Tolkning av kritiska vitala tecken

Vitala tecken är en av de första delarna av patientinformationen som du får tillgång till i den akuta miljön. De spelar en roll för många av de beslut som vi fattar inom akutmedicinen. Tyvärr kan vitala tecken påverkas av ett antal faktorer och det finns många situationer där vitala tecken är mindre tillförlitliga. Onormala vitala tecken kan vara en indikator på en underliggande patologi, en variant på grund av medicinering eller ett resultat av miljön. Det kan vara svårt att lära sig att tolka dem, men det är en viktig färdighet att behärska i strävan efter att ge utmärkt vård.

Detta blogginlägg kommer att ge dig ett grundläggande tillvägagångssätt för att tolka onormala vitala tecken, inklusive listor över möjliga etiologier, samtidigt som det också beskriver några vanliga fallgropar och vilseledande scenarier att vara medveten om. Dessa listor är inte heltäckande, men de kommer att fungera som en bra utgångspunkt genom att ge dig en konceptuell ram som du kan förfina ytterligare genom dina kliniska erfarenheter. Även om hanteringen ligger utanför den här artikelns räckvidd kommer du att hitta föreslagna resurser om hanteringen av de viktiga förändringar som diskuteras.

Det är också viktigt att notera att även om den här artikeln fokuserar på vuxna, kräver pediatriska vitala tecken en nyanserad tolkning på grund av variationen i normalintervallet beroende på ålder samt den unika förmåga barn har att kompensera för patologiska förändringar.

De fem vitala tecken som vi kommer att behandla är temperatur, hjärtfrekvens (HR), blodtryck (BP), syremättnad (O2-sat) och andningsfrekvens (RR).

Temperatur

Temperaturen styrs av hypotalamus och varierar under hela dygnet baserat på den cirkadiska rytmen och miljön. Det normala temperaturintervallet anses ligga mellan 36 °C och 38 °C. När kroppstemperaturen sänks kallas det hypotermi (i allmänhet lägre än 35 °C). Å andra sidan kan en förhöjd kroppstemperatur (över 38 °C) antingen bero på kroppens oförmåga att avleda värme (hypertermi) eller på produktion av pyrogena molekyler som höjer kroppstemperaturen (feber). De flesta temperaturer över 41°C beror på hypertermi, även om feber ibland också kan höja temperaturen till denna nivå och bör beaktas.1

Orsakerna till hypertermi/feber kan kategoriseras som infektiösa och icke-infektiösa, medan hypotermi kan kategoriseras efter orsaksmekanismen, bland annat minskad värmeproduktion, ökad värmeförlust och försämrad värmereglering.2,3

Hjärtfrekvens

HR avser antalet gånger patientens hjärta slår per minut och kan mätas manuellt genom att palpera patientens puls eller genom olika externa och interna övervakningsapparater. En HR på mellan 60 och 100 anses vara normalt för en frisk vuxen person. En HR på mer än 100 anses vara takykardi medan en HR på mindre än 60 anses vara bradykardi.

Takykardi kan kategoriseras som sinustakykardi eller dysrytmi medan bradykardi kan delas in i asymtomatisk (på grund av variationer i fysiologiska baslinjer) och symtomatisk.4,5

Blodtryck

Blodtryck är den kraft som patientens cirkulerande blod utövar på kärlväggarna. Det bestäms av hjärtminutvolym, blodvolym, blodets viskositet, systemisk vaskulär resistans och kärlens följsamhet. Blodtrycket är produkten av hjärtminutvolym (CO) och systemiskt kärlmotstånd (SVR). Hjärtminutvolymen är i sin tur en produkt av HR och slagvolym (SV). Ett bra sätt att tänka på blodtrycket är att beakta de faktorer som kan påverka var och en av dessa beståndsdelar.

Trots det normala blodtrycksintervallet som är SBP 90-120 och DBP 60-80 kan en patients utgångsblodtryck variera kraftigt från person till person. Förhöjt blodtryck eller hypertoni är ofta en kronisk sjukdom som hanteras inom primärvården. På akutmottagningen kan hypertoni vara en ledtråd när det gäller patientens presentation, men det är också viktigt att kunna identifiera hypertoniska nödsituationer (BP >180/110) och hantera dem därefter. Sänkt blodtryck eller hypotoni kan ha många olika orsaker och det är viktigt att identifiera etiologin när man fattar beslut om återupplivning. Att hänvisa till ovanstående ekvationer som involverar HR, SV och SVR kan vara ett bra sätt att organisera din tankeprocess.

