Likt tonåringar som utforskar sina alternativ och testar sina vingar brottas många sjukhusläkare med frågan ”Vad vill jag egentligen göra när jag blir stor?”.
Det kan vara särskilt sant för sjukhusläkare som överväger en karriär inom akademisk medicin, där det kanske inte är lätt att hitta rätt blandning av klinisk verksamhet, undervisning och forskning.
Sjukhusmedicin är fortfarande ett relativt nytt område, och många akademiska medicinska centra kämpar med hur de ska positionera sjukhusläkare inom sitt akademiska nätverk. I vissa fall är sjukhusmedicin en fristående avdelning, men oftare ligger den under paraplyet för allmän internmedicin. Eftersom området är så nytt finns det inte många erfarna mentorer som kan vägleda nykomlingarna.
Image är också ett problem. På de flesta institutioner tjänade sjukhusläkare till att börja med sina ränder genom att fylla ett behov av personal då AT-läkares arbetstid minskades och läkare i kommunen försökte minska kraven på att ta hand om sjukhusvårdande patienter. Att vara en hårt arbetande kliniker är dock inte nödvändigtvis något som förflyttar en läkare uppåt på den akademiska stegen mot de resurser och den makt som titlar ofta medför. Det gör man genom att dra in bidrag och publicera i tidskrifter, men en stor del av den forskning och det akademiska arbete som utförs av sjukhusläkare handlar om kvalitetsförbättring, vilket kanske inte stämmer överens med den traditionella uppfattningen om vetenskaplig verksamhet, menar vissa experter.
”På många institutioner var den främsta drivkraften för att utveckla ett sjukhusvårdsprogram att personalen inte kunde ta emot alla patienter. På andra ställen startade programmen för att de andra akademiska läkarna inte ville handleda de boende på avdelningen”, säger Robert Centor, FACP, professor i allmän internmedicin vid University of Alabama i Birmingham och biträdande dekanus vid Huntsville Regional Medical Campus. Men önskan att hålla en institution igång på ett smidigt sätt skiljer sig från målet att vara ett förstklassigt akademiskt centrum.
”Hur sjukhusläkare betraktas inom den akademiska världen förändras och förbättras. Men hur man inte ska betraktas som tillfälliga arbetshästar är ett problem som många program fortfarande kämpar med”, säger Bradley Sharpe, FACP, biträdande divisionschef vid avdelningen för sjukhusmedicin vid University of California, San Francisco.
I ett vägskäl
Ledare inom området arbetar för att bättre definiera sjukhusläkares roll inom den akademiska världen och skapa en tydligare väg för läkare som vill ha en karriär där man kombinerar patientvård med undervisning eller forskning eller både och.
”Akademisk sjukhusmedicin står vid ett vägskäl”, konstaterade en konsensuskommitté med företrädare för Association of Chiefs of General Internal Medicine (ACGIM), Society of Hospital Medicine och Society of General Internal Medicine (SGIM). År 2007 började kommittén undersöka de utmaningar som akademiska sjukhusläkare står inför och utveckla strategier för att hjälpa dem att navigera i sin karriär.
Ett resultat är en mall för en ”kvalitetsportfölj” som utvecklats av ACGIM/SGIM:s gemensamma arbetsgrupp för akademiska sjukhusläkare (tillgänglig på SGIM:s webbplats) -programs/quality-portfolio , som akademiska sjukhusläkare kan använda för att dokumentera de specifika sätt på vilka de bidrar till att förbättra kvaliteten på patientvården och patientsäkerheten. Tanken är att även om läkare är duktiga på att uppdatera sina meritförteckningar med prestationer som att publicera artiklar och vinna lärarpriser, misslyckas de ofta med att formulera sina insatser för kvalitetsförbättring. Att ha en kvalitetsportfölj skulle kunna hjälpa läkarna när de söker befordringar och löneförhöjningar.
”Det vi gör som sjukhusläkare är huvudsakligen kvalitetsförbättringsarbete”, säger Jeffrey Schnipper, ACP-medlem, chef för klinisk forskning för sjukhusläkare vid Brigham and Women’s Hospital i Boston. ”Men det är en mindre framkomlig väg till befordran.”
Vissa institutioner har utvecklat egna bedömningsverktyg för sjukhusläkare som tar hänsyn till de många olika aspekterna av att arbeta i en akademisk miljö. Jonathan Stallkamp, MD, som leder sjukhusläkarprogrammet vid Lankenau Hospital strax utanför Philadelphia, tilldelar bonusar med hjälp av ett verktyg som ger lika stor vikt åt kliniska och akademiskt relaterade uppgifter.
”Du vill se till att dina sjukhusläkare är involverade i alla aspekter av sjukhuset”, säger dr Stallkamp. Han sade att hans personal verkar gilla verktyget eftersom det objektivt mäter de många saker som de gör – från att uppfylla centrala åtgärder till att vara mentor för en AT-läkare.
Möjligheterna för sjukhusläkare kommer säkerligen att öka på akademiska institutioner i takt med att det dubbla kravet på kvalitet och kostnadseffektivitet intensifieras. Här är några punkter som läkare som tittar på potentiella jobb bör tänka på.
Vill du verkligen arbeta inom akademisk medicin?
Sjukhusläkare säger ofta att de älskar sitt arbete eftersom det är patientcentrerat och i ögonblicket, men en tjänst som omfattar undervisningsuppgifter och forskningsverksamhet kräver en annan rytm och ett annat fokus.
