen? Korrekt placering av den här komponenten är en fråga om flera faktorer. I den sista delen av denna artikelserie tittar vi på intraoperativa överväganden som säkerställer patientanpassad placering av acetabular cup. Dessutom delar sakkunniga kirurger med sig av insikter om patienter med protrusion och dysplasi och deras syn på navigeringens roll vid placering av acetabular cup.

I många år var konventionell total höftledsartroplastik (THA) inriktad på att medialisera protesens rotationscentrum (COR) jämfört med det ursprungliga COR (se del I). Detta åstadkoms genom att medialisera den acetabulära komponenten och använda femoral offset för att kompensera för ökningen. Mjukvävnaden runt höften kommer dock att begränsa leden till sitt befintliga rörlighetsområde, och om de pre- och postoperativa rörlighetsområdena inte stämmer överens? Då kan impingement och instabilitet bli ett problem.

I vad som har kallats en ”kinematisk revolution” har THA utvecklats så att man nu tar hänsyn till patientens individuella biomekanik när man fattar beslut om placering av implantatkomponenter. Figur 1 illustrerar komponenterna i en THA. Kirurgerna har gått bort från ett generellt tillvägagångssätt vid placeringen och övergått till ett tillvägagångssätt som syftar till att återställa höftans redan existerande rörelseomfång. Varje patient har en unik acetabulär orientering; tanken är att den naturliga anteversionen ska respekteras.

Låt oss titta på specifika intraoperativa åtgärder som kirurger kan vidta för att säkerställa en korrekt, patientspecifik placering av acetabular cup. Del II av denna artikelserie behandlade planeringsfasen och upprepade behovet av noggrann patientbedömning, korrekt bildbehandling, noggrann schablonisering och genomtänkt förberedelse av en kirurgisk strategi, inklusive kontinuitetsplaner.

Patientplacering

Men även om ryggläge förenklar bedömningen av bäckenets position och extremitetslängd under THA, utför mer än 75 % av kirurgerna THA med patienten i lateral dekreubitusposition, och majoriteten av dessa använder sig av ett posteriort tillvägagångssätt. En del kirurger använder också ett direkt främre (minimalt invasivt) tillvägagångssätt för THA. Det har gett acceptabla resultat som är jämförbara med traditionella THA när det gäller placering av kupor. Som vi diskuterar vidare nedan är lateral decubitus-positionering förknippad med variation i bäckenets lutning och trots antaganden om att bäckenet är i linje med det koronala planet på operationsbordet är inriktningen i själva verket okänd.

Med lateral decubitus-positionering är patientens inblandade ben i ”hemmaläge” (45° till 60° flexion, 20° till 30° intern rotation och lätt adduktion), vilket uppnås genom att höja foten på ett vadderat Mayo-stativ.

Att det är ytterst viktigt med adekvat stöttning och stöd är avsett att säkra patienten i en känd position under hela ingreppet – detta gör det i teorin möjligt att jämföra raka kors och tvärs med preoperativa röntgenbilder och bör underlätta utförandet av acetabulära skålens planerade anteversion och lutning.

Förstudier visar dock att detta inte nödvändigtvis är fallet och att det är vanligt med oupptäckta rörelser. Över en tredjedel av de tillfrågade brittiska kirurgerna rapporterade problem med de stöd som de använder; endast 31 % ansåg att deras stöd var helt styva. Det finns ett identifierat behov av ytterligare undersökningar och medvetenhet om väsentliga delar av utformningen av patientstödet. Det behövs framför allt bättre verktyg för att stabilisera och specifikt hålla bäckenet på plats.

Positionering är kanske inte vad du tror

Schwarzkopf et al. fann att de flesta intraoperativa rörelser var under 4°, men de observerade dock en betydande bäckenrullning på över 10° hos en stor andel av patienterna. Malpositionering konstaterades vara ”vanlig” i en studie av Lambers et al. och mer sannolikt om patienten hade ett högre Body Mass Index (BMI). Om rörelsen inte kompenseras äventyras koppplaceringen, och en oavsiktlig installation av komponenten utanför den planerade säkra zonen är en legitim risk.

En preoperativ strategi för att hjälpa kirurgerna att kontrollera bäckenets obliquitet har föreslagits av Beverland et al. Preoperativt, med patienten i sittande ställning, använd ett vattenpass och rita parallella linjer i lumbosakralregionen. Även om det kanske inte är effektivt hos patienter med högt BMI hjälper det till att illustrera bäckenadduktion intraoperativt.

Bäckenrörelse sker

Om bäckenet ändrar position under THA kommer det att påverka acetabulumens orientering och därefter komponentens orientering. Grammatopouloset al. fann att den initiala bäckenpositioneringen varierade mellan olika kirurger. Rörelsen mellan den initiala positioneringen och implantation av kupan berodde på tillvägagångssättet (mer med posteriort tillvägagångssätt jämfört med lateralt tillvägagångssätt) och den typ av stöd som användes. Om patienterna opereras i ryggläge i stället för i lateral decubitus-läge minskar fel relaterade till bäckenets lutning.

