– Patientposition:
– Se till att patienten inte har roterat framåt, eftersom detta kan leda till att acetabulära komponenten placeras i ett retroverterat läge.
– Se till att patientens bål inte lutar nedåt (vilket kan inträffa från en bönsäck), eftersom detta kan leda till att reaming sker i ett
excessivt vertikalt läge;
– Exponering av acetabulum
– en obehindrad vy av acetabulum är obligatorisk;
– se till att lårbenet dras tillbaka framåt för att möjliggöra passage av borrmaskiner;
– Om lårbenet är otillräckligt indraget framåt, kan det tvinga fram borrhålen bakåt, och överdriven
röjning av den bakre pelaren kommer att inträffa.
– Disseka försiktigt det tvärgående acetabulära ligamentet från dess beniga fästen framåt & post
– Håll bladet superfikt, för att undvika grenar av arteria obturatoria, som passerar under det:
– komponent anteversion, anteversion av femur och acetabulum hos vuxna, komponentinsättning,
och komponentposition);
– acetabulumets övre vägg är en sluttning som måste omvandlas till en halvklot;
– Röjning är mer riktad mot den mediala och posteriora väggen än mot acetabulära taket.
– Behovet av att undvika att plöja in i den övre kanten när större brotschar används.
– Målet är att undvika att förflytta rotationscentrumet lateralt eller superioralt;
– Vanligt mål är 20-30 grader anteversion och 35-45 grader abduktion.
– Med patienten i lateralt liggande läge efter att snittet har gjorts, placeras ett finger i ischiassprickan & ett finger på
anterior superior spine;
– med metylenblått dras en linje på draperiet mellan dessa två punkter;
– en linje dras mellan ischiassprickan & och främre ryggraden på draperiet och en andra ortogonal linje dras och
flexeras ytterligare 10 grader;
– med osteoartrit:
– med artros: Reaming riktas mer centralt än perifert;
– protrusio:
– vid svår acetabulär protrusio är brotschförfarandet mer aggressivt och riktas perifert och inte centralt;
– därför används större brotschar och en större skål;
– brotschdjup:
– Kom ihåg att målet är att uppnå nästan fullständig täckning av den acetabulära komponenten.
– Initial medialisering:
– Centrala delen av acetabulum kräver mer brotschning än periferin.
– För att undvika överlägsen placering av acetabulära komponenten riktas den initiala brotschningen mer medialt.
– Använd acetabulumens verkliga golv som markör för brotschningens djup;
– Rädning till ett djup som utplånar denna U-formade del av acetabulum (fovea) omvandlar vanligen den beniga acetabulum till
hemisfär.
– Observera att fovea ofta är belägen bakåt:
– Därför måste den initiala medialiseringen ske mitt i centrum snarare än centrerad över fovea.
– Om den initiala medialiseringen påbörjas för långt bakåt i tiden kommer efterföljande brotschning att följa en bakåtriktad väg och kan
utkräfta den bakre väggen.
– Den initiala brotschningen görs med ett instrument som är cirka 9 mm mindre än den förlaga som är avsedd;
– När brotschningen närmar sig acetabulumbotten kommer det subkondrala benet att börja brytas upp och frilägga kakelbenet.
– Var noga med att inte tränga in i den mediala väggen, såvida inte en kontrollerad inträngning är nödvändig för att erhålla tillräcklig kupoltäckning (medial protrusio tech).
– Referenser:
– Fördelen med medialisering av kupan vid total höftledsartroplastik är associerad med den femorala anatomin
– Återställande av rotationscentrum vid primär total höftledsartroplastik
– Försiktighetsåtgärder:
– Försiktigt:
– Om mer ben måste avlägsnas från acetabulumens nedre kant, observera förekomsten av betydande blödning
från arteria obturatoria.
– Tätt sklerotiskt ben i ett område av acetabulum kan resultera i excentrisk fräsning och excentrisk placering av kupan;
– en mindre brotsch är användbar för att avlägsna små delar av sklerotiskt ben som orsakar en felplacering av brotschen;
– överskottsben i acetabulumets nedre marginal kan senare orsaka att femurkomponentens huvud lyfts ut ur kupan
superiört under adduktion;
– perifer brotschning:
– inledande användning av en stor brotsch kan förstöra den övre kanten, vilket kräver en bentransplantation för adekvat täckning;
– därefter används successivt större brotschar för att åstadkomma en kontrollerad och centraliserad expansion av acetabulum;
– Vid användning av successivt större brotschar kan man finna att det transversala acetabulära ligamentet är hypertrofiskt och måste excideras för att
låta större brotschar komma in i acetabulum.
– Eliminering av acetabulumens sluttande tak.
– Större brotschar lutas stadigt under den övre aspekten av acetabulära randen för att brotscha benet till en halvkula från dess
normala sluttande anatomi;
– Var försiktig så att man inte tar bort ben från den övre kanten i detta steg.
– När man borrar det ”sluttande taket” ska borrmaskinen inte komma i kontakt med den övre acetabulära kanten (eftersom borrmaskinen i stället kommer i kontakt med det mer mediala taket).