Syremättnad

SaO2 är ett mått på fraktionen mättat hemoglobin i förhållande till totalt hemoglobin som bedöms. I praktiken mäts detta i allmänhet med pulsoximetri, vilket ger en approximation av arteriell SaO2. Det är viktigt att komma ihåg att SaO2 är ett ofullständigt mått på patientens andningsstatus. Trots att SaO2 sat mäter syresättningen (processen att föra in syre i cirkulationen) bedömer SaO2 sat inte ventilationen (gasutbytet). En arteriell blodgas skulle vara nödvändig för att bedöma patientens ventilationsstatus.

Hypoxi anses vara SaO2 <92 % även om det finns olika mål baserade på underliggande sjukdomstillstånd (t.ex. 88 – 92 % för patienter med KOL). Det finns ett antal orsaker till hypoxi som inkluderar miljömässiga och patologiska etiologier.6

Respirationsfrekvens

RR är antalet andetag som en patient tar på en minut. RR är unik eftersom patienten kan ha frivillig kontroll över sin andningsfrekvens, vilket nyanserar hur detta vitaltecken mäts. Det normala intervallet för RR är 12-20 andetag per minut. När RR är förhöjd (takypné) eller sänkt (bradypné) kan det vara en tidig indikator på patientens status, men kan påverkas av ett stort antal faktorer. Andningsdriften moduleras av det neurala centrala styrsystemet som anger takten, de sensoriska insatssystem som modulerar takten och det muskulära effektsystemet som omvandlar andningsdriften till den mekaniska ventilationsprocessen. Processer som påverkar någon av dessa tre komponenter kan påverka RR.

Sätt ihop allting

När du får ta del av en patients vitala värden kan det vara överväldigande att försöka tolka alla tecken på en gång. Dessutom kan dessa värden förändras under patientens tid på akutmottagningen i takt med att deras status förändras. Konceptet att mäta ortostatiska vitala värden är ett utmärkt exempel på att använda tolkning av vitala tecken seriellt och i samband med varandra för att bedöma om ett hypovolemiskt tillstånd föreligger. Att förstå grunderna och mekanismerna bakom vart och ett av dessa vitala tecken samt de vanligaste fallgroparna när det gäller att mäta och tolka dem kan bidra till att underlätta denna process.

Förtidsvarningspoäng, inklusive Modified Early Warning Score (MEWS) och National Early Warning Score (NEWS), har utvecklats för att hjälpa till att bedöma en patients risk för negativa utfall baserat på deras vitala tecken. Dessa poängsättningsverktyg identifierar den rekommenderade frekvensen av övervakning av vitala tecken och vårdnivån för patienten. Även om poäng för tidig varning inte ersätter en metodisk tolkning av patientens vitala tecken är de evidensbaserade verktyg som är inbyggda i många elektroniska patientjournaler för att ta hänsyn till den kognitiva belastning som är förknippad med att hålla reda på dessa värden när man vårdar flera patienter.7,8

Sluttliga tankar

Vitala tecken är en värdefull källa till information om patientens status tidigt i mötet med akutmottagningen. Det är viktigt att kasta ett brett nät när man undersöker varför en patients vitala tecken kan vara onormala och att överväga en mängd olika system. Mediciner kan påverka ett antal vitala tecken genom att antingen orsaka en avvikelse eller maskera en avvikelse. En förnyad bedömning av patientens vitala tecken kan vara en användbar indikator på svaret på behandlingen (t.ex. att febern har försvunnit med febernedsättande medel eller att blodtrycket är normotensivt efter vätskeåterupplivning). När det finns avvikelser i en patients vitala tecken är det absolut nödvändigt att dessa avvikelser antingen åtgärdas eller förklaras och redovisas innan patienten lämnar avdelningen. I slutändan är vitala tecken lättillgängliga inledande ledtrådar som hjälper dig att styra dina undersökningar och utvärdera patientens status under hela besöket och som du kan dra nytta av med rätt färdigheter.

Takeaways:

1. Räkna alltid med eller korrigera onormala vitala tecken och dokumentera denna process
2. När ett onormalt vitalt tecken mäts, upprepa mätningen och se till att den har mätts korrekt med hjälp av lämplig utrustning för patienten
3. Patientens läkemedelslista samt historik över senaste användning av receptfria läkemedel kan bidra till att förklara vissa onormala vitala värden eller avslöja dolda avvikelser
4. Håller en bred differential som omfattar flera system när man överväger orsakerna till onormala vitala värden

Detta inlägg har redigerats och laddats upp av Megan Chu.

