Den globala politiseringen av reproduktiv hälsa
Reproduktiv hälsa och abort är frågor som är starkt politiserade både på global och nationell nivå och är föremål för ständiga ifrågasättanden som uppstår på grund av frågor om genus och jämlikhet, mänskliga rättigheter, moral, religion och kulturella normer. Frågor som rör reproduktion mobiliserar starka känslor bland sociala och politiska grupper och har ett stort symboliskt värde för regeringar. Alla samhällen utövar kontroll över reproduktionen, men hur och med vilken motivering varierar. Abort är ett särskilt exempel på detta. Medan vissa länder för sin politik och sina lagar i en mer liberal riktning går andra mot hårdare restriktioner. Kampen för att främja lagliga och säkra aborter globalt har mött starkt motstånd från konservativa religiösa rörelser och aktionsgrupper, och frånvaron av abort i strategierna för reproduktiv hälsa både i millennieutvecklingsmålen och målen för hållbar utveckling talar för att säker abort är lågt prioriterat inom den annars högt prioriterade agendan för mödrahälsa.
Transnationella nätverk av aktörer som kämpar för en mer ”konservativ” politik för sexuell och reproduktiv hälsa, och abortpolitik i synnerhet, är alltmer aktiva över hela världen. Vi har sett en intensiv mobilisering mot aborträtten i form av samordnade kampanjer över landsgränserna som organiseras av grupper som Agenda Europe, en konservativ religiös sammanslutning av mer än hundra organisationer från trettio europeiska länder . Abortfrågans politiserade karaktär illustrerades på ett övertygande sätt av att USA:s president Donald Trump 2017 återinförde ”Mexico City-politiken” (vanligen kallad ”global gag rule”), en åtgärd som allvarligt begränsade tillhandahållandet av utvecklingsbistånd till organisationer som erbjuder aborttjänster eller tillhandahåller information om abort . Eftersom USAID är den största bidragsgivaren till program för reproduktiv hälsa i det globala syd, har Mexico City-politiken en stor inverkan på befintliga SRHR-initiativ. En färsk artikel i The Lancet av Brooks et al. (2019) dokumenterar en ökning av illegala aborter i kölvattnet av Trumps återinförande av Mexico City-politiken. Författarna menar att denna ökning av illegala aborter är en konsekvens av en minskad användning av preventivmedel, eftersom de organisationer som påverkas av policyn också är viktiga distributörer av moderna preventivmedel. I en kommentar i The Lancet berömmer två av författarna till denna samling Brooks och kollegor för att de har lagt till välbehövlig dokumentation om de omfattande effekterna av Mexico City-politiken. Författarna påminner oss dock också om behovet av att placera globala mekanismer – som Mexikopolitiken – i de specifika sammanhang där de får effekt. De hävdar att det är bara genom att beakta den komplexa väv av socialt, moraliskt och politiskt inbäddade faktorer som tillsammans med Mexico City-politiken har konsekvenser för användning av preventivmedel och aborter som vi kan få en inblick i de mekanismer som i slutändan underlättar eller blockerar den faktiska tillgången till reproduktiva hälsovårdstjänster (ibid.). Detta tematiska nummer, som är en del av en tvärgående tidskriftssamling, syftar till att undersöka komplexiteten i de samverkande faktorer som påverkar den faktiska tillgången i tre olika länder i Afrika söder om Sahara.
De artiklar som presenteras är resultatet av en komparativ och transnationell forskningssatsning på konkurrerande normativa processer och diskurser om abort och fertilitetskontroll. Projektet undersökte hur internationella initiativ och nationell politik artikuleras med lokala moraler och praktiker som rör fertilitetskontroll och abort bland ungdomar i respektive landkontext i Etiopien, Zambia och Tanzania. Särskild uppmärksamhet ägnades åt förhållandet mellan nationella abortlagar och abortpolitik och kvinnors faktiska tillgång till säkra aborttjänster i de tre länderna. Eftersom abortlagarna är olika placerade på ett spektrum av tillåtande och restriktiva lagar var vårt antagande att ett komparativt projekt skulle ge politiskt relevanta insikter som skulle kunna överföras till andra sammanhang som kännetecknas av låg användning av preventivmedel bland tonåringar och fortsatt höga nivåer av oönskade graviditeter och osäkra aborter. Artiklarna visar hur dynamiken mellan nationella abortlagar och abortpolitik och de religiösa och kulturella landskap som abortfrågorna utspelar sig i skapar oförutsägbara och ibland paradoxala resultat när det gäller den faktiska tillgången till aborttjänster.
Den oförutsägbara artikulationen mellan nationell lagstiftning och tillgång till tjänster
Begreppet reproduktiv styrning som föreslås av Morgan och Robert (2012) , och det ramverk för politisk analys som Walt och Gilson har utvecklat, har hjälpt oss att flytta vår analys av abort och fertilitetskontroll bortom de rättsliga ramarna till den mångfald av sociala och politiska mekanismer och processer som är involverade i att omvandla politiken för reproduktiv hälsa till praktik ”på plats”. I det jämförande dokumentet från Blystad och medarbetare The access paradox: the abortion law, policy and practice in Ethiopia, Tanzanian and Zambia diskuteras de kulturella, sociala och politiska förhållanden som ligger till grund för det uppenbart paradoxala förhållandet mellan de nationella abortlagarna, abortpolitiken och kvinnors faktiska tillgång till säkra aborttjänster. Även om abortlagen i Zambia har klassificerats som ”liberal” begränsas tillgången till säkra aborttjänster kraftigt av ett antal formella och informella mekanismer som verkar på samhälls- och hälsovårdsnivå. Den mycket restriktiva abortlagen i Tanzania förhandlas däremot på ett sätt som tycks underlätta tillgången till medicinska abortprocedurer utan märkning. Det etiopiska fallet är ett exempel på en lag som kategoriserar abort som olaglig enligt straffrätten, men som samtidigt är tillmötesgående för säkra aborttjänster som införs med ett starkt politiskt engagemang.
