Rekonstruktion av bukväggen

Under det senaste decenniet har det skett betydande framsteg i behandlingen av stora bråck i bukväggen med en samtidig exponentiell ökning av antalet och typen av protesmaterial som finns tillgängliga för reparation. Hanteringen har dock förändrats föga med de enda två alternativen, antingen kirurgisk reparation eller konservativ behandling, som är polära motsatser. För många patienter är konservativ behandling med ett stödplagg oacceptabelt på grund av de symtom på smärta, obehag, fysiskt utseende och livsstilsbegränsningar som de drabbas av.

Historiskt sett behandlades många av dessa patienter konservativt på grund av oro över operationens omfattning, risken för komplikationer och uppriktigt sagt på grund av att många kirurger saknade expertisen för att ta itu med sådana utmanande problem (figur 1). Detta håller alltmer på att förändras i takt med att fler allmänkirurger blir bekanta med tekniker för rekonstruktion av bukväggen. Principerna för en lyckad rekonstruktion omfattar spänningsfri approximation av väl vaskulariserade vävnader, rekonstruktion av linea alba (den centrala senan i buken), med eller utan separation av komponenterna, förstärkning av reparationen med en lämplig protes och undvikande av infektion på operationsstället.

Dessa principer var väletablerade inom plastikkirurgin och beskrevs av Ramirez för 25 år sedan (Ramirez et al., 1990), men anpassas och används i allt större utsträckning i allmän kirurgisk praxis. Förklaringen till detta är enkel; bukväggsbråck komplicerar mellan 11 och 23 % av alla laparotomier (Cengiz och Israelsson, 1998; Cassar och Munro, 2002; Fink et al, 2014). Dessutom förblir incisionsbråck en betydande orsak till sjuklighet och en belastning för vårt hälso- och sjukvårdssystems resurser. Det stora antalet tekniker som beskrivs i litteraturen för reparation av incisionsbråck tyder på att ingen enskild teknik har stått ut som betydligt bättre än någon annan. Rapporterade återfallsfrekvenser på mer än 10 % är oacceptabla. I en jämförande, retrospektiv granskning av över 400 operationer under en 25-årsperiod uppskattade Langer et al (2005) att den viktigaste prognostiska faktorn var den opererande kirurgens erfarenhet. Det är därför självklart att en allmänkirurg som överväger att rekonstruera bukväggen måste behärska alla följande: kunskap om protesmaterial, både syntetiska och biologiska, och när och var de ska användas, främre och bakre separering av komponenter, vakuumassisterade förslutningsanordningar och när det är lämpligt att involvera en plastikkirurg.

Förebyggande är uppenbarligen bättre än att bota. Incisionsbråck och infektion på operationsstället minskas avsevärt genom att man använder en noggrann teknik för stängning i mittlinjen med en 2/0, långsamt absorberande, kontinuerlig sutur och uppnår ett förhållande mellan sutur och sårlängd på 4:1, vilket effektivt undviker onödiga vävnadsspänningar (Millbourn et al., 2009).

Riskreducering

Preoperativ bedömning och riskreducering har också utvecklats under det senaste decenniet och är väsentlig för att säkerställa en framgångsrik kirurgisk reparation av stora bukväggsdefekter. Alla kirurger som överväger en bukväggsreparation måste ha en uppfattning om omfattningen och utbudet av de kirurgiska tekniker som krävs för att reparera dessa defekter och risken för betydande skador. Han/hon måste förstå hur komorbiditeter påverkar återfallsfrekvensen och tillsammans med den preoperativa bedömningskliniken och anestesiläkaren göra en detaljerad bedömning för att identifiera potentiella riskminskningsstrategier. Det är viktigt att hantera preoperativa faktorer som fetma, rökning och diabetes, både när det gäller orsakande och återkommande incisionsbråck. Risken för återfall efter operationer av bukbråck ökar med stigande kroppsmasseindex. Patienter med ett kroppsmasseindex på 50 kg/m2 eller högre har en oacceptabelt hög risk för återkommande bråck (Martindale och Deveney, 2013). Andra faktorer som perioperativ glykemisk kontroll för att minska infektion på operationsstället och preoperativt rökstopp minst 30 dagar före operationen har visat sig halvera risken för totala komplikationer.

