Topisk timololmaleat 0,5 % för behandling av infantila hemangiom: Dess effektivitet jämfört med ultrapotenta topiska kortikosteroider – en single-center erfarenhet av 278 fall

Publicerat den av admin

Abstract

Bakgrund: Infantila hemangiom (IH) kan ha konsekvenser för föräldrarnas ångest och kosmetisk vanställdhet. Hittills används ultrapotenta kortikosteroider som förstahandsbehandling för ytliga IH. På grund av deras biverkningar och ibland avsaknad av IH-regression är det dock nödvändigt att hitta alternativa topiska behandlingar. Timolol maleat 0,5 % lösning och gel är icke-selektiva β-blockerare som skulle kunna hämma proliferationen och utlösa regression av IH. Syfte: Att utvärdera effekten av topiska ultrapotenta kortikosteroider och timolol maleat 0,5 % lösning och gel för ytlig IH. Patienter och metoder: Studiens utformning var prospektiv. Tvåhundra sjuttioåtta patienter med diagnosen ytlig IH registrerades från öppenvårdskliniken vid avdelningen för dermatologi och venereologi, Dr. Sardjito Hospital, Yogyakarta, Indonesien, från januari 2009 till december 2014. Patienterna delades in i tre grupper: A = behandlades med aktuell ultrapotent kortikosteroid, B = timololmaleat 0,5 % lösning och C = timololmaleat 0,5 % gel. Patienterna följdes i 6 månader för att utvärdera lesionen. Lesionens storlek mättes från skalad fotodokumentation med mjukvaruprogrammet ImageJ®. Resultat: Det fanns signifikanta skillnader i IH-storlek efter behandling med timololmaleat 0,5 % lösning jämfört med ultrapotenta kortikosteroider (p Conclusion: Timolol maleat 0,5 % lösning och gel var signifikant överlägsna topiska ultrapotenta kortikosteroider när det gäller att minska storleken på ytliga IH.

© 2016 S. Karger AG, Basel

Introduktion

Infantila hemangiom (IH) är den vanligaste godartade vaskulära tumören hos barn . Den beräknas förekomma hos cirka 4-10 % av spädbarnen under det första levnadsåret . Sjukdomen är ofta närvarande vid födseln, även om den kanske inte märks förrän några veckor senare när lesionen börjar sin proliferativa fas. Under de första nio månadernas ålder växer lesionen snabbt för att sedan stabiliseras. Involutionen är fullständig hos de flesta barn vid 4 års ålder . Majoriteten av lesionerna är godartade, regredierar spontant och kräver ingen behandling, men det finns inga tillförlitliga indikatorer som kan förutsäga graden och hastigheten av involutionen. Eftersom lesionerna kan vara en betydande källa till föräldrarnas ångest, kosmetisk vanställdhet och sjuklighet behövs lämplig behandling och optimering av patientens resultat .

Förra aktuell behandling av hemangiom har inkluderat ultrapotenta topiska kortikosteroider, som är mest effektiva för ytliga, små och okomplicerade hemangiom . Den har dock minst 27 % bortfall och är förknippad med hudhypopigmentering och atrofi . En annan aktuell behandling var imiquimod 5 % kräm, som är effektiv och säker vid behandling av ytliga och blandade hemangiom . Den har dock skorpbildning och ärr som potentiella biverkningar .

Topiska β-blockerare är ett lovande alternativ vid behandling av IH eftersom de kan förbättra den terapeutiska effekten och minska de systemiska biverkningarna av IH . Likaså har systemisk propranolol med en startdos på 2 mg/kg/dag också rapporterats vara säker och effektiv vid behandling av IH .

Topisk timolol har rapporterats hämma tillväxten och främja regression av ytliga IH . Det har dock uttryckts farhågor om systemisk absorption eftersom det är 4-10 gånger så potent som propranolol , och det finns rapporter om sömnstörningar . Denna studie syftar till att utvärdera effektiviteten av ultrapotenta topiska kortikosteroider, 0,5 % timololmaleatlösning och gel för ytliga IH.

Patienter och metoder

För ytterligare detaljer, se tilläggsmaterialet (för allt online-suppl. material, se www.karger.com/doi/10.1159/000448396) (fig. 1).

