Abstract
Endokardit (IE) definieras som en infektion av en inbyggd eller protesisk hjärtklaff, det murala endokardiet eller en hjärtprotes. Även om viridangruppsstreptokocker (VGS) och Staphylococci-arter tillsammans har betraktats som den vanligaste orsaken till endokardit kan även ovanliga patogener leda till sjukdomen med betydande morbiditet och mortalitet. Abiotrophia defectiva, en näringsvariant av streptokocker (NVS), är en virulent bakterie som företrädesvis påverkar endovaskulära strukturer och är inblandad i många kulturnegativa endokarditer med fruktansvärda komplikationer som hjärtsvikt, septisk embolisering och klaffdestruktion. Här rapporterar vi ett fall av en 60-årig manlig patient, med en tidigare sjukdomshistoria som var signifikant för hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, som av en tillfällighet konstaterades ha mitralisklaffens vegetativa massa med ett ovanligt agens, A. defectiva. Patienten behandlades framgångsrikt med antimikrobiell behandling. Syftet med denna artikel är att beskriva möjligheten av ovanliga orsaker till vanliga sjukdomar och öka medvetenheten om infektiös endokardit orsakad av A. defectiva bland kliniker och mikrobiologer. Tidig och korrekt identifiering av denna patogen är viktig för att uppnå ett bättre resultat.
1. Introduktion
Abiotrophia defectiva, en variant av streptokocker, identifierades för första gången för ungefär fem decennier sedan. A. defectiva är en del av normalfloran i munhålan och i urogenital- och tarmkanalen. Denna organism har varit inblandad i olika sjukdomsprocesser, t.ex. abscess i hjärnan, abscess i bukspottskörteln, sår i hornhinnan, bihåleinflammation, osteomyelit och abscess i skrotum. Den är dock en sällsynt, men inte ovanlig orsak till infektiös endokardit och beräknas orsaka cirka 4-6 % av all streptokockendokardit med allvarliga komplikationer om den inte identifieras snabbt och behandlas aggressivt. Vårt fall belyser detta agens affinitet för att orsaka endokardit, förseningar i identifieringen och behovet av mer avancerade mikrobiologiska diagnostiska metoder.
2. Fallpresentation
En 60-årig man, med en tidigare sjukdomshistoria som var signifikant för hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, högt blodtryck och obstruktiv sömnapné, togs in på sjukhus för utvärdering av låg feber och trötthet som hade börjat cirka 4 veckor före sjukhuspresentationen. Ett snabbt streptokocktest (RST) på hans hals gjordes, vilket gav positivt resultat för grupp A β-hemolytiska streptokocker. Patienten behandlades med cephalexin 500 mg två gånger dagligen i tio dagar utan någon nämnvärd förändring av hans symtom och fortsatte att ha feber och frossa. Därefter åkte han till en akutmottagning där rutinblodprov och lungröntgen utfördes. Laboratorieundersökningar visade normalt antal vita blodkroppar (WBC) och serumkreatinin på 1,7 mg/dl (normalt: 0,6 till 1,3 mg/dl), och röntgen av bröstet var utan anmärkningar. Patienten fick azitromycin 500 mg dagligen i tre dagar, men hans symtom förbättrades inte.
Tre dagar senare, den 25 juli 2017, togs blododlingar och odlade en näringsfattig streptokock, Abiotrophia defectiva. Patienten hade inte nyligen genomgått någon kirurgi eller tandvård, och en specifik införselport kunde inte identifieras. Patienten hade inte heller några tecken på endokardit. Patienten började med oralt levofloxacin 500 mg dagligen, som en öppenvårdspatient med förbättring av symtomen men fick återfall efter avslutad tio dagars antibiotikabehandling.
Slutligt, den 11 augusti 2017, presenterade sig patienten på sjukhuset för utvärdering av sina pågående symtom på låg feber, andfåddhet, trötthet och cirka 5 pund viktnedgång under en månad. Den fysiska undersökningen visade ett blodtryck på 125/79 mmHg och en temperatur på 37,0 °C. Kardiovaskulär undersökning avslöjade ett mjukt systoliskt blåsljud vid höger övre sternalgräns och vid apex. Patienten var alert och orienterad utan några fokala neurologiska brister. Övrig fysisk undersökning var okej. Laboratorieundersökningar vid intagningen visade blodureakvävekväve 21 mg/dL (normalt: 7 till 20 mg/dL), klorid 108 mmol/L (normalt: 96 till 106 mmol/L), hemoglobin 9,4 g/dL (normalt: 13-18 g/dL), C-reaktivt protein 2,3 mg/dL och uppskattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) 59 mL/min/1,73 m2. Tre uppsättningar blododlingar som erhölls vid intagningen visade mikroskopiska, icke hemolytiska kolonier på blodagarplattor. Gramfärgning visade pleomorfa, grampositiva kokker i kedja. Organismerna växte bra på chokladagar men dåligt på 5 % blodagarmedium efter 48 timmars inkubation. Därefter identifierades organismen som Abiotrophia defectiva när satellitism konstaterades efter att en enda tvärstrimma av Staphylococcus aureus placerats på blodagarplattan. Isolatet visade sig därefter vara känsligt för penicillin, ampicillin, amoxicillin-klavulansyra, ceftriaxon, gentamicin, erytromycin och vankomycin. Antibiogrammen för alla andra isolat var desamma. Ett transesofagealt ekokardiogram (TEE) gjordes som visade vegetation på den bakre delen av mitralbladet med måtten 0,63 cm × 0,54 cm (figur 1). Patienten behandlades initialt med ceftriaxon 2 g intravenöst (IV) en gång dagligen och gentamicin 5 mg/kg (320 mg) en gång dagligen. Tre dagar senare avbröts dock gentamicin på grund av akut njurskada, och hans serumkreatinin vid baslinjen ökade från 1,3 mg/dL till 3,1 mg/dL. Efterföljande blododlingar, två uppsättningar från sjukhusdagarna 1, 2, 3 och 5, är sterila. Patienten avslutade 6 veckors IV ceftriaxon med fullständig återhämtning av symtomen och följs för närvarande på kliniken.