I en studie av förändringar i bäckenpositionering under THA-kirurgi i ryggläge med direkt främre ansats, mellan ingreppets början och tidpunkten för kupanimplantation, uppvisade 19/22 patienter en främre bäckenkippning (i genomsnitt 3,1°; intervall: 1°-6°) i sagittalplanet. Förändringar i förhållande till det transversala planet visade att bäckenet rullade i varierande grad hos 20/22 patienter. Hos drygt en tredjedel av patienterna orsakade bäckenförändringarna att kupans version ändrades mer än 5°.

Samma resultat har rapporterats för THA-patienter i lateral decubitusposition, där bäckenets lutning och intraoperativ rörelse ändrar koppens orientering. Mätning av bäckenets lutning med hjälp av datornavigering och tillämpning av Lembecket al:s matematiska konverteringsfaktor på 0,7 förbättrade dock noggrannheten i koppens position. Det gjorde det också möjligt att bestämma anteversionen i det koronala planet.

Förändringar i bäckenets lutning under THA har identifierats som åtminstone en delkälla till variationen i postoperativa orienteringar av acetabulära komponenter. En intraoperativ metod för att bedöma bäckenets lutning som har rekommenderats innebär att man bestämmer ”den relativa positionen för symphysis pubis och ASIS”.

När man opererar med patentet i ryggläge rekommenderas att man minimerar retraktortraktionen precis före kupanimplantationen. Eftersom bäckenet inte är fixerat till bordet innebär bäckenrörelse att kirurgerna bör ta ”hänsyn till att anteversionen av koppimplantatet i förhållande till bordsplanet är systematiskt högre än i förhållande till bäckenets ingångsplan. Benvridning i samband med den bakre ingången gör också att bäckenet omorienteras.

Bäckenrörelse och avbildning

Bilder som tas intraoperativt kan användas för att bekräfta komponentplaceringens noggrannhet. Om bäckenet lutar under bildtagningen blir den upplevda positionen av acetabulumskålen felaktig. Även om kirurgen försöker kompensera är det osannolikt att deras ansträngningar är korrekta. Det har föreslagits att endast 30 % av de intraoperativa AP-bäckenbilderna är ”perfekta”, vilket resulterar i en ”liten” underskattning av mätningen av kupans abduktionsvinkel. Det är mer sannolikt att denna vinkel underskattas på bilder i lateral decubitus jämfört med bilder i ryggläge.

James et al. ”rekommenderar att man placerar c-bågen så att storleken och formen på obturatorforamen matchar den stående preoperativa anteroposteriora bäckenbilden… detta kommer att göra det möjligt att ta hänsyn till den nativa stående bäckenlutningen intraoperativt och kommer att resultera i den minsta variationen i den intraoperativa och postoperativa stående acetabulära komponentens orientering”.

Vad är ett acceptabelt skåldjup?

I The Well-Cemented Total Hip Arthroplastyav Breusch et al. påpekar författarna att ”huvudregeln” när det gäller inneslutning är ”att den acetabulära komponenten (skålen) ska vara helt…under acetabulumtak”. Adekvat täckning behövs för optimal och långsiktig fixering.

Det finns en naturlig variation i parametrarna anteversion, retroversion och abduktion för naturliga acetabulära öppningar; dessa påverkas också av kön. Den naturliga kupan är sannolikt ytlig hos dysplasipatienter och djupare hos dem med femoral protrusion. I alla höfter är målet att balansera inringningsparametrarna med återställande av det naturliga rotationscentrumet. Hur detta åstadkoms kommer att skilja sig åt beroende på patientens anatomi. Widmer anser att ”den mest effektiva kompromissen är att använda en protes som har en stor säker zon, förverkligad genom ett högt förhållande mellan huvud och hals, och att orientera kupan så att en god inneslutning uppnås och den säkra zonen respekteras”.

Det har dock rekommenderats att kupans kanter ska sitta mot Kohlers linje (ilioischial linje). Detta kan kräva större medialisering för att säkerställa korrekt inneslutning. Presspassade ocementerade komponenter behöver en kant av perifert kortikalt ben för stabilitet och varje medialisering bortom denna kant ökar risken för lossning.

Redning: fortsätt försiktigt

Djupet ökas genom manuell rivning upp till blödande spongiöst ben och påverkas av diametern på riveringsinstrumenten, den teknik som används och bäckenets elasticitet. Om platsen är över- eller underreamed finns det en risk att man inte uppnår en bra fixering och/eller ändrar den nativa biomekaniken, oavsett vilken typ av kopp som används.

Alexander et al. noterade att under deras testning var det mest troligt att acetabulagolvet och notch inte var sfäriska med upp till 4 mm efter brotschning, vilket kan påverka kupans passform. Om en kirurg antar att ”acetabulumens centrum motsvarar acetabulumfossans centrum riskerar excentrisk brotschning, vilket kan skada den främre väggen”. Meermans et al. har visat att det är möjligt att förskjuta COR avsevärt både medialt och överordnat och att det inte alltid kompenserar för detta om man använder högförskjutna stänger.

