Teknik för placering av intraokulära linser i främre kammaren: En handledning

P. Christi Carter, MD, Thomas A. Oetting, MS, MD
Sändes den 5 juli 2016

”Just-in-Case”-situationer

Som kataraktkirurg finns det en handfull färdigheter som man sällan stöter på, men som oväntat kan krävas under varje fall. Kataraktkirurger bör vara beredda på dessa sällsynta situationer och förbereda sig virtuellt eller i våtlaboratoriet för ”Just in Case”-tekniker (OBS: Detta är inte en heltäckande lista):

• Placering av intraokulär lins i främre kammaren (ACIOL)
• Placering av intraokulär lins i sulcus
• Borttagning av skadad IOL
• Anterior vitrektomi

I denna handledning kommer vi att ta upp hur man placerar en ACIOL.

Indikationer

Placering av en ACIOL är indicerat när det kapsulära stödet för placering av den intraokulära linsen (IOL) bakre delen av iris är bristfälligt (kapselslitage eller zonskada), iris är normal och kammaren är djup.

Flera alternativ finns för IOL-placering vid dåligt kapsulärt stöd. Dessa inkluderar ACIOL (som diskuteras i denna text), iris-fixering av IOL:n, skleral-sydd IOL, och förfaranden för att stoppa in haptiken i sklera med eller utan limning:

http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2015/11/glued-iol-technique-agarwal.html

2003 ledde Michael Wagoner en metaanalys av American Academy of Ophthalmology som fann att ACIOL, iris-suturerad IOL och skleral-suturerad IOL var likvärdiga. Kort därefter bekräftade en studie som jämförde ACIOL med irisfixerade intraokulära linser vid dåligt kapselstöd resultaten från AAO:s metaanalys och konstaterade att det inte fanns några signifikanta skillnader i resultat (särskilt synskärpa och postoperativa komplikationer) mellan de två grupperna. I en studie som genomfördes som svar på dessa rapporter och som jämförde primära skleralfixerade IOL:er med primära främre kammar-IOL:er vid komplicerad kataraktkirurgi konstaterades dock att synskärpan var signifikant mer gynnsam i den primära ACIOL-gruppen.

Relativa kontraindikationer

• Någon korneal endotelisk sjukdom
• Iridokorneal vinkelskada såsom perifera synechier
• Kort kammare
• Miss av betydande irisvävnad

Potentiella komplikationer

Närheten mellan ACIOL och hornhinnan och den främre kammarvinkeln är orsaken till majoriteten av dess potentiella komplikationer, som inkluderar:

• Pseudophakisk bullous keratopati (endotelisk dekompensation)
• Glaukom
• Perifer främre synechiae
• Uveit – glaukom – hyphema syndrom
• Cystoid makulaödem

Nyare ACIOL-modeller (i.D.v.s. open-loop) har visat minskade komplikationsfrekvenser jämfört med dem från 1970- och 1980-talen.

Den ytterligare utrustning som behövs för AC IOL-placering:

• Bimanuellt vitrektomihandstycke
• Westcott sax
• Bipolär elektrokauteri
• Beverblad
• Acetylkolin (”Miochol”)
• Kaliper för att mäta limbalt avstånd mellan vitt och vitt
• ACIOL (finns i flera storlekar)
• 10-0 Nylon sutur
• 8-0 Vicryl sutur

Steg-för-steg handledning för primär placering på en främre kammarintraokulär lins (vid komplicerad kataraktkirurgi)

Video om ACIOL-placering

Om den här videon inte kan laddas, använd den här länken: https://vimeo.com/134846224

Målet med denna operation är att placera ACIOL i den iridokorneala vinkeln med linsens fotplattor i kontakt med den sklerala sporren utan att fånga upp någon irisvävnad mellan de två i processen.

