Fallrapport
En 88-årig grekisk kvinna (gravida 6) togs in på vår avdelning på grund av kraftig vaginal blödning. Fysisk undersökning under anestesi (som utfördes på grund av patientens obehag och av stadieindelningsskäl) visade att vagina var helt upptagen av en blodig, delvis ulcererad massa som härstammade från cervix (Figur 1).
Figur 1.
Klinisk presentation av den gigantiska massan som upptog hela vagina.
Vaginalväggarna var inte infiltrerade på sina nedre och mellersta tredjedelar. Tvärtom infiltrerade den exofytiska cervikala massan delvis de vaginala fornen i omkrets. Parametrarna var fria. Biopsi av lesionen bekräftade förekomsten av ett blandat skivepitelcancer av grad 2-3, med en klarcellskomponent (figur 2 och 3).
Figur 2.
Mikroskopiskt objektglas av tumören som visar på ett skivepitelcancer av grad 3 med nekrotiska områden och hög mitotisk frekvens (hematoxylin och eosin, x100).
Figur 3.
Mikroskopiskt objektglas av tumören som visar den tydliga cellkomponenten (hematoxylin och eosin, x 400).
På grund av de utbredda nekrotiska elementen i den cervikala massan var patienten redan vid intagningen i ett septiskt tillstånd. Hon hade takykardi (> 100/minut), lågt blodtryck (90/60 mm Hg), feber (upp till 38,7 °C) och trötthet. Hennes hematologiska profil var följande: hematokrit, 21 %; hemoglobin, 6,9 g/dL; antal vita blodkroppar, 18 500-21 000; D-dimerer, 479 mg/dL (normalintervall, 70-300 mg/dL); fibrinogen, 107 mg/dL (normalintervall, 180-400 mg/dL).
Dessa resultat indikerade disseminerad intravaskulär koagulation. En abdominell datortomografi (CT) visade att patientens cervix och livmoder var större än normalt och att luft och vätska fanns inuti massan. En röntgenundersökning av bröstkorgen och en datortomografi av bröstkorgen visade inga ytterligare fynd. Cystoskopi och sigmoidoskopi visade att ingen infiltration av organens slemhinnor hade skett. Även om hennes karcinom var i stadium IIa beslutade vi på grund av hennes höga ålder och kritiska allmäntillstånd att utföra en ”toalett”-operation.* Toalettoperationer utförs för att förbättra livskvaliteten men inte i behandlingssyfte. Konceptet för ingreppet var att avlägsna hela den exofytiska massan (dvs. den septiska blödande tumören) upp till livmoderhalsen för att ge lindring och förbättra patientens livskvalitet, och var således inte avsedd som onkologisk behandling.
Ingreppet utfördes med monopolär elektroskärning (skärande/koagulerande diatermi) och hjärtformad pincett, och tumören avlägsnades i bitar. Patienten hade en överraskande snabb förbättring av sitt allmäntillstånd från den första postoperativa dagen och av sin laboratorieprofil från den andra postoperativa dagen. Avlägsnandet av den exofytiska cervikala massan var sannolikt av stor betydelse för patientens förbättring, även om det inte fanns något terapeutiskt värde av detta minimala kirurgiska ingrepp när det gäller cervixkarcinomet. Postoperativt fick hon standardiserad fraktionerad extern bäckenbestrålning (5400 cGy) utan någon komplikation, och 7 månader senare (när detta skrivs) var hon i gott allmäntillstånd.
*Uttrycket ”toalettoperation” är lånat från bröstkirurgi. Det avser en enkel mastektomi som utförs vid inflammatoriska karcinom i avancerad fas. Den blödande brösttumören avlägsnas för att lindra patienten och inte som en del av den onkologiska behandlingen
.