Anatomatisk eller medialiserad placering?

Som diskuterades i del I finns det en viss oenighet mellan Charnleys rekommendation att universellt medialisera kupan, som prioriterar en minskning av gemensamma reaktionskrafter (JRF), och anatomisk placering av den acetabulära komponenten med femorala offset för att kompensera. Ett av målen som är gemensamt för båda filosofierna är dock att undvika impingement av både skelett och komponent.

Med tanke på den växande trenden att bevara den naturliga biomekaniken och medvetenheten om den roll som acetabulär offset (AO) spelar, jämförde Bonninet al. mängden COR-förskjutning vid konventionell (medialisering) och anatomisk cup-placering efter THA. De fann ingen COR-förskjutning vid anatomisk placering men däremot en förskjutning på över 5 mm i över 44 % av konventionellt placerade acetabulära kupor. De uppmuntrar konservativ förberedelse av acetabulum för att återställa nativ höftkinematik genom så nära nativ AO som möjligt.

Inför patienter med medfödda höftsjukdomar, såsom artros, har återställande av patientens ursprungliga COR identifierats som särskilt viktigt. Dessa fall är ”inte enkla” och kirurgiskt ”krävande” ─ korrekt planering är av största vikt. Att återupprätta det anatomiska höftcentrumet, i stället för medialisering, kommer att ”återställa abduktorernas hävstångsarm och obalans i bäckenet och därmed eliminera onormala kontaktspänningar på höftleden”.

Värt att nämna är upptäckten att koppmedialisering med samma skänkelförskjutning påverkar höftans postoperativa rörelseomfång negativt (i flexion och inre rotation) men ökar ändå rörelseomfånget i yttre rotation. Denna studie identifierade också ”negativa korrelationer mellan flexion och lateralt stor och brant främre nedre iliacal ryggrad”. Detta stöder ytterligare beaktande av patientens ursprungliga anatomi eftersom medialiseringens framgång beror på morfologin.

Höjden på kupan påverkar LLD och JRF

Höjden, eller superoinferior position, på den acetabulära kupan har förgreningar för lemmens längd och JRF. Om komponentens placering ändrar den funktionella höjden på den acetabulära kupan förkortas eller förlängs extremiteten, beroende på om den resulterande COR höjs eller sänks.

Höjning av COR ökar JRF, ökar risken för komplikationer och om den höjs mer än 3 mm blir det svårt att åstadkomma en restaurering inom 5 mm. Hos dysplastiska patienter med dåligt nativt acetabulärt benmaterial är det dock ibland oundvikligt att skapa ett högt höftcentrum.

Archbold et al. föreslog en teknik som använder det transversiella acetabulära ligamentet (TAL) (se figur 1) för att kontrollera den acetabulära höjden oberoende av den femorala höjden. Detta visade sig ge goda resultat när det gäller att minimera limb length discrepancy (LLD) till 6 mm eller mindre.

Anatomiska landmärken är oberoende av positionering

Kontroll av höjden, djupet och versionen av acetabulära komponenten genom att referera till TAL och labrum (se figur 1) är en allmänt accepterad teknik. Att använda TAL som referens anses bidra till att återställa den naturliga biomekaniken och effektivt kontrollera versionen samtidigt som man kompenserar för eventuella underliggande benavvikelser, t.ex. i dysplastiska höfter. Beverland et al. förklarar:

”I den normala höften sträcker sig TAL och labrum ut över lårbenshuvudets ekvator och därför bör höftens centrum återställas om den definitiva acetabulära komponenten placeras så att den vaggas av och precis djupt in i TAL:s och labrums plan och inte är mer än 4 mm större än det ursprungliga lårbenshuvudet. Om komponentens yta placeras parallellt med TAL och psoasrännan ska den patientspecifika versionen återställas.”

Beverland påpekar att TAL inte bör användas för att bestämma lutningen vid placering av kupan. Archbold et al. beskrev sin användning av TAL för att kontrollera acetabulärt djup, höjd och version och använde det kvarvarande labrum för att definiera lutning. De ger specifika anvisningar för hur man orienterar brotschen för att återskapa den naturliga versionen för en patient. De rapporterade också en luxationsfrekvens på 0,6 % (6/1000) vid uppföljning.

Det är dock inte alla som håller med om att TAL ger korrekt vägledning. Archbold et al. kan ha hävdat att TAL, även om den kräver viss kirurgisk exponering, nästan alltid identifierades (99,7 %), men Epstein et al. rapporterade att kirurger har svårt att hitta den. I deras studie identifierades TAL endast intraoperativt i 30/64 höfter (47 %) och det var mindre sannolikt att TAL identifierades om patienten hade inferiora acetabulära osteofyter. De drog slutsatsen att TAL inte var en pålitlig referens.

Den acetabulära tårbiten används också för att vägleda komponentplacering vid THA. Att rikta den nedre acetabulära komponentaspekten mot den nedre teardroppskanten, även om den inte exakt replikerar den anatomiska höftcentrumhöjden (skillnaden var inte kliniskt signifikant), fastställdes vara en metod med ”hög enkelhet, tillförlitlighet och stabilitet”.

