Kliniska överväganden
Patientpopulation som övervägs
Denna rekommendation gäller asymtomatiska vuxna utan känd diagnos av PAD, CVD eller svår kronisk njursjukdom.
RÅDGÅNGAR FÖR PRAKTIK MED HÄNSYN TILL I-SATSNINGEN
Vid beslut om att screena för PAD med ABI hos asymtomatiska vuxna bör kliniker beakta följande faktorer.
Potentiell börda som kan förebyggas. Den verkliga prevalensen av PAD i den allmänna befolkningen är inte känd. Data från 1999-2004 National Health and Nutrition Examination Survey visar att 5,9 % av den amerikanska befolkningen som är 40 år eller äldre (7,1 miljoner vuxna) har ett lågt ABI (≤ 0,9), vilket kan tyda på förekomst av PAD.1 De senaste prevalensdata som finns tillgängliga kommer från en screeningstudie av danska män i åldrarna 65-74 år, där man identifierade en prevalens på 11 % när PAD definierades som ett ABI som var lägre än 0,9 eller högre än 1,4. Två tredjedelar av de identifierade patienterna rapporterade ingen intermittent claudication, vilket anses vara det klassiska symtomet på PAD.2
En systematisk översikt3 från 2016 visade att under fem års uppföljning utvecklade cirka 7 % av patienterna med asymtomatisk PAD intermittent claudication och cirka 21 % av patienterna med intermittent claudication utvecklade sig till kritisk extremitetsischemi. Förutom risken för försämrade symtom i de nedre extremiteterna är ett lågt ABI förknippat med ökad risk för CVD-händelser. Studier tyder på att den kumulativa 5-åriga incidensen av kardiovaskulär dödlighet är 9 % (95 % konfidensintervall, 7 %-12 %) hos asymtomatiska patienter med lågt ABI och 13 % (95 % konfidensintervall, 9 %-17 %) hos symtomatiska patienter med lågt ABI; patienter med normalt ABI hade en genomsnittlig incidens på 5 % (95 % konfidensintervall, 4 %-6 %).3
Potentiella skador. Även om minimala skador är förknippade med ABI-testet är efterföljande skador möjliga. Falskt positiva testresultat, falskt negativa testresultat, ångest, märkning och exponering för gadolinium eller kontrastmedel från bekräftande MRA- eller datortomografiangiografi kan förekomma, medan ytterligare utvärdering av CVD-risken kan inbegripa stresstestning eller angiografi. Om ABI används för att avgöra behovet av farmakologisk behandling för att minska risken för hjärt-kärlsjukdom kan patienterna få ytterligare behandling med negativa effekter som följd eller omklassificeras till en lägre riskkategori och eventuellt avbryta behandling som kan vara fördelaktig.4
Aktuell praxis. En äldre studie av amerikanska primärvårdspraktiker visade att 12-13 % rapporterade att 12-13 % använde ABI för CVD-screening veckovis eller månadsvis, 6-8 % rapporterade att de använde det årligen och 68 % rapporterade att de aldrig använde det. Studien genomfördes dock för mer än tio år sedan och återspeglar kanske inte dagens praxis.5
RISKBEDÖMNING
Förutom hög ålder är de viktigaste riskfaktorerna för PAD diabetes, rökning, högt blodtryck, höga kolesterolvärden, fetma och fysisk inaktivitet, där rökning och diabetes har det starkaste sambandet.6 Även om kvinnor har ett något lägre ABI jämfört med män tycks prevalensen av lågt ABI inte variera nämnvärt beroende på kön efter justering för ålder.4 Bland friska amerikanska män i åldern 40-75 år utan anamnes på CVD är risken för PAD över 25 år i avsaknad av 4 konventionella kardiovaskulära riskfaktorer (nuvarande rökning, högt blodtryck, höga kolesterolnivåer eller typ 2-diabetes) sällsynt (9 fall per 100 000 män per år). Dessa fyra riskfaktorer står för 75 % av alla fall av PAD, och minst en av dessa riskfaktorer är närvarande vid tidpunkten för PAD-diagnosen hos 96 % av männen.7
SCREENING TESTS