Fig. 1

Flödesschema över forskningsmetoderna.

http://www.karger.com/WebMaterial/ShowPic/519017

Resultat

Studien omfattade 278 barn (203 kvinnliga och 75 manliga spädbarn, förhållandet 2,7:1) med ytlig IH som hade tillräcklig uppföljning. Karakteristika för urvalet i denna studie visas i tabell 1. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan grupperna när det gäller kön, patienternas ålder, ålder då IH-lesionerna uppträdde, födelsevikt, gestationsålder, moderns ålder och lesionens läge.

Tabell 1

Kliniska egenskaper och behandling

http://www.karger.com/WebMaterial/ShowPic/519019

Inom 6 månader efter det att behandlingen med ultrapotenta topiska kortikosteroider, timolol 0,5 % lösning och gel inletts, noterades en minskning av färgen på hemangiomerna hos alla barn (fig. 2, 3, 4). En signifikant minskning av storleksarean (mm2) av lesionerna efter 6 månaders behandling mellan de tre grupperna hade en signifikant statistisk skillnad (tabell 2). Analyser med Kruskal-Wallis-testet och post hoc-test med Mann-Whitney-testet visade att timololmaleat 0,5 % lösning var bättre när det gällde storleksminskning av IH-lesioner jämfört med ultrapotent kortikosteroid (p < 0.001); timolol maleat 0,5 % gel var bättre än ultrapotent kortikosteroid (p < 0,001), och inga signifikanta skillnader sågs mellan timol maleat 0,5 % lösning och timol maleat 0,5 % gel (p = 0,744). Inga barn exkluderades från vår studie och inga biverkningar registrerades under behandlingsperioden. Fram till 6 månaders topisk behandling med ultrapotenta topiska steroider eller timololmaleat 0,5 % lösning och gel övergick inga patienter till systemisk behandling.

Tabell 2

Genomgång av IH-ytan (mm2) efter behandling i 6 månader

http://www.karger.com/WebMaterial/ShowPic/519018

Fig. 2

Patient med ytlig IH före (a) och efter behandling (b) med 0,05 % klobetasolpropionat i 6 månader.

http://www.karger.com/WebMaterial/ShowPic/519016

Fig. 3

Patient med ytlig IH före (a) och efter behandling (b) med 0,5 % timololmaleatlösning i 6 månader.

http://www.karger.com/WebMaterial/ShowPic/519015

Fig. 4

Patient med ytlig IH före (a) och efter behandling (b) med 0,5 % timololmaleatgel i 6 månader.

http://www.karger.com/WebMaterial/ShowPic/519014

Diskussion

HIH växer typiskt sett upp i tidig spädbarnsålder och följs sedan av spontan involution. Den inledande proliferativa fasen börjar under de två första levnadsveckorna och följs sedan av en platåfas. Involutionsfasen börjar efter det första året och fortsätter fram till 4-6 år . I vår studie var den första åldern för det första uppkomsten av IHs 4 veckor, vilket är förenligt med tidigare studier . Det fanns inga signifikanta statistiska skillnader i födelsevikt mellan de tre grupperna, och försökspersonerna hade ingen historia av låg födelsevikt, vilket är oförenligt med studien av Ho et al . Åldern för den första behandlingen i vår studie var mellan 5,5 och 6 månader, dvs. i den proliferativa fasen. Behandling i den proliferativa fasen skulle ge de mest tillfredsställande resultaten, medan lesionen växer, vilket innebär att det finns potential att stoppa utvecklingen, minska lesionens storlek, minska dess effekt på omgivande strukturer och slutligen förbättra patienternas kosmetik . Xu et al. fann att det terapeutiska svaret hos barn som inledde behandling med propranololsalva i åldrarna 0-3 jämfört med 3-6 eller 6-10 månader hade en statistiskt signifikant skillnad. Yu et al. noterade att patienter som behandlades med timolol före 6 månaders ålder hade högre grad av regression av lesioner än de som behandlades mellan 6 och 12 månader. Topisk timolol 0,1 % gel var mer effektiv i proliferationsfasen än i involutionsfasen . Hos alla våra försökspersoner var topiska ultrapotenta kortikosteroider och topisk timolol 0,5 % förknippade med tillväxtstopp och en minskning av rodnad och tjocklek inom de första fyra veckorna av behandlingen. Begränsningen i vår studie var att vi inte mätte IH utan behandling (eller placebo), varför vi inte kunde bedöma spontan regression.