När han fick frågan om anatomiska landmärken för placering av kupan föreslog Mohamad Allami, MD, och överläkare i ortopedisk kirurgi vid Alarabi Hospital for Surgical Specialty, Bagdad, Irak, att man skulle hänvisa till tre beniga landmärken och ett mjukvävnadslandmärke för att hjälpa till att uppnå önskad lutning och anteversion av kupan.

”Tänk på ilium, övre pubisramus och övre acetabulum som beniga landmärken. Det transversala acetabulära ligamentet (TAL) är ett mjukvävnadslandmärke som är konsekvent hos patienterna och är mycket användbart, särskilt för kupans anteversion. Du måste dock kunna se hela TAL för att använda det effektivt. Försiktighet bör iakttas om TAL är förkalkat eller överbelagt av osteofyter. I fall med en retroverterad acetabulum måste TAL beaktas tillsammans med andra beniga landmärken, annars kommer komponenten att placeras i en retroverterad position.”

Med hjälp av interna landmärken elimineras osäkerheten kring bäckenpositionering. Figur 1illustrerar hur den superolateralaste punkten av den beniga acetabulum och den laterala utsträckningen av den templaterade acetabulumskålen kan användas som referenser. Under templattillverkningen tas ett mått mellan dessa två punkter och används för att styra lutningen intraoperativt.

En annan anatomisk guide som har föreslagits för att kontrollera kupans version är den acetabulära notch eller psoas groove. Bhaskar et al. påminner oss om att ”särskilt vid anatomisk placering av kupan bör man se till att det finns tillräcklig anteversion så att den främre marginalen ligger djupt intill notch för att förhindra psoasirritation”.

Bassam Masri, MD, och chef för ortopedin vid University of British Columbia i Kanada, delade med sig av sitt föredragna tillvägagångssätt för att bestämma kupans version:

”Det viktigaste landmärket för att bestämma kupans anteversion är det transversiella acetabulära ligamentet (TAL). I de flesta höfter är TAL välbevarat och om den nedre delen av kupan placeras parallellt med TAL väljs vanligtvis rätt anteversion. I avsaknad av ett TAL uppskattar jag dess position genom att rita en linje längs axeln på fovea centralis, vilket skulle vara vinkelrätt mot TAL:s position.”

Inte finns det en idealisk vinkelposition?

För närvarande finns det ingen standardiserad mätmetod eller överenskommen idealisk orientering för acetabulär placering. Figur 2 illustrerar hur kirurgerna samtidigt måste hantera två plan eftersom lutnings- och anteversionsvinklarna mäts oberoende av varandra. Som diskuterades i del I av denna artikelserie finns det en hel del variation mellan identifierade ”säkra zoner” för kupans orientering (olika referensramar och vinkeldefinitioner), men dislokationer förekommer ändå när kupan befinner sig inom dessa zoner.

I en jämförelse av nio artiklar, och efter att ha utfört beräkningar för att möjliggöra en standardiserad korsutvärdering, resonerade Yoon et al. att det justerade målet för den ”säkra zonen” bör vara 41° lutning och 16° anteversion för radiografiska vinklar (operativa vinklar på 39° lutning och 21° anteversion). Beverland et al. ”rekommenderar 35° uppenbar operativ lutning (AOI) under operationen, i motsats till de traditionella 45°”. Observera att radiografiska mätningar alltid är lägre än operativa mätningar.

Efter att ha jämfört ett stort antal ”säkra zoner” och tillverkarens riktlinjer för anordningar har Harrison et al. föreslagit en föreslagen säker zon som de kallar ”kirurgisk referens” och som kombinerar den vanliga praktiken att referera till lutningsvinkeln från ett röntgenperspektiv och anteversion från en operativ vinkel. Deras rekommendation är att ”begränsa anteversioner till inte mindre än 5° och inte mer än 30°, en ny säkerhetszon baserad på Lewinnick-zonen … ungefär 40° kirurgisk lutning och 17-18° kirurgisk anteversion”.

Har utnyttja tekniken för vinkelpositionering

Förutom att använda datorassisterad navigering under THA för att lösa problem kring placeringsfrågor (se sidobladet), innoverar kirurgerna också nya verktyg för att stödja en mer exakt positionering.

Till exempel visade Meermans et al. att när en digital protraktor användes för att justera kopparnas operativa lutningsvinkel, och höftans omkrets togs i beaktande, uppnåddes en signifikant förbättring av kopparnas radiografiska lutningsvinkel utan att påverka operationstiden. Dessutom förbättrade en enkel lutningsmätare som användes för att mäta kupans lutning dess placering inom en förutbestämd ”säker zon” (30° till 50°).

En annan grupp kirurger rapporterade att de kombinerade två iPhone-applikationer som använde accelerometer- och kamerafunktionerna (appar för nivåindikator och protraktor) för att snabbt och exakt förbättra placeringen av den acetabulära kupan.