Preoperativ datortomografisk avbildning av buken och bäckenet är viktig för att planera den lämpligaste tekniken för bukväggsrekonstruktion. Den gör det möjligt att bedöma storlek, antal och förhållandet mellan bukväggsdefekter och bråcksäckar och inälvor och bukväggsmuskulatur. Med hjälp av datortomografi kan man också identifiera läget och storleken på tidigare placerade protesnät och eventuella tillhörande infektioner eller bihålor (figur 2). Slutligen kan den användas för att bedöma domänförlust genom att beräkna bråckets volym i procent av volymen i peritonealhålan. Detta ger ett värde till den mängd inälvor som finns utanför sin normala hemvist. Värden som är lika med eller överstiger 20 % förutspår postoperativa problem med bukkompartmentsyndrom och respiratorisk förlägenhet om bråckinnehållet skulle ersättas i det peritoneala kompartmentet.

Öppna tekniker

Suturreparation

Simpel suturreparation

För att lyckas med sårläkning genom primär intention krävs en spänningsfri approximation av rena, väl vaskulariserade sårkanter. Solitära bråck som är mindre än 2 cm i diameter bör i första hand stängas med en långsam eller icke-absorberbara suturer. Det finns inga belägg för att Mayo-tekniken med överlappande fasciakanter vid navelbråck ökar eller förbättrar reparationens styrka och kan i själva verket försvaga den (Farris et al, 1959; Paul et al, 1998). Defekter som är större än 3 cm i storlek tillåter inte enbart enkel suturreparation och kräver förstärkning med ett lämpligt nät med 5 cm överlappning av fasciakanterna.

Near and far suture technique

Denna spänningsavlastande suturteknik (Malik och Scott, 2001) har använts för att tillnärma vitt åtskilda fasciakanter. Genom att alternera mellan små och stora bitar av manteln på motsatta sidor av defekten kan en modifierad vertikal madrasssutur föras in för att uppnå en stängning av mittlinjen. Det tilltalande med denna stängningsteknik i kontaminerade eller smutsiga sår är att man undviker användningen av ett protesnät och risken för efterföljande nätinfektion. Man trodde ursprungligen att det var en robust teknik, men suturreparation utan nätförstärkning är förknippad med oacceptabla återfallsfrekvenser på över 50 % vid långtidsuppföljning (Korenkov et al, 2002; Flum et al, 2003). Det finns motstridiga bevis för annan associerad morbiditet, inklusive serombildning, som möjligen är så låg som 4 % (Shukla et al, 2005).

Djupt spända suturer

Denna teknik, som vanligtvis endast används i extrema situationer med en sprängd buk, använder sig av en serie avbrutna, icke-absorberbara suturer som förs genom alla skikt av främre bukväggen, 2-4 cm från sårkanterna. Suturerna förs sedan genom korta sektioner av dräneringsslangar över sårytan innan de knyts under spänning för att förhindra skador på den underliggande huden. Författarna anser att det inte finns någon plats för denna teknik eftersom den inte har någon evidensbas, vanligtvis misslyckas, genererar fruktansvärda ärrbildning i huden och orsakar trycknekros i den underliggande muskeln, vilket gör den efterföljande definitiva reparationen betydligt svårare.

Reparation av protesnät

Inlay-teknik

Inlay-metoden approximerar inte fascilkanter och placerar protesnätet i peritonealhålan i direkt kontakt med de underliggande inälvorna, där det kan bilda omfattande vidhäftningar. Nätet har därför potential att erodera in i tarmarna och ge upphov till en kronisk nätinfektion i samband med en enterokutan fistel. Detta är ofta det föredragna läget vid laparoskopisk bråckreparation (se nedan) och följaktligen har nyare proteser skapats med anti-adhesionsbarriärer för att minimera denna risk. I en retrospektiv jämförelse av inlay-, sublay- och onlay-tekniker var inlay den överlägset sämsta tekniken, med en återfallsfrekvens på 44 % och två av 23 patienter som utvecklade en fistel (De Vries Reilingh et al, 2004). Öppna inlay-tekniker rekommenderas inte rutinmässigt.