Morgan och Roberts hävdar att sexualitet och reproduktion styrs av svårfångade mekanismer som organiseras i ”moraliska regimer” som sträcker sig över flera skalor, från personliga och intima beteenden till mer offentliga och politiska bedömningar. De betonar hur en mängd olika aktörer, inklusive statliga institutioner, religiösa organisationer och icke-statliga organisationer använder ekonomiska och moraliska mekanismer, makt och tvång ”för att producera, övervaka och kontrollera reproduktiva beteenden och metoder” (7:243). Våra tre fallstudier från olika länder, ger en djupare analys av de nationella diskurserna kring abort och illustrerar hur sådana subtila mekanismer används av olika aktörer och institutioner som kämpar för att försvara sin position i fråga om abort.
I sin fallstudie från Zambia Shaping the abortion policy – Competing discourses on the Zambian Termination of Pregnancy Act , ifrågasätter Haaland och kollegor den rådande uppfattningen att den zambiska abortlagen är liberal. Med utgångspunkt i arkivmaterial och etnografiskt material undersöker artikeln förhållandet mellan en rättslig ram, de moraliska och politiska tvister som omger abort i denna självutnämnda kristna nation och tillgången till sexuella och reproduktiva hälsovårdstjänster. Författarna visar hur lagens inneboende tvetydighet aktivt utnyttjas både av dem som arbetar för att begränsa tillgången till säkra och lagliga aborttjänster och av dem som arbetar för att öka tillgången till säkra och lagliga tjänster.
De olika aktörernas ståndpunkter om abortlagen formas i politiska miljöer som i allt högre grad påverkas av globala aktörer och internationella nätverk i ett dynamiskt samspel med lokala normer och värderingar. Sambaiga och kollegors fallstudie från Tanzania Health, Life and Rights: A Discourse Analysis of a Hybrid Abortion Regime in Tanzania utforskar mångfalden av diskurser kring abortfrågan inom ramen för en mycket restriktiv abortlag. I artikeln problematiseras den vanliga uppfattningen att det tanzaniska abortlandskapet är entydigt konservativt/restriktivt. Den visar hur en hybrid diskursiv regim om abort förekommer i dagens Tanzania och hävdar att en sådan diskursiv regim, som skär över den restriktiva-liberala skiljelinjen, skapar kryphål som underlättar tillgången till säkrare aborttjänster trots en mycket restriktiv abortlag.
I en föränderlig miljö förändras också processerna för utformning av politiken. Även om regeringen förblir nyckeln i beslutsfattandet måste policyanalysen, som Walt och Gilson har påpekat, också erkänna betydelsen av sammanhanget, mångfalden av aktörer som påverkar processen och oförutsägbarheten i själva processen. Tadele och kollegors fallstudie från Etiopien En obehaglig kompromiss”: Strategies and dilemmas in realizing a permissive abortion law in Ethiopia” granskar den politiska förändring som 2005 innebar att en mycket restriktiv abortlag mildrades i ett sammanhang där den allmänna opinionen var starkt emot abort. Artikeln visar hur aktörer som genomförde den mer tillåtande abortpolitiken i en mycket konservativ miljö aktivt valde en folkhälsostrategi och en tystnadsstrategi för att inte provocera fram antiabortkänslor och politisering av abortfrågan.
I de två sista artiklarna i det här numret går vi från den politiska och organisatoriska nivån till de utmaningar som människor på fältet ställs inför i vardagen när de brottas med frågor som rör sexualitet, reproduktiv hälsa och abort. Med Etiopiens relativt nya och tillåtande abortlag som bakgrund utforskar Zenebe och Haukanes hur sociokulturella och religiösa normer kring kvinnliga föräktenskapliga förhållanden och könsrelaterade ojämlikheter och ojämlikheter mellan landsbygd och stad spelar in i det sätt på vilket eleverna hanterar oavsiktliga graviditeter. Artikeln When abortion is not within reach: Ethiopiska universitetsstudenter som kämpar med oönskade graviditeter avslöjar hur ett moraliskt laddat landskap ger upphov till scenarier av förnekelse inom ett nät av ekonomiska och känslomässiga utmaningar för kvinnliga studenter som blir gravida. Artikeln visar hur en koppling mellan skam och tystnad kraftfullt verkar i livet för kvinnliga studenter som bär en graviditet till slutet.
En kraftfull politisk plats är skolan. I sin artikel ”Why do they want us to teach sexuality education? Teacher discretion in teaching comprehensive sexuality education in Zambia , undersöker Zulu och kollegor lärarnas diskretion vid genomförandet av ett ambitiöst nationellt program för omfattande sexualundervisning (CSE) som bygger på ideologin om sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter. Läroplanen utvecklas av utbildningsministeriet med stöd av Unesco. Med utgångspunkt i Lipskys begrepp ”byråkrati på gatunivå” (1980) visar artikeln hur lärare, som byråkrater på gatunivå, inte bara genomför politiken utan aktivt formar politiken genom att använda sig av diskretion i mötet med eleverna (se t.ex. Bierschenk och de Sardan 2014 ; Melberg 2018 ). Artikeln visar på ett stort motstånd mot läroplanen från både lärare och de samhällen som omger skolorna. Med hjälp av Lipskys insikter om diskretionens dynamik visar den hur lärare fattar sina egna beslut om hur, vad och när de ska undervisa om CSE, vilket i praktiken innebär att de ska undervisa om sexuell avhållsamhet.