Baserat på statistiskt signifikanta skillnader mellan de vinklar för kupans lutning som uppnåddes av en grupp juniorkirurger som använde en iPhone-app jämfört med dem som använde en ”frihands”-metod för placering, föreslår Tay et al. att det finns ”en potentiell roll för iPhone-applikationer för juniorkirurger… för att övervinna den branta inlärningskurvan”.

Spinopelvinska överväganden vid användning av implantat med dubbel rörlighet

En förståelse för biomekanik och hur ryggraden, bäckenet och höften fungerar tillsammans erkänns i allt högre grad som viktig för att planera en lyckad THA. Detta gäller särskilt för patienter med ryggradssjukdom, långvarig fusion av ryggraden och/eller deformitet. Komplikationer till följd av THA, t.ex. dislokation, smärta och impingement, är vanligare i dessa populationer eftersom rörligheten mellan ryggrad och bäcken kan förändras.

Phan et al. föreslog fyra preoperativa kategorier för patienter med ryggradsdeformitet som kan användas för att vägleda en optimerad placering av acetabulärkomponenten för varje grupp. Detta tillvägagångssätt förespråkar beräknade justeringar baserade på patientens ryggradsflexibilitet och sagittala balans.

Dual-mobility cups har använts framgångsrikt för att minska instabiliteten hos patienter med ryggradsrelaterade problem, inklusive patienter med ryggradsdegeneration. Dual-mobility-cups anses bidra till att kompensera för den svårbestämda bästa cup-positionen när spinopelvinsrörelsen redan är nedsatt. Dagneaux et al. påminner kirurgerna om att preoperativt undersöka onormala relationer mellan ryggrad och höft så att lämplig planering kan ske. Det bör dock noteras att även om luxationsfrekvensen med koppar med dubbel rörlighet är lägre, kan revisionsfrekvensen på grund av infektion vara förhöjd.

Lågryggssmärta konstaterades förekomma hos mellan 21,2 % och 60,4 % av de patienter som var kandidater för en THA. När Yeganeh et al. undersökte effekten av spinopelvinkirurgisk inriktning på acetabulär positionering, drog Yeganeh et al. slutsatsen att ortoped- och ryggkirurgiska kirurger bör samarbeta för att bestämma den bästa åtgärden, i kombination med rådgivning till patienten.

Slutsats

En korrekt placering av den acetabulära kupan vid THA är beroende av många faktorer. Kirurger rekommenderas att noggrant planera varje ingrepp med medvetenhet om varje patients biomekanik och spinopelvinska förhållande. Med dr Allamis ord är det viktigaste budskapet i det här numret av Surgical Insights: ”

Ortopediska kirurger som medverkar:
Mohamad Allami MD, Alarabi Hospital for Surgical Specialty, Bagdad, Irak
Chad Johnson MD, University of British Columbia UBC, Vancouver, Kanada
Bas Masri MD, University of British Columbia UBC, Vancouver, Kanada