Onlay-teknik

Onlay-tekniken är det enklaste förfarandet där ett nät som placeras i det subkutana prefasciala utrymmet förstärker förslutningen. Nätet förankras direkt i den underliggande fascian med suturer och är mångsidigt och möjliggör reparation av laterala bukväggsdefekter. På grund av dess enkelhet har den antagits i stor utsträckning och en första rapport visade på en relativt låg 5-års återfallsfrekvens på 15 % (San Pio et al., 2003). En systematisk genomgång av endast två lämpliga randomiserade kontrollerade studier visade inte på någon skillnad i återfallsfrekvens mellan onlay- och sublay-teknikerna, men antydde en ökad risk för serom med den förstnämnda tekniken (Den Hartgog et al, 2008). En nyare metaanalys har dock visat en lägre recidiv- och infektionsfrekvens med sublay-tekniken (Timmermans et al, 2014).

Sublay-teknik (Rives-Stoppa-Wantz retrorectus-reparation)

Sublay-tekniken innebär att man placerar ett nät över den stängda bakre rektusskidan och peritoneum. Rektus abdominis-musklerna återställs sedan till sin anatomiska position och den främre slidan stängs, vilket rekonstruerar linea alba. Nätet är effektivt inneslutet i en fasciell ficka. Det är förståeligt nog den tekniskt mest krävande reparationen av de tre öppna tillvägagångssätten. Det populariserades av tre oberoende kirurger vars namn är synonymt med tekniken. Den har en överlägsen erfarenhet och antogs som den gyllene standarden av American Hernia Society 2004. Det retrorectusutrymmet är dock begränsat och därför kan bråckdefekter som är större än 10 cm inte repareras enbart med denna metod, eftersom den inte tillåter tillräcklig nätöverlappning. I den nedre tredjedelen av reparationen täcker ett ofta tunt lager av peritoneum inälvorna, och detta är svårt att rekonstruera när man har att göra med stomi och deras tillhörande defekter. Slutligen är det inte möjligt att använda detta tillvägagångssätt för lateralt placerade incisionsbråck. Sublay-tekniken är författarnas föredragna reparationsmetod men har förknippats med en recidivfrekvens på upp till 10 % (Bauer, 2002; Yaghoobi Notash et al, 2007).

Anterre bukväggens anatomi

En grundlig förståelse av bukmuskulaturens anatomi, dess innervation och blodtillförsel är väsentlig innan man försöker sig på någon form av komplex bukväggsrekonstruktion. Beväpnad med denna arbetslivskunskap kan kirurgen skapa en väl vaskulariserad, normalt innerverad och biomekaniskt fördelaktig rekonstruktion. En uttömmande anatomisk detaljering ligger utanför denna översikt, men en kort översikt beskrivs nedan.

De viktigaste strukturerna när det gäller operativ anatomi är de två vertikalt orienterade rectus abdominis-musklerna som har sitt ursprung i symphysis pubis och som går in i de 5:e-7:e revbenens revbensbrosk. Medialt smälter de samman och bildar linea alba, och om detta bryts kan musklerna utan motstånd dra lateralt på defekten, vilket ökar storleken på ett bråck i mittlinjen. Lateralt finns tre platta skikt av muskler, som ytligt börjar med den yttre obliquemuskeln, sedan den inre obliquemuskeln och det djupaste skiktet är transversus abdominis-muskeln. Alla tre musklerna bidrar eller smälter samman för att bilda rektusskidan, vars antal varierar i övre, mellersta och nedre tredjedelen av buken. Vid kanten av rectimus oblique externa och rectusskidan smälter samman och bildar linea semilunaris, som är ett viktigt riktmärke för både främre och bakre separationen av komponenterna.