Patogenesen för IH är inte helt klarlagd och är sannolikt multifaktoriell . Ökade riskfaktorer för IH är bl.a. kaukasisk ras, kvinnligt kön, prematuritet, låg födelsevikt och att vara produkt av flera graviditeter . I vår studie var förhållandet mellan kvinnliga och manliga försökspersoner ungefär 2,7:1, i enlighet med tidigare studier . Tvåhundrasjuttioåtta försökspersoner hade endast en solitär lesion, vilket liknar studien av Boye et al . IH-lesionerna hos våra patienter var övervägande lokaliserade på huvudet och halsen, vilket liknar vissa studier .

Utifrån litteratursökningen kan ingen publicerad rapport hittas som jämför behandling av IH med ultrapotenta topiska kortikosteroider, timolololmaleat 0,5 % lösning och timolololmaleat 0,5 % gel. Chakkittakandiyil et al. genomförde en retrospektiv kohortstudie för att jämföra 0,1 och 0,5 % timololmaleatgel med hjälp av en visuell analog skala, baserad på fotodokumentation av varje patients lesion. I en studie från Ariwibowo och Danarti konstaterades att timololmaleat 0,5 % lösning var bättre än kortikosteroider (mometasonfuroat och triamcinolonkräm) när det gäller att minska storleken på ytliga IH .

Ultrapotenta topiska kortikosteroider har antiproliferativa och vasokonstriktiva effekter som kan spela en roll vid behandling av ytlig IH . Garzons et al. serie på 35 patienter från 2005 visade att 35 % hade ett bra svar på klobetasolpropionat 0,05 % eller betametasondipropionat 0,05 %, men ytterligare 38 % hade endast ett partiellt svar.

Regressionen av IH som behandlats med 0,5 % timolol-lösning och -gel i våra studier inträffade tidigare än den spontana regressionen som i allmänhet inte observeras förrän vid 9-12 månaders ålder. Detta lovande resultat måste dock bekräftas i prospektiva randomiserade kontrollstudier om topisk administrering av β-blockerare för IHs som bör behandla dos, varaktighet och appliceringssätt. Det rapporterades inga negativa effekter från vår studie. Biverkningar på grund av topiska kortikosteroider för IH har rapporterats av Pandey et al. . Den topiska användningen av β-blockerare för IH var mestadels säker; det fanns dock rapporter om sömnstörningar och mild pruritus . Vår sexåriga studie av IH-behandling på ett tertiärt remissjukhus stöder säkerheten och effektiviteten av 0,5 % timololmaleatlösning och -gel jämfört med topiska ultrapotenta kortikosteroider.

Slutsatser

Oppvärdesminskningen av ytliga IH som behandlades med timolololmaleat 0,5 % lösning och gel var större än hos de som behandlades med topiska ultrapotenta kortikosteroider. Ingen av grupperna upplevde någon biverkning.

Acknowledgments

Vi tackar Cendo Pharmaceutical Industries för tillhandahållandet av timolololgel 0,5 %. Denna studie har delvis stötts av ett bidrag från Republiken Indonesiens ministerium för forskning, teknik och högre utbildning och Board of Research and Community Service, Universitas Gadjah Mada, enligt kontrakt nr 33/LPPM/2015.

Etikförklaring

Studien hade godkänts av den etiska kommittén för medicinsk och hälsovetenskaplig forskning vid medicinska fakulteten, Universitas Gadjah Mada.

Offentliggörande uttalande

Författarna har inga intressekonflikter att redovisa.

