Kära redaktörer
Jag svarar på dr Ashcrofts snabba svar om de okloka ”generella hanteringsplanerna utan att ta hänsyn till den kliniska bilden” som rörde asymtomatisk personal som testat positivt på RT-PCR-testet (reverse transkriptase-polymerasekedjereaktion) för SARS-COV-2, det coronavirus som orsakar COVID-19.
Jag kan förstå hans frustration, men för att underlätta för läsare som inte är helt medvetna om problemen med COVID-19-testning följer här en snabb sammanfattning:
De nuvarande standarderna för testning av COVID-19 innebär i första hand testning av genetiskt material som är specifikt för SARS-COV-2 i ett svabbprov som tas från naso-faryngealregionen och som innehåller slem från luftvägarna (och/eller patientens egna celler). Normalt är mängden genetiskt material även i ett bra prov mycket liten, därav tekniken att förstärka antalet kopior av det genetiska materialfragmentet som är specifikt för COVID-19-viruset så att laboratoriet kan detektera det.
Det finns därför en chans att ett dåligt prov med otillräckligt material, eller när det inte produceras mycket viralt material i ett tidigt skede hos en infekterad person, inte kommer att ge ett positivt testresultat, vilket innebär att resultatet är falskt(likt) negativt. Om RT-PCR-testet visar falskt positivt när personen i själva verket inte är smittad kan detta bero på förekomst av annat genetiskt material som liknar SARS-COV-2-virus, kontaminering av provet, mänsklig provhantering eller misstag vid inmatning/registrering eller maskinfel.
Det är viktigt att inse att testet INTE skiljer på om det genetiska materialet kommer från ett virus som är kapabelt att infektera eller om det kommer från ett virus som inte är kapabelt att infektera eller om det kommer från ett virus som inte är kapabelt att infektera, det vill säga inaktiverat. Endast genom att faktiskt testa provet på cellkultur (en mycket långsammare och arbetskrävande process) och leta efter virusreplikation enligt en viss standard kan man vara säker på om det påvisade viruset är livskraftigt eller aktivt. Tillståndet för dem som testar positivt på RT-PCR men som faktiskt inte är infektiösa och som är negativa på cellodling kallas RNA-avdödning och är känt för att inträffa inom 8-10 dagar efter det att symtomen uppträtt.
Andra tester som kan göras, men som anses vara mindre konsekventa eller exakta, är tester för blodantikroppar mot SARS-COV-2. IgM-typen avspeglar kroppens reaktion på det tidiga (infektiösa) stadiet och IgG avser ett senare stadium i kroppens reaktion och är förknippad med immunitet på längre sikt (men inte alltid).
I allmänhet anses det att en person som testat positivt på RT-PCR och IgG mot SARS-COV-2 samtidigt inte anses vara smittsam; resultatet återspeglar endast en nyligen inträffad tidigare infektion (detta råd är förenat med en reservation eftersom jag bara är ortopedisk kirurg!).
För personalen på patologilaboratoriet innebär dock ett positivt resultat på något av testerna att den person som testas anses vara ”förenlig med infektion med SARS-COV-2”. Därför måste resultatet, som i alla medicinska tester, korreleras med den kliniska bilden; vem som helst kan läsa en rapport, men att känna till tillämpningen och relevansen för de kliniska fynden är nyckeln till diagnosen, därav den medicinska utbildning som krävs.
Men jag avviker.
I Dr Ashcrofts fall testades han som en del av den rutinmässiga och troligen generella screeningen av sjukvårdspersonal på akutmottagningen för SARS-COV-2 med hjälp av RT-PCR (förmodligen via nasofaryngealtest – det finns andra metoder). Han avslöjade inte om han deklarerade sin tidigare COVID-19-infektion och inte heller om den var korrekt registrerad i den testbegäran som följde med provet som testades.
Dr Ashcroft uppger att han testades positivt för IgG-antikroppar mot SARS-COV-2 i början av juni 2020, men han uppgav inte om han någonsin testades som negativ för RT-PCR sedan sin COVID-19-infektion tidigare under året.
Rutinmässig testning av vårdpersonal, särskilt i första linjen (akutmottagningsområden), är förmodligen relaterad till nyheterna om att 50 % av personalen på sjukhusens akutmottagningar hade testats positivt för COVID-19 (ref 2) och spekulationer om att upp till 20 % av COVID-19-fallen är relaterade till vårdmiljöer (ref 3). Vissa spekulerade också i att så mycket som 30 % av de dagliga COVID-19-fallen i april 2020 var hälso- och sjukvårdspersonal (ref. 4).
Och även om dr Ashcroft har hänvisat till viss forskning om RT-PCR-positiva personer som inte är smittsamma, beskrevs detta fenomen redan i april 2020 (ref. 5) och det hade faktiskt publicerats internationella rekommendationer (ref. 6-9), inklusive Världshälsoorganisationen (ref. 10-11), om hur COVID-19-patienter ska skrivas ut från isolering på grundval av symtom (eller avsaknad av symtom), även om jag inte kan hitta någon som publicerats för Storbritannien, inklusive en som gäller personal inom den brittiska hälsovårdsmyndigheten.
De möjliga scenarierna för anvisningar till dr Ashcroft om att isolera kan alltså vara följande:
1.Klinisk personal som ger anvisningar om att isolera känner inte till dr Ashcrofts tidigare infektion eller serologiska resultat
2.Klinisk personal som känner till dr Ashcrofts tidigare infektion eller serologiska resultat, men som i avsaknad av formella NHS-riktlinjer behandlas som ett nyss smittat fall
3.Klinisk personal som kände till dr Ashcrofts tidigare infektion eller serologiska resultat, ansåg att formella NHS-riktlinjer överensstämde med WHO:s rekommendation, men med tanke på hans status som sjukvårdspersonal i första linjen, gjorde ett misstag på grund av försiktighet i beslutsfattandet
4.Personalen som kontaktade dr Ashcroft var inte tillräckligt utbildad eller bemyndigad att avvika från det skriftliga manuset och handlingsplanen
Dr Ashcrofts dilemma kommer inte att vara unikt, eftersom minst 3 % av asymtomatisk NHS-personal på arbetsplatsen testade positivt för SARS-COV-2 (ref 12); detta inkluderar inte NHS-personal som isolerade sig hemma under studien på grund av symtom eller som tidigare testat positivt. Om riktningen att isolera vårdpersonal baseras enbart på ett enda positivt RT-PCR-test riskerar NHS att förlora ytterligare personal på grund av den nuvarande pandemiska bristen.
1. https://www.bmj.com/content/369/bmj.m2241/rr
2. https://www.bbc.com/news/uk-wales-52263285
3. https://www.theguardian.com/world/2020/may/17/hospital-patients-england-…
4. https://www.cebm.net/covid-19/covid-19-how-many-healthcare-workers-are-i…
5. https://www.nature.com/articles/s41586-020-2196-x.pdf
6. https://www.ams.edu.sg/view-pdf.aspx?file=media%5C5556_fi_331.pdf&ofile=…(final)+23-5-20+(logos).pdf
7. https://www.theladders.com/career-advice/new-study-finds-covid-19-patien…
8. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/covid-19-guidan…
9. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/duration-isolation.html
10. https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/criteria-for-releasing…
11. https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1282284/retrieve
12. https://elifesciences.org/articles/58728