Anterior separation av komponenter (Ramirez)

Detta är en fasciell frigörelse av rectus abdominis-musklerna genom att utföra en fasciotomi av den externa oblique aponeurosen vid den laterala kanten av varje rectus och sedan dissekera ett plan mellan den externa och interna oblique aponeurosen. Det möjliggör upp till 10 cm medial framryckning för varje klaff. Det kan användas för att stänga centrala defekter som är upp till 20 cm stora, men i praktiken är defekterna i övre delen av buken vanligen mindre än så på grund av en mer blygsam mobilisering som begränsas av fästen när den kostala gränsen korsas. Mittlinjen kan också förstärkas med ett onlay- eller sublay-nät. Separationen av den främre komponenten gör det nödvändigt att skapa stora lipokutana klappar bilateralt för att göra det möjligt att visualisera linea semilunaris och leder till att de djupa epigastriska perforerande blodkärlen skärs av, vilket gör att den centrala bukhinnan blir utan blodtillförsel. Detta kan i hög grad bidra till dehiscens och nekros i mitten av såret (Clarke, 2010).

Tekniker för att minska ischemi i såret inkluderar bevarande av de periumbilikala perforerande blodkärlen genom att utföra en sluten fasciotomi (PUPS-reparation) och laparoskopisk frigörelse (Cox et al, 2010). Den har också nackdelen att den laterala sidoväggen försvagas vid den punkt där fascian frigörs och författarnas preferens är att förstärka dessa svaga punkter med onlay mesh som sys till fasciakanterna för att förhindra att efterföljande laterala bråck utvecklas.

Sedan den ursprungliga beskrivningen av Ramirez har den förfinats många gånger och har fått en bred acceptans som en teknik som är relativt enkel att behärska och som framgångsrikt stänger de flesta bråckdefekter. Sårkomplikationer är vanliga – betydande sårmorbiditet rapporterades i 24 % och incisionsbråck i 18,2 % av de 354 fall som rapporterades i den största metaanalys som hittills rapporterats (De Vries Reilingh et al, 2004). Den är mindre framgångsrik vid behandling av subkostala, subxiphoidala, suprapubiska och lateralt placerade bråck eller stomaldefekter. Separering av komponenter kan skapa särskilda problem när en associerad gastrointestinal rekonstruktion kräver att man skapar stomier genom en bukvägg som har försvagats eller förvrängts av den dissektion som krävs för att separera de yttre och inre oblika musklerna. Det är oklart om detta leder till en betydligt större förekomst av parastomala bråck, även om det verkar troligt.

Posteriort separation av komponenter och transversus abdominis release (TAR)

Denna operation börjar som en Rives-Stoppa-Wantz-reparation i retrorectus-utrymmet (Figur 3). Som beskrivits är detta utrymme begränsat lateralt av linea semilunaris vilket förhindrar tillfredsställande nätplacering, överlappning och en spänningsfri reparation för större incisionsbråck. En förstoring av detta utrymme kan uppnås antingen genom att förlänga den preperitoneala dissektionen, bildandet av ett intramuskulärt plan eller genom att släppa den transversus abdominis-muskeln (figurerna 4-6) (Krpata et al, 2012). Delning av transversusmuskeln frigör den cirkumferentiella ”hoop”-spänningen, vilket möjliggör en expansion av bukhålan och en betydande medial framryckning av den bakre rektusfascian. Detta tillvägagångssätt gör det möjligt att placera en mycket stor protes med bred överlappning, vilket kan behandla incisionsbråck utanför mittlinjen och bråck nära bengränserna, och är konsekvent förknippat med återfallsfrekvenser långt under 10 % (Pauli och Rosen, 2013). Publicerade serier visar liknande frekvenser av sårkomplikationer som separation av den främre komponenten, men svårighetsgraden av dessa komplikationer var mindre.

Laparoskopisk ventralbråckreparation

Minimal access surgery approaches can deliver reduced wound infection rates, shorter hospital stays, reduced perioperative pain and quicker return to work at the cost of longer operating times when compared to open surgery. Laparoskopisk ventralbråckreparation skiljer sig åt genom att postoperativ smärta förblir en betydande faktor och nuvarande data från randomiserade kontrollerade studier är alltför heterogena för att bekräfta kortare sjukhusvistelser. En litteraturgenomgång av laparoskopiska ventrala och incisionella bråck hos över 3 000 patienter visade att de två vanligaste komplikationerna var serombildning (5,45 %) och postoperativ smärta (2,75 %) (Bedi et al, 2007), medan de rapporterade sår- eller portcelluliterna endast var 1,56 %. En Cochrane-granskning från 2011 gav inte stöd för laparoskopisk reparation jämfört med öppna metoder, men visade överväldigande en fyrfaldig minskning av sårinfektioner (Sauerland et al, 2011). Bråcksäcken lämnas vanligen på plats och följaktligen utvecklar de flesta patienter ett serom postoperativt, men detta är ofta asymtomatiskt och försvinner spontant.