  1. Frieden IJ: Infantile hemangioma research: looking backward and forward. J Invest Dermatol 2011;131:2345-2348.
  2. Kanada KN, Merin MR, Munden A, Friedlander SF: A prospective study of cutaneous findings in newborns in the United States: correlation with race, ethnicity, and gestational status using updated classification and nomenclature. J Pediatr 2012;161:240-245.
  3. Couto RA, Maclellan RA, Zurakowski D, Greene AK: Infantile hemangioma: klinisk bedömning av den involverande fasen och konsekvenser för hanteringen. Plast Reconstr Surg 2012;130:619-624.
  4. Leaute-Labreze C, Prey S, Ezzedine K: Infantila hemangiom. II. Risker, komplikationer och behandling. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:1254-1260.
  5. Painter SL, Hildebrand GD: Review of topical beta blockers as treatment for infantile hemangiomas. Surv Ophthalmol 2016;61:51-58.
  6. Garzon MC, Lucky AW, Hawrot A, Frieden IJ: Ultrapotent topisk kortikosteroidbehandling av hemangiom hos spädbarn. J Am Acad Dermatol 2005;52:281-286.
  7. Pope E, Krafchik BR, Macarthur C, Stempak D, Stephens D, Weinstein M, Ho N, Baruchel S: Oral kontra högdos pulskortikosteroider för problematiska infantila hemangiom: en randomiserad, kontrollerad studie. Pediatrics 2007;119:e1239-e1247.
  8. Pandey A, Gangopadhyay AN, Sharma SP, Kumar V, Gupta DK, Gopal SC: Utvärdering av topiska steroider vid behandling av ytliga hemangiom. Skinmed 2010;8:9-11.
  9. Barry RB, Hughes BR, Cook LJ: Involution av infantila hemangiom efter imiquimod 5 % kräm. Clin Exp Dermatol 2008;33:446-449.
  10. Hu L, Huang HZ, Li X, Lin XX, Li W: Öppen icke-randomiserad vänster-höger jämförelse av imiquimod 5 % salva och timololmaleat 0,5 % ögondroppar vid behandling av prolifererande ytliga infantila hemangiom. Dermatology 2015;230:150-155.
  11. Qiu Y, Ma G, Yang J, Hu X, Chen H, Jin Y, Lin X: Imiquimod 5 % kräm jämfört med timolol 0,5 % ögonlösning för behandling av ytliga prolifererande infantila hemangiom: en retrospektiv studie. Clin Exp Dermatol 2013;38:845-850.
  12. Qiu Y, Ma G, Lin X, Jin Y, Chen H, Hu X: Behandling av utskjutande infantila hemangiom med topisk imiquimod 5 % kräm orsakade allvarliga lokala reaktioner och vanställande ärr. Pediatr Dermatol 2013;30:342-347.
  13. Kunzi-Rapp K: Topisk propranololbehandling av infantila hemangiom. Pediatr Dermatol 2012;29:154-159.
  14. Sagi L, Zvulunov A, Lapidoth M, Ben-Amitai D: Effekt och säkerhet av propranolol för behandling av infantila hemangiom: en presentation av nittionio fall. Dermatology 2014;228:136-144.
  15. Ben-Amitai D, Halachmi S, Zvulunov A, Raveh E, Kalish E, Lapidoth M: Hemangiomas of the nasal tip treated with propranolol. Dermatology 2012;225:371-375.
  16. Calvo M, Garcia-Millan C, Villegas C, Fueyo-Casado A, Buron I: Lokal timololbehandling av infantila hemangiom i ögonlocket. Int J Dermatol 2013;52:603-604.
  17. Chakkittakandiyil A, Phillips R, Frieden IJ, Siegfried E, Lara-Corrales I, Lam J, Bergmann J, Bekhor P, Poorsattar S, Pope E: Timololmaleat 0,5 % eller 0,1 % gelbildande lösning för infantila hemangiom: en retrospektiv, multicenter, kohortstudie. Pediatr Dermatol 2012;29:28-31.
  18. Chambers CB, Katowitz WR, Katowitz JA, Binenbaum G: En kontrollerad studie av aktuell 0.25 % timololmaleatgel för behandling av kutana infantila kapillära hemangiom. Ophthal Plast Reconstr Surg 2012;28:103-106.
  19. Chan H, McKay C, Adams S, Wargon O: RCT av timololmaleatgel för ytliga infantila hemangiom hos 5- till 24-åringar. Pediatrics 2013;131:e1739-e1747.
  20. Khunger N, Pahwa M: Dramatiskt svar på aktuellt timolol lotion av ett stort hemifaciellt infantilt hemangiom i samband med PHACE-syndromet. Br J Dermatol 2011;164:886-888.
  21. Moehrle M, Leaute-Labreze C, Schmidt V, Rocken M, Poets CF, Goelz R: Topisk timolol för små hemangiom hos spädbarn. Pediatr Dermatol 2013;30:245-249.
  22. Ni N, Langer P, Wagner R, Guo S: Topisk timolol för periokulärt hemangiom: rapport om ytterligare studie. Arch Ophthalmol 2011;129:377-379.
  23. Ohnishi K, Tagami M, Morii E, Azumi A: Topisk behandling av orbitalt kapillärt hemangiom hos en vuxen med hjälp av en betablockerarlösning. Case Rep Ophthalmol 2014;5:60-65.
  24. Pope E, Chakkittakandiyil A: Topisk timololgel för infantila hemangiom: en pilotstudie. Arch Dermatol 2010;146:564-565.
  25. Rizvi SA, Yusuf F, Sharma R, Rizvi SW: Behandling av ytliga infantila kapillära hemangiom med aktuell timololmaleatlösning. Semin Ophthalmol 2015;30:62-64.
  26. Semkova K, Kazandjieva J: Topisk timololmaleat för behandling av infantila hemangiom: preliminära resultat av en prospektiv studie. Clin Exp Dermatol 2013;38:143-146.
