Tillförsel av syra bidrar avsevärt till sårläkningsprocessen på följande sätt.
Infektionskontroll. Infektion är en av de vanligaste orsakerna till att sår inte läker och blir kroniska.31,32 Kronicitet börjar med bakterier. Närvaron av bakterier och bakterieprodukter, t.ex. endotoxiner och metalloproteinaser, kan orsaka störningar i det ordnade schemat för sårläkning och därigenom påverka var och en av läkningens faser.31,32 Infektion är således en vanlig orsak till dålig sårläkning, särskilt i kroniska sår, varför en betydande minskning av antalet bakterier är viktig vid behandling av kroniska sår. De flesta av de patogena bakterier som förknippas med infekterade sår hos människor behöver ett pH-värde > 6. Deras tillväxt hämmas av lägre pH-värden.33-35 Applicering av syror på sårytan sänker pH-värdet på de infekterade ytorna och gör en miljö som är olämplig för bakteriernas tillväxt och förökning. Detta har bevisats genom mikrobiologiska studier och snabb upprensning av infekterade ytor.36 Således är applicering av syra effektivt för att rensa bort bakteriella patogener från kontaminerade eller infekterade sårbäddar genom att skapa en sur miljö som är ogynnsam för tillväxten av bakteriella patogener som finns på sårytan (tabell 1).
Ökning av den antimikrobiella aktiviteten. Olika syror har visat sig öka den antimikrobiella aktiviteten hos topiska antimikrobiella ämnen, t.ex. jod och silver, som ingår i sårförband.37,38 Biotillgängligheten av aktiva fria metalljoner i ett sår påverkas av många faktorer, bland annat metalljonens löslighet, som är känd för att öka med sjunkande pH.39,40 Det har experimentellt bevisats att pH påverkar aktiviteten hos silverinnehållande sårförband mot antibiotikaresistenta bakterier.38 Det har visat sig att en sänkning av pH från 8,5 till 5,5 ökar aktiviteten hos silverförband mot både grampositiva och gramnegativa bakterier.38 Dessa fynd styrker att pH-värdet på sårytan spelar en viktig roll för den antimikrobiella aktiviteten och förbättrar silverets prestanda.41 Det har visats att användningen av 2 % askorbinsyra för att skapa ett surt medium i tropiskt klimat, där det varma vädret och mediets alkalinitet gör 0,1 % silversulfadiazin mindre effektivt, potentierar effekten av silversulfadiazin och gör det därmed mer effektivt.17 Alginatförband som innehåller alginsyra gör sårmiljön något surare, vilket bidrar till att förbättra prestanda och biotillgänglighet för joniskt silver som finns i alginatförband.38,42 Genom att säkerställa maximal antimikrobiell prestanda hos ett sårförband kan det vara möjligt att uppnå positiva kliniska resultat. Silveralginatförbandet visade ett brett spektrum av antimikrobiell barriäraktivitet inom förbandet mot alla sårisolat inklusive Candida albicans och en vancomycinresistent Enterococcus-stam vid ett pH på 5,5 jämfört med ett pH på 7,6,42
Förändring av proteasaktivitet. Proteaser är enzymer med förmåga att klyva proteiner. De produceras både av själva såret och av bakterier. Proteasernas enzymatiska aktivitet är beroende av mängden proteaser och närvaron av proteashämmare.6 Varje proteasenzym uppvisar optimal och maximal enzymaktivitet vid ett visst pH-värde, vid vilket proteinet bryts ner snabbare än vid andra pH-värden. Exempelvis visar enzymerna elastas och plasmin optimal enzymatisk aktivitet vid ett pH-värde på 8, neutrofilt elastas är maximalt aktivt vid ett pH-värde på 8,3 och enzymet ureas, som produceras av bakterier, är mer aktivt i alkaliska förhållanden. Det verkar som om proteaser är mer aktiva i alkaliska förhållanden och att deras slutprodukter är giftiga för sårvävnad. En sänkning av pH till en surare miljö kan minska aktiviteten hos dessa enzymer och därmed minska bildandet och giftigheten hos deras slutprodukter.43
Frigörande av syre. Syre är det grundläggande kravet för cellernas överlevnad i människokroppen och syresättning av sår är av vital betydelse för sårläkningsprocessen. Det har observerats att en lägre grad av syresättning försämrar immuniteten och sårläkningsprocessen. Större delen av syret behövs för produktion av oxidativa radikaler (dvs. för att döda bakterier). Detta är en grundpelare i immuniteten mot bakterieinfektioner orsakade av stafylokocker, E. coli, Klebsiella och andra bakterier som ofta är inblandade i sårinfektioner. Syre behövs också för kollagensyntes och epitelbildning. Frisättningen av syre påverkas av den sura miljön. Ett lågt pH-värde leder till Bohr-effekten (dvs. en ökning av mängden tillgängligt syre i cellerna).9,44 Tillförseln av syre till skadad vävnad, särskilt i kroniska sår, beror på perfusion såväl som diffusion. Förbättrad syretillförsel i vävnaden ökar motståndskraften mot infektioner och främjar läkning.45,46 En sänkning av pH med 0,6 enheter frigör 50 % mer syre och en förskjutning av pH med 0,9 enheter orsakar en 5-faldig ökning av frigörandet av syre.9 Den lokala vävnadens syrepartialtryck (PO2) behövs för att tvinga in syre i skadade och läkande vävnader. Sårläkningsprocessen, särskilt i kroniska sår, är jämförelsevis högre om PO2 är > 40 mm Hg, men läkningsprocessen försämras när PO2 är < 20 mm Hg.45 Det har observerats att alla faktorer som kan orsaka även en liten förändring av pH i såret kan märkbart förändra den tillgängliga syretillförseln till vävnaderna och försämra sårläkningsprocessen.9 PO2 påverkar också replikationen av fibroblaster som sker optimalt vid ett PO2 på cirka 40-60 mm Hg. Epitelceller påverkas också av PO2, och det har visats att epitelbildning sker bättre i väl syresatta vävnader. Detta förklarar också effektiviteten av hyperberisk syrgasbehandling.45
Minskning av toxiciteten hos bakteriella slutprodukter. Att sänka pH-värdet och skapa en surare miljö minskar också toxiciteten hos bakteriella slutprodukter som ammoniak, som frigörs från urea genom enzymet ureasets verkan. Ammoniak är giftigt för sårvävnad och leder också till en alkalisk miljö som inte är lämplig för sårläkningsprocessen.7
Epitelisering och angiogenes. Den sura miljön främjar också epitelisering och angiogenes. I en histopatologisk studie av kroniska sårinfektioner visade sig användning av citronsyra öka epiteliseringen och konstaterades aktivera sårläkningsprocessen genom att öka den fibroblastiska tillväxten och neovaskulariseringen, vilket ökar mikrocirkulationen i såren som möjliggör bildandet av hälsosam granulationsvävnad, vilket leder till snabbare sårläkning.36 En av de viktiga anledningarna till främjandet av epiteliseringen är ökad syretillförsel till lokal vävnad på grund av den sura miljön.45
Andra effekter. Förutom effekterna på proteasaktivitet och syrefrisättning ökar den sura miljön också destruktionen av onormalt kollagen i sårbädden, ökar makrofag- och fibroblastaktiviteten och kontrollerar aktiviteterna hos olika enzymer som deltar i sårläkningsprocessen (tabell 2).45,47,48
.