1) Hodson R. Precisionsmedicin. Nature Outlook. 2016 Sep;537(7619): Editorial. Tillgänglig på: https://www.nature.com/articles/537S49a.pdf. Accessed January 22, 2019.
2) Wikipedia. Precision Medicine. Wikipedia. Tillgänglig på: https://en.wikipedia.org/wiki/Precision_medicine. Tillgänglig den 22 januari 2019.
3) Vita huset. Initiativet för precisionsmedicin. Vita huset – president Barak Obama. 2015 Jan. Tillgänglig på: https://obamawhitehouse.archives.gov/precision-medicine. Accessed January 22, 2019.
4) Pabinger C, Lothaller H, Portner N, et al. Projections of hip arthroplasty in OECD countries up to 2050. HIP International. 2018 May;28(5):498-506.
5) Sloan N, Sheth, NP. Prognostiserad volym av primär och revisions total ledartroplastik i USA 2030-2060. Paper presented at: Det är en presentation av en artikel i ”2018 Annual Meeting Center – Research News”. American Academy of Orthopedic Surgeons AAOS. Tillgänglig på: http://aaos-annualmeeting-presskit.org/2018/research-news/sloan_tjr/. NA. Tillgänglig 22 januari 2019.
6) Sorokina Y. Personalized Hip and Knee Replacements: Amerikanska tillverkare kämpar om innovationens fokus. 2018 Sep 13. Tillgänglig på: https://www.odtmag.com/contents/view_online-exclusives/2018-09-13/personalized-hip-and-knee-replacements-us-manufacturers-battle-for-innovation-spotlight/48615. Accessed January 22, 2019.
7) Golish SR, Kurtz SM och Boyan BD. Kan 3D-utskrift revolutionera ortopediska enheter? AAOS NOW. 2018 Jan. Tillgänglig på: https://www.aaos.org/AAOSNow/2018/Jan/Cover/cover01/?ssopc=1. Accessed January 22, 2019.
8) Badarudeen S, Shu A, Ong K, et al. Complications After Revision Total Hip Arthroplasty in the Medicare Population. J Arthroplasty. 2017 Jun;32(6):1954-1958.
9) Journé A, Sadaka J, Bélicourt C, et al. Ny metod för att mäta acetabulärkomponentens positionering med EOS-avbildning: genomförbarhetsstudie på torra ben. Int Orthop. 2012 Nov;36(11):2205-2209.
10) Ng VY, Kean JR, Glassman AH. Längddifferens efter höftledsartroplastik. J Bone Joint Surg Am. 2013 Aug;95(15):1426-1436.
11) Lecoanet P, Vargas M, Pallaro J, et al. Diskrepans i benlängd efter total höftplastik: Kan benlängden kontrolleras på ett tillfredsställande sätt via främre tillvägagångssätt utan ett dragbord? Utvärdering av 56 patienter med EOS 3D. Orthop Traumatol Surg Res. 2018 Dec;104(8):1143-1148.
12) Pathak P, Gupta R, Meena H, et al. Limb length discrepancy after total hip arthroplasty: a systematic review. Int J Res Orthop. 2018 Sep;4(5):690-697.
13) Colgan G, Walsh M, Bennett D, et al. Gait analysis and hip extensor function early post total hip replacement. J Orthop. 2016 Sep;13(3):171-176.
14) Bennett D, Ryan P, O’Brien,S,et al. Gait kinetics of total hip replacement patients-A large scale, long-term follow-up study. Gait Posture. 2017 Mar;53:173-178.
15) Foucher K. Gait abnormalities before and after total hip arthroplasty different in men and women. J Biomed. 2016 Oct;49(14):3582-3586.
16) Ardestani MM, Amenábar Edwards PP, Wimmer MA. Prediction of Polyethylene Wear Rates from Gait Biomechanics and Implant Positioning in Total Hip Replacement.Clin Orthop Relat Res. 2017 Aug;475(8):2027-2042.
17) Madsen MS, Ritter MA, Morris HH, et al. Effekten av det kirurgiska tillvägagångssättet för total höftledsartroplastik på gången. J Orthop Res. 2004 Jan;22(1):44-50.
18) Regenexx. Åldern på patienter som får knä- och höftproteser fortsätter att sjunka. 2018 Mar 27. Tillgänglig på: https://www.regenexx.com/blog/knee-and-hip-replacements-in-younger-patients/. AccessedJanuary 27, 2019.
19) Bayliss L, Culliford D, Pau A, et al. Effekten av patientens ålder vid ingreppet på risken för revidering av implantat efter total ersättning av höft eller knä: en populationsbaserad kohortstudie. Lancet. 2017 Apr;389(10077):1424-1430.
20) Schreurs W, Hannink G. Total joint arthroplasty in younger patients: heading for trouble? Lancet. 2017 Feb;389(10077):1374-1375.
21) Lee P, Lakstein D, Lozano B, et al. Mid- till långtidsresultat av revision av total höftplastik hos patienter som är 50 år eller yngre. Bone Joint J. 2014 Aug;96-B(8);1047-1051.
22) Lin YT, Wu JS, Chen JH. Undersökning av slitbeteenden på abducerade höftledsproteser med hjälp av en alternativ finita elementmetod. Comput Methods Programs Biomed. 2016 Jul;131:143-155.
23) Werner BC, Brown TE. Instabilitet efter total höftledsartroplastik. World J Orthop. 2012 Aug;3(8):122-130.
24) Dargel J, Oppermann J, Brüggemann G, et al. Dislocation Following Total Hip Replacement. Dtsch Arztebl Int. 2014 Dec;111(51-52):884-890.
25) Ezquerra L, Quilez M, Pérez M, et al. Range of Movement for Impingement and Dislocation Avoidance in Total Hip Replacement Predicted by Finite Element Model. J Med Biol Eng. 2017 Jan;37(1):26-34.