”Om du befinner dig utanför ett akademiskt medicinskt centrum, stänger du av din personsökare och går hem när dagen är slut”, säger dr Sharpe. ”När du är en akademisk sjukhusläkare har du fortfarande arbete kvar att göra när du slutar i slutet av dagen eller går från tjänsten. Förhoppningsvis är det ett arbete som du finner givande och stimulerande. Men inse att även med det extra ansvaret och de extra förväntningarna kommer lönen förmodligen att vara betydligt lägre för en akademisk sjukhusläkare än för en icke-akademisk.”
Enligt Karen DeSalvo, FACP, chef för allmän internmedicin och geriatrik vid Tulane University i New Orleans, ”kräver forskning en uppsättning färdigheter och personlighetsdrag som ibland står i konflikt med vad kliniker gör”. Till skillnad från det beslutsfattande på plats som krävs i kliniskt arbete kräver forskning reflektion och en vilja att kontrollera uppgifterna om och om igen. Det kan vara en utmaning att hitta finansiering för den typ av kvalitetsinriktade forskningsprojekt som sjukhusläkare tenderar att genomföra, och det är inte alla läkare som är lämpade för den noggrannhet som krävs för att få forskningspengar.
Men det finns också många fördelar med den akademiska världen. Att arbeta med enskilda eller gemensamma forskningsprojekt kan vara mycket tillfredsställande, och att undervisa läkarstuderande och läkare i specialistutbildningar hjälper kliniker att hålla sig uppdaterade om det senaste tänkandet om behandlingsmetoder. Många läkare gillar helt enkelt den intellektuella atmosfär som kan följa med ett akademiskt anknutet centrum.
”Det finns enorma resurser, tillgång till specialister, som inte finns på alla centra, och det är oerhört tillfredsställande när det gäller den kliniska vården”, säger David Meltzer, FACP, chef för avdelningen för sjukhusmedicin vid University of Chicago. Men han säger att sjukhusläkare som vill börja forska måste ärligt fråga sig själva: ”Är jag förberedd?”.
För att veta hur man bedriver forskning krävs utbildning, vilket man kan få genom ett stipendium inom sjukhusmedicin eller genom att arbeta med projekt som en del av ett större team. Professionella möten och minikurser kan också vara användbara. SHM, SGIM och ACGIM sponsrade nyligen ”Academic Hospitalist Academy”, ett slags fyra dagars bootcamp som fokuserade på frågor som rörde forskning, undervisning och att navigera i den akademiska kulturen.
Har det betydelse att ha en avdelning för sjukhusmedicin?
Det är lätt att diskutera fördelarna med att vara i en separat avdelning jämfört med att vara en del av den allmänna internmedicinen, men det som förmodligen har större betydelse är om sjukhusläkare är respekterade inom institutionen och om det finns tillgång till ett bra mentorskap.
”Om du tillhör en avdelning för allmänmedicin är fördelen att de kanske redan har en forskningsverkstad som du kan dra nytta av, de har mentorer, de har statistiker”, säger dr Schnipper. ”Nackdelen är att de kanske inte alltid förstår vilken typ av forskning du vill bedriva, så du kan behöva få råd och stöd från annat håll. Mentorskap är förmodligen det viktigaste. Det finns så många utmaningar för att få igång en framgångsrik forskarkarriär att det är avgörande att det finns någon tillgänglig som vet hur man får finansiering, hur man budgeterar sin tid och hur man säger ja eller nej till projekt.”
Dr Meltzer sade att nykomlingar på en institution, oavsett om de arbetar på en avdelning för sjukhusmedicin eller allmän internmedicin, måste hålla ögonen öppna för möjliga mentorer utanför sin avdelning. För någon som är intresserad av glykemisk kontroll, till exempel, ”kan en sjukhusläkare som mentor vara bra, men även en endokrinolog kan vara bra”, sade han.
Vad innebär jobbet?
Det finns alla möjliga sätt att kombinera jobbet som kliniker-utbildare-forskare. Det kan innebära mest patientarbete och lite klinisk undervisning, eller mycket undervisning och inte så mycket patientvård. Förväntningarna på forskning är en annan variabel i arbetets sammansättning. Sjukhusläkare kan få ett bestämt antal veckor per år avsatta för forskning, eller så kan det vara något som de lägger in i kanten.
”Det finns människor som kommer in som kliniker och vill övergå till utbildning”, säger dr Centor. ”För de av oss som vill undervisa håller undervisningen oss fräscha.”
Men att vara en bra lärare kommer vanligtvis inte naturligt, och sjukhusläkare tvingas ofta in i undervisningsuppgifter direkt efter sin AT-tjänstgöring med liten eller ingen utbildning. Det hjälper åtminstone att hitta en bra mentor för att lära sig några av hantverkets knep, och sjukhusläkare som hittar sätt att briljera i sin lärarroll blir uppmärksammade.
I dr DeSalvos erfarenhet vid Tulane, sade hon, lär sig sjukhusläkare vanligtvis att trivas och avancera i den akademiska miljön.
”Sjukhusläkare tenderar att vara en mycket motiverad och självgående grupp”, sade hon. ”Jag slås av hur hungriga de är.”
Susan FitzGerald är frilansskribent i Philadelphia.