3. Diskussion
År 1961 isolerade Frenkel och Hirsch för första gången en ny typ av krävande, tiolkrävande, vitamin B6-beroende, pyridoxalberoende, Gram-positiva, satelliterande kokter . År 1989 omklassificerade Bouvet och medarbetare denna organism till Streptococcus defectivus och Streptococcus adjacens, baserat på DNA-DNA-hybridiseringsstudier . Senare, 1995, skapade Kawamura och medarbetare ett nytt släkte Abiotrophia, baserat på 16S rRNA-gensekvensdata och andra fylogenetiska analyser, och överförde dessa två arter till det nya släktet som Abiotrophia defectiva och Abiotrophia adiacens. A. defectiva klassificeras som icke rörliga, grampositiva kokker i kedjor som är katalasnegativa och uppvisar satellitism runt kolonier av andra bakterier. Abiotrophia betyder ”livsnäringsbrist” och avser artens krav på kompletterade medier för tillväxt. På grund av de krävande näringskraven växer organismen antingen i medier som är berikade med pyridoxin och L-cystin, eller i avsaknad av tillskott ger en stråk av Staphylococcus aureus eller Staphylococcus epidermidis lämpliga odlingsbetingelser, där dessa arter växer som satellitkolonier intill den hjälpsamma Staphylococcus-arten. Abiotrophia-arter ingår i den normala mikrobiotan i munhålan, men kan också påträffas i urogenital- och mag-tarmkanalen och kan orsaka allvarliga infektioner som bakteriemi, hjärnabscess, bukspottkörtelabscess, hjärnhinneinflammation, osteomyelit och, i sällsynta fall, endokardit . Ungefär 5 till 6 % av streptokockendokarditerna orsakas av NVS . Flera studier har föreslagit att organismen har en högre affinitet för endokardiet på grund av att den producerar en betydande mängd exopolysackarid och har en benägenhet att binda till fibronectin i den extracellulära matrisen, vilket ytterligare ökar dess virulens . Förekommande klaffsjukdomar eller andra hjärttillstånd är ofta förknippade med NVS-inducerad endokardit . Strikt näringskrav, krävande natur och fördröjd initiering av lämplig antibiotikakur har gjort denna mikrob till en utmaning att identifiera och behandla.
Abiotrophia defectiva har uppvisat en anmärkningsvärd tolerans mot penicillin, och dess minimala bakteriedödande koncentration (MBC) av penicillin överskrider markant den minimala hämmande koncentrationen (MBC/MIC), vanligen med 32-faldigt . Antimikrobiella känslighetstester (AST) utfördes på 132 kliniska NVS som samlades in mellan 2008 och 2014, vilket visade att 90 % av isolaten har en högre nivå av penicillinresistens. A. defectiva är dock känslig för vankomycin, ceftriaxon och aminoglykosid . En möjlig förklaring till penicillinresistensen är att organismen under suboptimala näringsförhållanden eller om den utsätts för antingen penicillin eller muralytiska enzymer i ett hypertoniskt medium producerar L-former som helt eller delvis saknar cellvägg, vilket gör antibiotika som riktar sig mot cellväggssyntesen ineffektiva . American Heart Associations (AHA) riktlinjer rekommenderar att den behandlingsregim som används är densamma som den som används för Enterococcus endokardit , det vill säga en kombination av ampicillin eller bensylpenicillin plus gentamicin under en period av 4-6 veckor. Alternativt kan vankomycin användas ensamt (utan gentamicin) i sex veckor för patienter med penicillinallergi. Ceftriaxon i kombination med gentamicin kan vara ett alternativt behandlingsalternativ för isolat med en penicillin-MIC ≥0,5 µg/mL som är mottagliga för ceftriaxon .
4. Slutsats
Sammanfattningsvis illustrerar detta fall ett exempel på endokardit orsakad av den sällsynta men inte ovanliga patogenen Abiotrophia defectiva. Kliniker bör vara medvetna om detta tillstånd som lätt kan underskattas på grund av den kräsna naturen och utmaningen att återvinna isolat från kliniska prover. Korrekt identifiering av denna patogen är viktig för att förhindra dödlig hjärtkomplexitet och hemodynamisk kompromiss och för identifiering av andra morbida tecken, kliniskt förlopp och behandling. Sammanfattningsvis är en snabb diagnos viktig för att inleda lämplig behandling samt för att förhindra potentiellt dödliga komplikationer.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter i samband med publiceringen av denna artikel.