1. Clifford K, Dy-Boarman E, Haase K, Maxvill K, Pass S, Alvarez C. Challenges with Diagnosing and Managing Sepsis in Older Adults. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14(2):231-241. doi:10.1586/14787210.2016.1135052

2. Duong H, Patel G. statpearls. Publicerad online den 18 mars 2020. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545239/

3. Biem J, Koehncke N, Classen D, Dosman J. Out of the cold: management of hypothermia and frostbite. CMAJ. 2003;168(3):305-311. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12566336

4. Gopinathannair R, Olshansky B. Behandling av takykardi. F1000Prime Rep. 2015;7:60. doi:10.12703/P7-60

5. Gopinathannair R, Olshansky B. Management of tachycardia. F1000Prime Rep. Publicerad online 12 maj 2015. doi:10.12703/p7-60

6. Mirza S, Clay RD, Koslow MA, Scanlon PD. Riktlinjer för KOL: En genomgång av 2018 års GOLD-rapport. Mayo Clinic Proceedings. Publicerad online oktober 2018:1488-1502. doi:10.1016/j.mayocp.2018.05.026

7. Subbe CP. Validering av en modifierad Early Warning Score vid medicinska inläggningar. QJM. Publicerad online 1 oktober 2001:521-526. doi:10.1093/qjmed/94.10.521

8. Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, Schmidt PE, Featherstone PI. Förmågan hos National Early Warning Score (NEWS) att särskilja patienter med risk för tidigt hjärtstopp, oförutsedd intagning på intensivvårdsavdelning och död. Återupplivning. Publicerad online april 2013:465-470. doi:10.1016/j.resuscitation.2012.12.016

Reviewing with the Staff

Det här är ett riktigt omfattande inlägg som belyser de intrikata detaljerna i tolkningar av vitala tecken. Min enda tillägg till denna artikel är att det är absolut nödvändigt att även inkludera tre allmänna punkter att ta med sig hem:
Var försiktig med oförklarliga avvikelser i vitala tecken vid utskrivning av en patient. Oförklarad takykardi kan vara superproblematiskt. Detta kan leda till upprepade besök, eller kan vara förutsägande för senare inläggningar eller sämre resultat.
Vitalparametrar är bara siffror – kom ihåg att behandla patienten och inte bara siffrorna! Även om det finns ”normala vitala tecken” på befolkningsnivå, och riktlinjer föreslår vissa mål, kan det ibland göra mer skada än nytta att vara alltför aggressiv med en enskild justering. Om till exempel en asymtomatisk äldre patient som vanligen har högre blodtryck, ska du INTE försöka ingripa akut för att få ner blodtrycket till 120/80. Detta kan leda till hypoperfusion i hjärnan och göra mer skada än nytta. Känn till patientens historiska trender och förstå deras fysiologiska ledtrådar. Undantag från dessa regler skulle vara akuta hypertensiva kriser och/eller intrakraniella blödningar – men för de flesta läkarstudenter kommer detta att ligga långt över din lönegrad för tillfället!
Utveckla din gestaltning genom att korrelera med vitala värden och andra kliniska faktorer. Som yngre kliniker är det din uppgift att fundera på hur du kan använda vitala tecken eller kliniska beslutsverktyg som MEWS för att stödja utvecklingen av din kliniska gestalt. För erfarna kliniker är dessa siffror bara en faktor i ett antal faktorer som kan hjälpa dem med diagnosen. Om du siktar på en karriär inom akutsjukvården kan du utveckla en ”magkänsla” (eller gestaltning) för hur en patient ser ut att vara sjuk eller inte vara en färdighet som du kan utveckla med tiden – och som delvis kan vägledas av andra erfarna kliniker (t.ex. våra erfarna akutsjuksköterskor, RT:s, PA:s, NPS:s och läkare) samt informeras av mätvärden som vitala tecken. En dag, med tillräcklig exponering och erfarenhet, kommer ditt system 1 för diagnostiska resonemang att fungera, vilket gör det möjligt för dig att också ”se på” patienter.



Teresa Chan

Dr. Teresa Chan är akutläkare vid Hamilton Health Sciences. Hon sitter i redaktionsrådet för flera tidskrifter och bloggar (ALiEM.com, CanadiEM.org). Hon är en prisbelönt lärare i akutmedicin och är för närvarande biträdande dekanus för fakultetsutveckling vid fakulteten för hälsovetenskap vid McMaster University. Du kan hitta henne på Twitter som @TChanMD.