Pseudophakisk bullous keratopati kan hanteras med en trippelprocedur

De tre stegen är femtosekundlaserassisterad PK, främre kammarens IOL-explantation och fibrinlimmerassisterad suturlös IOL-implantation.

Amar Agarwal

Pseudophakisk bullous keratopati med en IOL i främre kammaren, som ses i figur 1, är en av de främsta orsakerna till penetrerande keratoplastik med full tjocklek och IOL-byte. Den utgör en unik kirurgisk utmaning på grund av en tidigare komplicerad operation, komprometterad vattenavrinning, ohälsosam sårkonfiguration och en bristfällig bakre kapsel. Därför bör både hornhinnetransplantationen och IOL-utbytet optimeras så att man strävar efter en kortare tid med öppen himmel, enklare intraoperativa förfaranden, snabbare sårläkning och maximalt postoperativt bevarande av donatorns endotelceller.

I den här kolumnen beskriver vi ett nytt trippelförfarande: femtosekundlaserassisterad PK, IOL-explantation i främre kammaren och fibrinlimmerassisterad suturlös IOL-implantation i bakre kammaren för behandling av pseudofaktisk bullous keratopati med en IOL i främre kammaren. De unika fördelarna med femtosekundlaser och limmad IOL kan vara kompletterande och ge förbättrade resultat i fall som genomgår PK och IOL-utbyte.

Kirurgisk teknik

Alla ingrepp utfördes under aseptiska förhållanden. Den inledande delen av operationen utfördes vid femtosekundanläggningen, och sedan förflyttades patienten på samma rullbord till den intilliggande keratoplastikoperationslokalen. Både donatorns och mottagarens hornhinnor skars med en topphattformad sårkonfiguration med hjälp av en 60 kHz IntraLase FS femtosekundlaser (Advanced Medical Optics).

Donatorknapparna framställdes från hela glober. Efter att sugringen applicerats och adekvat vakuum och centrering uppnåtts skapades en topphattkonfiguration (figur 2). Efter detta förflyttades både donatorhornhinnan och patienten till operationsrummet för keratoplastik.

Pseudophakisk bullous keratopati med IOL i främre kammaren.		Femtosekundlaser applicerad på cornea för att skapa en topphattkonfiguration.
Explantation av IOL i främre kammaren.		Limad IOL för bakre kammaren fixeras.

Begränsad peritomi gjordes i det inferotemporala och superonasala området med 180° mellanrum, och ett område på 3 mm × 3 mm på sclera markerades cirka 1,5 mm från limbus. Två 3 mm delikat tjocklek på limbabaserade sklerallappar skapades. Två raka sklerotomier gjordes med en 18-gauge nål 1,5 mm från limbus under de befintliga sklerallapparna. Efter avlägsnande av värdknappen avlägsnades den främre kammar-IOL:n (figur 3). Begränsad öppen sköld-anterior vitrektomi utfördes.

En 6,5 mm IOL för bakre kammaren hölls med McPherson-pincett i pupillplanet med vänster hand. En ändgreppande 25-gauge mikrorhexis-pincett (MicroSurgical Technology) fördes genom den nedre sklerotomin med den andra handen. Spetsen på den ledande haptikan greps med mikrorhexis-pincetten och drogs genom den nedre sklerotomin i enlighet med haptikans kurva (figur 4). Haptikan externaliserades sedan under den nedre skleralfliken. Den efterföljande haptikan externaliserades också genom den övre sklerotomin under skleralfliken. Efter att båda haptikerna bekräftats för adekvat exteriorisering placerades transplantatet och kardinalnära suturer applicerades.

Med en 22-gauge nål skapades en skleraltunnel längs den exterioriserade haptikens kurva i det superonasala området vid kanten av klappens skleralbädd. Haptikan stoppades in i denna tunnel. En liknande tunnel skapades i det kompletterande området på den andra sidan, och den stoppades in. Fibrinlim (Tisseel, Baxter) rekonstituerades från en förpackning som innehåller frystorkat humant fibrinogen, frystorkat humant trombin och aprotininlösning. Det rekonstituerade fibrinlimmet injicerades genom kanylen med det dubbla sprutans förlossningssystem under de övre och undre sklerallapparna. Lokalt tryck applicerades på klapparna i 10 sekunder för att möjliggöra polypeptidbildning. Samma lim applicerades i områden mellan suturerna vid hela transplantat-hos-övergången. Bindehinnan applicerades också med limet.

Diskussion

En suturerad skleralfixerad lins hänger på den bakre kammaren med suturerna som går genom ögat på haptiken. Detta är som en hängmatta som orsakar en dynamisk torsion och anteroposterior oscillation. Denna pseudophakodonesis kan leda till progressiv endotelförlust och uveit-glaukom-hyphema. I vår teknik används dock rigid haptik för fixering på den sklerala sidan, och den stabila optisk-haptiska korsningen förhindrar denna torsionella och anteroposteriora instabilitet. Därför är det mycket mindre pseudophakodonesis.

I suturfixerade IOL:er är sönderfall och glidning av knuten potentiella problem. PMMA är ett styvt och hållbart biomaterial och är därför ett bättre val för fixering. Detta skulle kunna förhindra en repositionskirurgi och ytterligare undvika förlust av endotelceller i samband med ett ingrepp i främre kammaren.

• Agarwal A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005.
• Agarwal A. Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2006.
• Agarwal S, Agarwal A, Agarwal A. Phacoemulsification -Two volume set. 3rd ed. Informa Healthcare; 2004.

• Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth är chef för Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals. Prof. Agarwal är författare till flera böcker som publicerats av SLACK, Incorporated, utgivare av Ocular Surgery News, bland annat Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery, och Presbyopia: A Surgical Textbook. Han kan nås på 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Indien, fax: 91-44-28115871, e-post: [email protected], webbplats: www.dragarwal.com.