26) Jolles BM, Zangger P, Leyvraz PF. Faktorer som predisponerar för dislokation efter primär total höftplastik: en multivariat analys. J Arthroplasty. 2002 Apr;17(3):282-288.
27) Brooks P. Dislocation following total hip replacement: causes and cures. Bone Joint J. 2013 Nov;95-B(11 Suppl A);67-69.
28) Scheerlinck T. Cup positioning in total hip arthroplasty. Acta Orthop Belg. 2014 Sep;80(3):336-47.
29) Rivière C, Lazic S, Villet L, et al. Kinematisk inriktningsteknik för total höft- och knäartroplastik: Den personliga implantatpositioneringskirurgin. EFORT Open Rev. 2018;3(3):98-105.
30) Echeverri S, Leyvraz P, Zambelli P, et al. Tillförlitlig orientering av acetabulärskålen med ett nytt gravitationsassisterat styrsystem. J Arthroplasty. 2006 Apr;21(3):413-419.
31) Harrison CL, Thomson AI, Cutts S, et al. Research Synthesis of Recommended Acetabular Cup Orientations for Total Hip Arthroplasty. J Arthroplasty. 2014 Feb;29(2):377-382.
32) Bosker B, Verheyen C, Horstmann W, et al. Poor accuracy of freehand cup positioning during total hip arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg. 2007 Jul;127(5):375-379.
33) Parcells B. Cup Placements: THA Technique. Tillgänglig på: https://hipandkneebook.com/tha-chapters/2017/3/1/basic-hip-biomechanics. Accessed January 29, 2019.
34) Beverland DE, ONeill CKJ, Rutherford M, et al. Placering av acetabulärkomponenten. The Bone & Joint Journal. 2016 Jan:98-B(1 Suppl A):37-43.
35) Snijders TE, Schlösser TPC, van Gaalen SM, et al. Trigonometric Algorithm Defining the True Three-Dimensional Acetabular Cup Orientation Correlation Between Measured and Calculated Cup Orientation Angles. JBJS Open Access. 2018 Sept:3(3);p e0063
36) Karadsheh M. Hip Biomechanics. Orthobullets. Tillgänglig på: https://www.orthobullets.com/recon/9064/hip-biomechanics. Accessed February 27, 2019.
37) Harris MD, MacWilliams BA, Bo Foreman K, et al. Higher medially-directed joint reaction forces are a characteristic of dysplastic hips: En jämförande studie med hjälp av ämnesspecifika muskuloskeletala modeller. J Biomech. 2017 Mar;54:80-87.
38) Bhaskar D, Rajpura A, Board T. Current Concepts in Acetabular Positioning in Total Hip Arthroplasty. Indian J Orthop. 2017 Jul;51(4):386-396.
39) Bonnin MP, Archbold PH, Basiglini L, et al. Do we medialise the hip centre of rotation in total hip arthroplasty? Inverkan av acetabulär förskjutning och kirurgisk teknik. Hip Int. 2012 Jul-Aug;22(4):371-378.
40) Fraysse F, Arnold J, Thewlis D. A method for concise reporting of joint reaction forces orientation during gait. J Biomech. 2016 Oct;49(14):3538-3542.
41) Terrier A, Florencio FL, Rüdiger HA. Fördelarna med koppmedialisering vid total höftledsartroplastik är associerad med femoral anatomi. Clin Orthop Relat Res. 2014 Oct;472(10):3159-3165.
42) Cassidy KA, Noticewala MS, Macaulay W, et al. Effect of femoral offset on pain and function after total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2012 Dec;27(10):1863-1869.
43) Houcke JV, Khanduja V, Pattyn C, et al. The History of Biomechanics in Total Hip Arthroplasty. Indian J Orthop. 2017 Jul-Aug;51(4):359-367.
44) Naal FD, Kain MSH, Hersche O, et al. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2009 Feb;467(4):923-928.
45) Charnley J. Total hip replacement by low-friction arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1970 Sep-Oct; 72():7-21.
46) Charnley J. Low Friction Arthroplasty of the Hip – Theory and Practice. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag; 1979.
47) Asayama I, Chamnongkich S, Simpson KJ, et al. Rekonstruerad höftledsposition och abduktormuskelstyrka efter total höftledsartroplastik. J Arthroplasty. 2005 Jun;20(4):414-420.
48) Bonnin MP, Archbold PH, Basiglini L, et al. Should the acetabular cup be medialised in total hip arthroplasty. Hip Int. 2011 Jul-Aug;21(4):428-435.
49) Malik A, Maheshwari A, Dorr LD. Impingement vid total höftplastik. J Bone Joint Surg Am. 2007 Aug;89(8):1832-1842.
50) Sexton SA, Yeung E, Jackson MP, et al. Patientfaktorer och implantatpositionens betydelse för gnissel vid total höftproteser av keramisk-keramisk typ. J Bone Joint Surg Br. 2011 Apr;93(4):439-442.
51) Hart AJ, Buddhdev P, Winship P, et al. Cup inclination angle of greater than 50 degrees increases whole blood concentrations of cobalt and chromium ions after metal-on-metal hip resurfacing. Hip Int. 2008;18:212-219.
52) Shoji T, Yamasaki T, Izumi S, et al. The effect of cup medialization and lateralization on hip range of motion in total hip arthroplasty. Clin Biomech. 2018 Aug;57:121-128.
53) Breusch SJ, Malchau H, Older J. Acetabulum. In: The Well-Cemented Total Hip Arthroplasty. Springer, Berlin, Heidelberg; 2005.