– När väl borrmaskinen börjar komma i kontakt med den övre kanten är taket teoretiskt sett nu en halvklot;
– Detta steg är särskilt viktigt när man underborrar 2 mm eftersom underlåtenhet att forma
acetabulumets tillplattade tak kommer att resultera i ofullständig placering av den acetabulära komponenten (hänsyn till överdimensionerade komponenter):)
– Försiktighet:
– Var försiktig vid användning av större borrmaskiner eftersom dessa kan förstöra den övre kanten, vilket kräver ett bentransplantat för adekvat täckning;
– Kirurgens handskar närmast borrmaskinen utövar ett nedåtriktat tryck (vektor) så att borrmaskinen inte skuttar uppåt;
– Behovet av att undvika skador på den bakre kolumnen vid användning av progressivt större borrmaskiner;
– Med alltför stor anterversion kommer brotschen att riktas in i den bakre pelaren och ”skjuta av” den främre pelaren.
– Behåll ett svagt främre riktat tryck på brotschen så att den jämnt brotschar ytorna på främre och bakre acetabulum.
– Bortarbetning av subkondralt ben:
– Undvik att borra genom hela det subkondrala benet eftersom detta ger ett betydande strukturellt stöd.
– Försök att bevara det subkondrala benet, särskilt i den övre aspekten & av acetabulum, men fördjupning av acetabulum för att uppnå full
sättning av kupan i benet har företräde framför bevarande av det subkondrala benet.
– Slutlig borrmaskin:
– Den slutgiltiga storleken på reamer bestäms av fullständig kontakt mellan reamer och acetabulära kanten:
– Reamer som är 2 mm mindre än den avsedda kupstorleken måste brotschas 2-3 mm djupare än den perifera kanten av acetabulum;
– detta bidrar till att säkerställa att acetabulum är tillräckligt djupt för att fullt ut omsluta kupan;
– se till att denna reamer inte brotschar ut den översta kanten;
– övervägande för överdimensionerade komponenter:
– bedömning av kvaliteten på det subchondrala benet:
– sklerotiskt ben som är intakt i omkretsen;
– en tät subchondral benyta som är underremmad kan inte tillåta att acetabulum expanderar runt kupan;
– med hårt sklerotiskt ben som är intakt runt acetabulum kan det hända att 2 mm underfräsning inte tillåter
en korrekt placering av kupan;
– en borrmaskin som är 1 mm mindre än den avsedda kupstorleken måste borras 1-2 mm djupare än den perifera kanten av acetatabulum;
– Detta kan delvis störa ringen av hårt (oflexibelt) omgivande subchondralt ben som möjliggör korrekt expansion
av acetabulum runt kupan när den sätts in;
– försiktigt så att acetabulumtaket inte borras ut;
– mjukt ben, subchondralt ben som är delvis borrat, inget omgivande sclertiskt ben:
– överväg att underborra 2 mm, eller tryck på den 1 mm underdimensionerade borrmaskinen utan att borra eller med minimal borrning;
– vid underborrning 1 mm eller vid mjukt ben, använd de sista borrmaskinerna i omvänd ordning för att expandera acetabulum (och
komprimera det underliggande benet) utan att avlägsna benmaterialet;
– överväg proteser med skruvar;
– referenser:
– Argumentet för att ta bort den subchondrala benplattan vid förberedelse av acetabulum
– Värdet av preoperativ planering för total höftledsartroplastik.
– Försöksskal: (acetabulär komponentposition)
– Raming är klar när allt brosk har avlägsnats, reamerna har skurit ut benet till acetabulumets periferi och
hemisfärisk form har producerats;
– provskal som antingen var av samma storlek som den slutliga reamern eller en storlek större sätts sedan in (beroende på kirurgens mål);
– notera skalets slutliga position i förhållande till de främre och bakre väggarna (dvs. acetabulära komponentens position)
– titta genom skalets fönster för att se till att det finns en riktigt fördjupad hemisfär (se till att det översta taket inte är
utjämnat eller underremmat), vilket kan hindra komponenten från att sitta helt och hållet;
– hänsyn till överdimensionerade komponenter:
– provprotes placeras & utvärderas för passform;
– om detta provskal kan begravas ner till basen med handtryck sätts nästa större storlek av provskalet in;
– optimal provstorlek kommer inte att ”bottna ut” med försiktigt knackande med klubban;
– slutpreparering:
– Förberedelser för att undvika överdimensionerade komponenter:
– För att undvika överdimensionerade komponenter måste man se till att de inte är för stora:
– Efter försöksplacering förbereds acetabulum ytterligare genom att avlägsna kvarvarande mjukvävnad & och rensa ut bencystor;
– Fyll cystor med uppborrad bentransplantat och applicera brotschen i omvänd riktning för att hjälpa till att påverka transplantatet;
– Komponentinsättning:
– acetabulär komponentposition
– hänsyn till överdimensionerade komponenter
– Exempel på fall:
– 35-årig man med nära anklyoserad höft efter en GSW i höften;
– preoperativa filmer verkade indikera att liten eller ingen medialisering var nödvändig;
– postoperativa filmer visar dock att kupan var lateraliserad (därför var brotschningen otillräcklig)
Position, orientering och interaktion mellan komponenterna vid dislokation av den totala höftprotesen.
Otillräcklig noggrannhet vid acetabulär brotschning under kirurgiska förhållanden.
Redad yttopografi och komponentsittning vid presspassning av cementfri acetabulär fixering.
Cementfria hemisfäriska poröst belagda sockets implanterade med pressfit-teknik utan skruvar: Genomsnittlig tioårsuppföljning.