1. Slut klart korneal snitt med enkel avbruten 10-0 nylonsutur (eller förläng till 6 mm för AC IOL-placering)
2. Uppför bimanuell främre vitrektomi enligt riktlinjer för sedvanlig praxis.
   (Handledning: http://www.eyerounds.org/tutorials/anterior-vitrectomy/index.htm)
3. Välj plats för den sklerala tunneln: Skleratunneln kan placeras temporalt (antingen strax posteriort till det ursprungliga tydliga korneala snittet eller via en förlängning av det ursprungliga tydliga korneala snittet) eller superior
   • Ett temporalt snitt har den fördelen att kataraktkirurgen vanligtvis är mest bekväm och bekant med att operera temporalt. Dessutom kommer du att slappna av den typiska WTR-astigmatismen med det temporala snittet. Närheten till det klara hornhinnesnittet kan dock vara knepig. Typiskt sett kommer du att förlänga det befintliga hornhinnesåret till 6 mm men föra det mer posteriort i båda ändarna för att skapa 6 mm såret
   • Fördelen med en överlägsen skleraltunnel är att ett helt nytt sår konstrueras under locket. Kirurgen kan behöva sitta superior för att skapa ett superior sår
4. Välj lämplig framkammarlins:
   • AC IOL är mer främre och kräver mindre styrka än den mer bakre intrakapsulära IOL. A-konstanten för AC IOL tar hänsyn till detta, så om IOL-utskriften innehåller en AC IOL, använd helt enkelt den IOL-effekten. Räkna med att effekten kommer att vara cirka 3 dioptrier mindre än för PC IOL.
   • Bestäm AC IOL-diametern: Mät limbala vit till vit-diametern (WTW) på axeln för IOL-placeringen. Lägg till 1 mm till WTW och använd den AC IOL-längd som ligger närmast detta resultat. Om t.ex. den sklerala tunneln kommer att placeras temporalt, mät den horisontella vit-till-vitt-horneala diametern. AC IOL-längden ska vara 1 mm större än WTW-diametern.
5. Skapa en skleraltunnel:
   • Skapa en peritomi på cirka 7 mm.
   • Använd skjutmått för att markera 6 mm cirka 1 mm posteriort till limbus.
   • Incisionsformen kan antingen vara lätt rynkad (som vid manuell extrakapsulär kataraktkirurgi med litet snitt) eller linjär.
6. Injicera acetylkolin (”Miochol”) i den främre kammaren för att framkalla miosis.
7. Skapa en perifer iridotomi (PI): Om du inte placerar iridotomi kommer du sannolikt att få iris bombe. Se Dr. Oetting’s blogg: http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2009/01/blog-post.html
   • Skapa iridotomin bort från haptiken så att haptiken inte lätt kan arbeta sig in i iridotomin eller blockera flödet av vattenvätska. Vanligtvis är IOL-haptikerna klockan 3 och 9 och PI klockan 12.
   • Det finns många sätt att skapa en PI. Det enklaste och mest eleganta är att använda den främre vitrektorn med en låg cut rate (t.ex. 100). Använd dispersiv OVD för att bibehålla djupet i främre kammaren, vrid skäraren bakåt, direkt över perifer iris och tryck ner pedalen i läge 3 med vakuum och skärare aktiva. Stoppa så snart du ser att iris vickar. Titta under vitrector där du kommer att upptäcka en perfekt rund PI. (Det är okej att le vid denna punkt i operationen).
   • Om du glömmer detta steg kan du placera en LPI på kliniken nästa morgon. Du kommer att förlora några stilpoäng.
8. Injicera dispersiv OVD över pupillen, över PI och i vinkeln mittemot såret. Dispersivt är att föredra i denna situation jämfört med kohesivt eftersom en del av OVD:n kommer att behållas, och dispersivt är mindre sannolikt att orsaka en IOP-spik.
9. Insätt AC IOL:
   • En linsglidare (t.ex. Sheets glide) kan användas för att underlätta placeringen. Glidaren placeras över pupillen i vinkeln mittemot såret under dispersiv OVD. Det är inte nödvändigt att använda en linsguider, men bidrar till att minska risken för att fånga iris under insättningen och föra in AC IOL bakåt genom pupillen.
   • Tång (t.ex. Kelman-McPherson-tång) används för att ta tag i linsen (den efterföljande haptiken och ungefär en tredjedel av optiken) och föra in den i främre kammaren genom skleraltunneln.
   • Säkerställ att den främre haptiken förblir anterior till irisplanet under hela insättningen.
   • När linsen släpps loss kommer den efterföljande haptiken att förbli utanför såret i skleraltunneln. Stoppa in den efterföljande haptiken i vinkeln under såret med hjälp av en tång eller en Kuglenkrok.
10. Stäng den sklerala tunneln med två eller tre 10-0 nylonsuturer. Knutarna behöver inte begravas, men svansarna bör roteras till den bakre kanten av suturbanan, så att de kommer att täckas av konjunktiva i slutet av fallet.
11. Kontrollera haptikernas placering för att se till att ingen irisvävnad fastnar mellan haptikerna och den iridokorneala vinkeln.
    • Med hjälp av en Sinskey- eller Kuglenkrok lyfter du en haptik centralt och anteriort och släpper den sedan. Utför samma manöver med den andra haptiken.
    • En oval eller spetsig pupill är ett tecken på att irisvävnad (eller glaskropp) kan vara instoppad mellan fotplattorna och vinkeln.
12. Aspirera bort eventuell kvarvarande viskoelastik från den främre kammaren. Se till att såren är vattentäta. Lägg till ytterligare suturer eller tätningsmedel vid behov.
13. Slut peritomin med nedgrävda 8-0 Vicryl-suturer. Bindehinnan ska stänga fint över den sklerala tunneln och dess avbrutna nylonsuturer.