54) Bicanic G, Barbaric K, Bohacek I, et al. Current concept in dysplastic hip arthroplasty: Tekniker för acetabulär och femoral rekonstruktion. World J Orthop. 2014 Sep;5(4):412-424.
55) Flecher X, Ollivier M, Argenson JN. Längd och förskjutning av nedre extremiteter vid total höftledsartroplastik. Orthop Traumatol Surg Res. 2016 Feb;102(1 Suppl):S9-20.
56) Pathak PK, Gupta RP, Meena HS, et al. Limb length discrepancy after total hip arthroplasty: a systematic review. Int J Res Orthop. 2018 Sep;4(5)690-697.
57) McWilliams AB, Grainger AJ, O’Connor PJ, et al. A review of symptomatic leg length inequality following total hip arthroplasty. Hip Int. 2013 Jan-Feb;23(1):6-14.
58) Knutson GA. Anatomisk och funktionell ojämlikhet i benlängd: En genomgång och rekommendation för kliniskt beslutsfattande. Del I, anatomisk ojämlikhet i benlängd: förekomst, omfattning, effekter och klinisk betydelse. Chiropr Osteopat. 2005; 13: 11. Publicerad online 2005 Jul 20.
59) Parvizi J, Sharkey PF, Bissett GA, et al. Kirurgisk behandling av längdskillnader efter total höftledsartroplastik. J Bone Joint Surg Am. 2003 Dec;85-A(12):2310-2317.
60) Archbold P, Mohammed M, O’Brien S, et al. Limb length Restoration Following Total Hip Arthroplasty – Using the Transverse Acetabular Ligament and Caliper to Control the Height of the Acetabular and Femoral Components Respectivebly. Orthopaedic Proceedings. 2006; 88-B:SUPP_II: 281-281.
61) Lee C, Jang J, Kim HW, et al. Tredimensionell analys av acetabulär orientering med hjälp av en halvautomatisk algoritm. Computer Assisted Surgery. Publicerad online 2019 Jan;DOI: 10.1080/24699322.2018.1545872.
62) Maruyama M, Feinberg JR, Capello WN, et al. Morphologic Features of the Acetabulum and Femur: Anteversionsvinkel och implantatplacering. Clin Orthop Relat Res. 2001 Dec;393:52-65. Framlagd vid: 29th Open Meeting of the Hip Society and the American Association of Hip and Knee Surgeons: The Frank Stinchfield Award.
63) Stem ES, O’Connor MI, Kransdorf MJ, et al. Computed tomography analysis of acetabular anteversion and abduction. Skeletal Radiol. 2006 Jun;35(6):385-389.
64) Vanrusselt J, Vansevenant M, Vanderschueren G, et al. Postoperative radiograph of the hip arthroplasty: what the radiologist should know. Insights Imaging. 2015;6(6):591-600
65) Lewinnek G, Lewis J, Tarr R, et al. Dislokationer efter total höftplastik. J Bone Joint Surg Am. 1978 Mar;60(2):217-220.
66) McCollum DE, Gray WJ. Dislokation efter total höftledsartroplastik. Orsaker och förebyggande åtgärder. Clin Orthop Relat Res. 1990 Dec;261:159-170.
67) Abdel M, von Roth P, Jennings M, et al. What Safe Zone? Den stora majoriteten av dislocerade THA:s ligger inom Lewinneks säkerhetszon för acetabulärkomponentens position. Clin Orthop Relat Res. 2016 Feb;474(2):386-391.
68) Seagrave KG, Troelsen A, Malchau H, et al. Acetabular cup position and risk of dislocation in primary total hip arthroplasty: En systematisk genomgång av litteraturen. Acta Orthop. 2017 Feb; 88(1):217-220.
69) Donnelly WJ, Crawford RW, Rimmington TD, et al. Acetabular Cup Placement, Are We Accurate? Orthopedic Proceedings. 2004 Apr:86-B(SUPP_IV);474.
70) Murphy WS, Yun HH, Hayden B, et al. The Safe Zone Range for Cup Anteversion Is Narrower Than for Inclination in THA. Clin Orthop Relat Res. 2018 Feb;476(2):325-335.
71) Yoon YS, Hodgson AJ, Tonetti J, et al. Resolving inconsistencies in defining the target orientation for the acetabular cup angles in total hip arthroplasty. Clin Biomech. 2008 Mar;23(3):253-259.
72) Parcells B. Biomechanics. Tillgänglig på: https://hipandkneebook.com/tha-chapters/2017/3/1/basic-hip-n?rq=pelvic%20tilt. Accessed February 9, 2019.
73) Schwarz TJ, Weber M, Dornia C, et al. Correction of Pelvic Tilt and Pelvic Rotation in Cup Measurement after THA – An Experimental Study. Rofo. 2017 Sep;189(9):864-873.
74) Babisch JW, Layher F, Amiot LP. Rationalen för tilt-justerad acetabular cup navigation. J Bone Joint Surg Am. 2008 Feb;90(2):357-365.
75) Digioia AM, Jaramaz B, Blackwell M, et al. Otto Aufranc Award. Bildstyrt navigationssystem för att intraoperativt mäta acetabulärt implantatsjustering. Clin Orthop Relat Res. 1998 Oct:355;8-22.
76) Marques CJ, Martin T, Kochman A, et al. Pelvic Tilt Angle Differences Between Symptom-Free Young Subjects and Elderly Patients Scheduled for THA: The Rationale for Tilt-Adjusted Acetabular Cup Implantation. Open Orthop J. 2018 Aug:12(1):364-372.
77) Lembeck B, Mueller O, Reize P, et al. Pelvic tilt makes acetabular cup navigation inaccurate. Acta Orthop. 2005 Aug;76(4):517-523.
78) Zhu J, Wan Z, Dorr LD. Kvantifiering av bäckenets lutning vid total höftledsartroplastik. Clin Orthop Relat Res. 2010 Feb;468(2):571-575.