Resting ABI är den vanligaste mätningen för att upptäcka PAD i kliniska miljöer, även om variationer i mätprotokollen kan leda till skillnader i de ABI-värden som erhålls. ABI beräknas som det systoliska blodtrycket som erhålls vid ankeln dividerat med det systoliska blodtrycket som erhålls vid brachialartären medan patienten ligger ner. Ett förhållande på mindre än 1 (vanligtvis definierat som ≤ 0,9) anses vara onormalt och används vanligen för att definiera PAD. Uppgifterna om ABI:s noggrannhet i asymtomatiska populationer är begränsade. En studie av män och kvinnor över 70 år rapporterade att ett ABI på mindre än 0,9 hade en sensitivitet på 15-20 % och en specificitet på 99 % jämfört med MRA av hela kroppen.8,9 Fysisk undersökning har låg sensitivitet för att upptäcka mild PAD hos asymtomatiska personer.4 Även om femoral bruit (kärlbrus (kärlbrus vid lårartären), pulsavvikelser eller ischemiska hudförändringar signifikant ökar sannolikhetskvoten för lågt ABI (≤ 0,9) tyder dessa tecken på måttlig till svår obstruktion av blodflödet eller klinisk sjukdom.10 De kliniska fördelarna och nackdelarna med att screena för PAD med en fysisk undersökning har inte utvärderats väl, även om sådan screening ofta utförs.4
BEHANDLING OCH INTERVENTIONER
Med tanke på att PAD är en manifestation av systemisk ateroskleros i de nedre extremiteterna har behandlingen av PAD två potentiella mål: att minska morbiditet och mortalitet till följd av ischemi i de nedre extremiteterna och att förebygga CVD-händelser på grund av systemisk ateroskleros. Behandlingen av PAD är inriktad på att förbättra resultaten hos symtomatiska patienter (t.ex. öka gångsträckan och livskvaliteten genom att förbättra symtomen på claudicatio intermittens och benfunktionen, förebygga eller minska komplikationer i extremiteterna och bevara extremiteternas livskraft). Interventioner för att förebygga CVD-händelser omfattar rökstopp, sänkning av kolesterolnivåerna, hantering av högt blodtryck och trombocythämmande behandling. Men eftersom de viktigaste riskfaktorerna för PAD också används för att beräkna CVD-risken, kan patienter med ett lågt ABI redan rekommenderas för dessa behandlingar.
ADDITIONELLA ANMÄSSNINGAR TILL FÖRBYGGANDE
Det nationella hjärt-, lung- och blodinstitutet tillhandahåller resurser för att bedöma kardiovaskulär risk, inklusive en länk till en online-version av Pooled Cohort Equations,11 samt resurser för att förebygga PAD.12 Healthy People 2020 tillhandahåller en databas med evidensbaserade resurser för att uppnå målen för Healthy People 2020, inklusive insatser för att förebygga CVD.13
NÖDIGA RESURSER
USPSTF har utfärdat rekommendationer om många faktorer som rör förebyggande av hjärt-kärlsjukdomar, bland annat screening för högt blodtryck14 , användning av statiner15 , screening för diabetes16 , rådgivning om rökavvänjning17 , rådgivning om hälsosam kost och fysisk aktivitet18 och riskbedömning av hjärt-kärlsjukdomar med icke-traditionella riskfaktorer19 . Dessutom rekommenderar USPSTF användning av lågdosaspirin för vissa vuxna med ökad risk för CVD.20
Detta rekommendationsuttalande publicerades först i JAMA. 2018;320(2):177-183.
Avsnitten ”Other Considerations” (Andra överväganden), ”Discussion” (Diskussion), ”Update of Previous USPSTF Recommendation” (Uppdatering av tidigare USPSTF-rekommendation) och ”Recommendations of Others” (Andra rekommendationer) i detta rekommendationsuttalande finns tillgängliga på https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/peripheral-artery-disease-in-adults-screening-with-the-ankle-brachial-index.
USPSTF:s rekommendationer är oberoende av den amerikanska regeringen. De representerar inte åsikterna hos Agency for Healthcare Research and Quality, U.S. Department of Health and Human Services eller U.S. Public Health Service.