  27. Sorrell J, Chamlin SL: Topisk timolol 0,5 % gelbildande lösning för små djupa infantila hemangiom i ansiktet. Pediatr Dermatol 2013;30:592-594.
  28. Thomas J, Kumar P, Kumar DD: Ulcererat infantilt hemangiom i skinkan behandlades framgångsrikt med aktuellt timolol. J Cutan Aesthet Surg 2013;6:168-169.
  29. Weissenstein A, Straeter A, Villalon G, Bittmann S: Topisk timolol för små infantila hemangiom: ett nytt behandlingsalternativ. Turk J Pediatr 2012;54:156-158.
  30. Xue K, Hildebrand GD: Topisk timolol maleat 0,5 % för infantila kapillära hemangiom i ögonlocket. Br J Ophthalmol 2012;96:1536-1537.
  31. Xue K, Hildebrand GD: Deep periocular infantile capillary hemangiomas responding to topical application of timolol maleate, 0.5%, drops. JAMA Ophthalmol 2013;131:1246-1248.
  32. Yu L, Li S, Su B, Liu Z, Fang J, Zhu L, Huang M, Shan W, Song D, Ye B, Luo C: Treatment of superficial infantile hemangiomas with timolol: evaluation of short-term efficacy and safety in infants. Exp Ther Med 2013;6:388-390.
  33. Oranje AP, Janmohamed SR, Madern GC, de Laat PC: Behandling av små ytliga hemangiom med timolol 0,5 % oftalmisk lösning: en serie på 20 fall. Dermatology 2011;223:330-334.
  34. McMahon P, Oza V, Frieden IJ: Topical timolol for infantile hemangiomas: put a note of caution in ’cautiously optimistic’. Pediatr Dermatol 2012;29:127-130.
  35. Boscolo E, Bischoff J: Vaskulogenes i infantila hemangiom. Angiogenesis 2009;12:197-207.
  36. Boye E, Jinnin M, Olsen BR: Infantila hemangiom: utmaningar, nya insikter och terapeutiska löften. J Craniofac Surg 2009;20 (suppl 1):678-684.
  37. Ho NT, Lansang P, Pope E: Topisk imiquimod vid behandling av infantila hemangiom: en retrospektiv studie. J Am Acad Dermatol 2007;56:63-68.
  38. Xu G, Lv R, Zhao Z, Huo R: Topisk propranolol för behandling av ytliga infantila hemangiom. J Am Acad Dermatol 2012;67:1210-1213.
  39. Greenberger S, Bischoff J: Patogenes av infantila hemangiom. Br J Dermatol 2013;169:12-19.
  40. Chen TS, Eichenfield LF, Friedlander SF: Infantile hemangiomas: an update on pathogenesis and therapy. Pediatrics 2013;131:99-108.
  41. Janmohamed SR, Madern GC, de Laat PC, Oranje AP: Educational paper: Pathogenesis of infantile haemangioma, an update 2014. Del I. Eur J Pediatr 2015;174:97-103.
  42. Barnes CM, Christison-Lagay EA, Folkman J: The placenta theory and the origin of infantile hemangioma. Lymphat Res Biol 2007;5:245-255.
  43. Bischoff J. Progenitorceller i infantila hemangiom. J Craniofac Surg 2009;20(suppl 1):695-697.
  44. Li J, Chen X, Zhao S, Hu X, Chen C, Ouyang F, Liu Q, Ding R, Shi Q, Su J, Kuang Y, Chang J, Li F, Xie H: Demografiska och kliniska egenskaper och riskfaktorer för infantila hemangiom: en kinesisk fall-kontrollstudie. Arch Dermatol 2011;147:1049-1056.
  45. Drolet BA, Swanson EA, Frieden IJ: Infantila hemangiom: ett nytt hälsoproblem kopplat till en ökad andel barn med låg födelsevikt. J Pediatr 2008;153:712-715.
  46. Haggstrom AN, Drolet BA, Baselga E, Chamlin SL, Garzon MC, Horii KA, Lucky AW, Mancini AJ, Metry DW, Newell B, Nopper AJ, Frieden IJ: Prospektiv studie av hemangiom hos barn: demografiska, prenatala och perinatala egenskaper. J Pediatr 2007;150:291-294.
  47. Bree AF, Siegfried E, Sotelo-Avila C, Nahass G: Infantile hemangiomas: speculation on placental trophoblastic origin. Arch Dermatol 2001;137:573-577.
  48. Bonifazi E, Milano A, Colonna V: Utvärdering av säkerhet och effekt av ett galeniskt preparat med 1 % propranolol i 89 fall av kutana infantila hemangiom. Eur J Pediatr Dermatol 2013;23:93-104.
  49. Abarzua-Araya A, Navarrete-Dechent CP, Heusser F, Retamal J, Zegpi-Trueba MS: Atenolol versus propranolol för behandling av infantila hemangiom: en randomiserad kontrollerad studie. J Am Acad Dermatol 2014;70:1045-1049.
  50. Ariwibowo L, Danarti R: Comparison of efficacy between topical corticosteroid, timolol maleat 0.5% eye drop, and education observation in managing infantile hemangioma. Regional Conference of Dermatology (Asian-Australasian) and 6th Annual Meeting of the Asian Academy of Dermatology and Venereology (abstract). Danang, 2014.
  51. Theletsane T, Redfern A, Raynham O, Harris T, Prose NS, Khumalo NP: Livshotande infantila hemangiom: ett dramatiskt svar på propranolol. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:1465-1466.
  52. Peridis S, Pilgrim G, Athanasopoulos I, Parpounas K: En metaanalys av propranolols effektivitet vid behandling av infantila luftvägshemangiom. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011;75:455-460.