Det är intressant att notera att endast 27,4 % av alla sådana reparationer utförs laparoskopiskt (Colavita et al, 2012). Teknikens komplexitet, svårigheten att närma sig mittlinjen vid större defekter och risken på 1-3 % för incidentell enterotomi, som är högre än vid öppen reparation, kan alla vara relevanta faktorer (LeBlanc et al, 2007). Tekniken innebär att nätet placeras retrorektalt, preperitonealt eller intraperitonealt och förstärker bukväggen på defektens högtryckssida med minst 5 cm överlappning för att möjliggöra krympning av nätet. Placering av ett intraperitonealt nät, även med en anti-adhesionsbarriär, kan fortfarande leda till tarmadhesioner vid fixeringspunkterna och även med omental interposition kan upp till en tredjedel av patienterna drabbas (Bingener et al, 2004). Det är fortfarande kontroversiellt att återupprätta bukväggsmuskulaturen i mitten av linjen och det finns farhågor om att en överbryggning av gapet kan öka risken för senare återfall. Det laparoskopiska tillvägagångssättet är absolut kontraindicerat vid akuta laparotomier som involverar strangulerade tarmar och hos patienter med koagulopati, och relativt kontraindicerat hos patienter med fientliga adhesioner, inkarceration och förlust av domäner eller infekterade eller kontaminerade fält. En metaanalys som jämförde åtta randomiserade kontrollerade studier efter laparoskopisk eller öppen ventralbråckreparation visade att recidivfrekvensen var likartad, 3,4 % respektive 3,6 % (Forbes et al, 2009).

Myofasciokutana klappar

Plastiska kirurgiska klappar är troligen bäst reserverade för stora defekter (>200 cm2) hos friska patienter. I författarnas praktik är de reserverade för patienter med betydande vävnadsförlust som förekommer efter nekrotiserande fasciit. Fotförsedda klappar baserade på den laterala circumflexa femorala artären, t.ex. den subtotala laterala lårklaffen, är tekniskt krävande men gör det möjligt att ersätta praktiskt taget hela bukväggen (800 cm2). Denna klaff är en myofasciokutan klaff och gör det möjligt att rekonstruera bukväggens hud såväl som muskler, med ett rimligt kosmetiskt resultat (figur 7). Donatorstället måste vanligen täckas med en delad hudtransplantation som tas från det kontralaterala låret. Komplexiteten och den höga komplikationsfrekvensen i samband med sådana ingrepp begränsar förmodligen deras tillämplighet till specialiserade centra (Lambe et al, 2012).

Slutsatser

Litteraturen visar på en betydande variation och ofta oacceptabla recidivfrekvenser för bukväggsrekonstruktioner på över 10 %, samtidigt som den visar att kirurgisk expertis är förknippad med bättre resultat. Det följer av detta att den opererande kirurgen är utbildad i en rad olika tekniker för rekonstruktion av bukväggen, särskilt eftersom alla bråck inte kan repareras på samma sätt. Rekonstruktion av bukväggen är förknippad med en betydande komplikationsfrekvens som främst består av sårmorbiditet, vilket i sig kräver experthantering.

Nyckelpunkter

• Preoperativ bedömning, planering och riskreducering är avgörande för att säkerställa ett gott resultat.

• Computertomografisk skanning bör övervägas för alla patienter som genomgår rekonstruktion av bukväggen.

• Defekter som är större än 3 cm bör förstärkas med ett protesnät.

• Principerna för en lyckad reparation innefattar skydd av inälvorna, rekonstruktion av linea alba och placering av retrorectus protesnät med minst 5 cm överlappning av reparationen.

• Alla kirurger som utför rekonstruktion av bukväggen bör vara utbildade i en rad olika tekniker, inklusive separation av komponenter.

Intressekonflikt: N Stylianides – inga; DAJ Slade får utbildningsarvoden från Cook.