Författarkontakter

Dr. Retno Danarti, MD

Avdelningen för dermatologi och venereologi, medicinska fakulteten

Universitas Gadjah Mada, Gedung Radiopoetro Lantai 3, Jalan Farmako Sekip Utara

Yogyakarta 55281 (Indonesien)

E-post [email protected]

Artikel-/publikationsdetaljer

Första sidans förhandsgranskning

Abstract of Original Paper

Received: December 21, 2015
Accepterad: Juli 13, 2016
Publicerad online: September 03, 2016
Uppsättningsdatum: Januari 2017

Antal tryckta sidor: Antal tryckta sidor: 6
Antal figurer: 11685> 4
Antal tabeller: 2

ISSN: 1018-8665 (Print)
eISSN: 1421-9832 (Online)

För ytterligare information: https://www.karger.com/DRM

Upphovsrätt / Läkemedelsdosering / Ansvarsfriskrivning

Upphovsrätt: Alla rättigheter förbehålls. Ingen del av denna publikation får översättas till andra språk, reproduceras eller utnyttjas i någon form eller på något sätt, elektroniskt eller mekaniskt, inklusive fotokopiering, inspelning, mikrokopiering eller genom något system för lagring och hämtning av information, utan skriftligt tillstånd från utgivaren.
Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att se till att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga föreskrifter och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren dock att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och dosering och för tillagda varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
Disclaimer: Uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte utgivarnas och redaktörernas. Förekomsten av annonser eller/och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig allt ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.