Introduktion
Primär stängning av bukväggen efter en isolerad tunntarms- eller multivisceral organtransplantation förblir en av de viktigaste utmaningarna att lösa på detta område. Den stora majoriteten av dessa patienter uppvisar komplikationer i samband med väggstängning, vilket kan tillskrivas tarmens distension på grund av ischemi-reperfusionssyndrom, associerat tarmödem och oelasticitet hos bukhålan, som i allmänhet har en minskad volym efter en historia av flera operationer och tillhörande infektioner, stomiinläggning och en hög incidens av tidigare fistlar.1,2 Dessa omständigheter ökar risken för kompartmentsyndrom, vilket kan leda till ischemi eller nekros av transplantatet.3 Som ett resultat av detta kommer cirka 20-50 % av mottagarna av denna typ av transplantat att behöva en alternativ kirurgisk teknik till den konventionella primära bukväggsavslutningen.4-6 I allmänhet anses dessa mottagare, med tanke på förlusten av väggstruktur, vara dåliga kandidater för rekonstruktiv kirurgi, t.ex. separering av komponenter eller muskulokutana klaffar.
Detta kan lösas eller behandlas antingen genom att minska transplantatets storlek eller genom att utöka mottagarens kapacitet. Den allmänna tendensen att välja donatorer med lägre vikt, med en kvot mellan 1,1 och 0,757, eller till och med att minska storleken på transplantaten8,9 underlättar en spänningsfri stängning i många fall.1 Tekniker för stängning av väggar med hjälp av konventionellt nät (absorberbart eller inte) eller biologiskt nät10 har gett nedslående resultat, troligen på grund av en kombination av spänning i stängningen och effekterna av höga doser av immunosuppressiva läkemedel. Användning av stegvis stängning av buken, som förespråkas av Birminghamgruppen med 23 fall där man kombinerar syntetiska nylonproteser (Silastic@) och behandling med negativt tryck, skulle kunna vara ett alternativ.11 Isolerad stängning av huden är ibland möjlig, trots att det nedre muskelskiktet inte uppvisar lika stor elasticitet. Man har till och med föreslagit ingrepp med en serie operationer med hjälp av expanders, vilket inte verkar särskilt rekommenderat på grund av den höga komplikationsfrekvensen (infektion, bråck, fistel, serom/hematom, tarmobstruktion, meshextrusion etc.).12,13
Användningen av fullständig eller partiell transplantation av bukväggen från samma donator som tarm- eller multivisceralt transplantat, som utvecklades av Levi et al. sedan 2003,3 kan vara ett intressant alternativ i detta sammanhang eftersom de har uppenbara fördelar när det gäller att få en spänningsfri stängning med ett transplantat i normalläge som är väl vaskulariserat, undvika de infektiösa komplikationer med nät som kan leda till avstötning (som presenteras som ett makulopapulärt utslag)14 , och allt detta kan uppnås vid ett enda ingrepp.2 De första erfarenheterna från 15 och 17 patienter har visat goda resultat.2,15
Aktuellt läge för bukväggstransplantationer inom organtransplantationPartial Thickness TransplantNon-vaskulariserad fascia
Det finns två grundläggande extraktionstekniker som beskrivs i litteraturen:
- –
Miamiteknik3: Denna består av ett fullständigt avlägsnande av bukväggen som om den vore ett fullständigt transplantat, en bloc, för att senare separera det främre lamina från fascia rectus.
- –
Mount-Sinai/Favaloro tekniken16: Ett tvärsnitt görs i den subkutana vävnaden och huden, och den främre lamina av den främre fascia rectus resekteras en bloc genom ett bilateralt subkostalt snitt med peritoneum.
I båda fallen blir transplantatet självständigt från resten av klaffen i slutet av extraktionen, efter perfusion, vilket inte är synkront med resten av de extraherade organen. Transplantatet placeras i konserveringslösning och överflödig vävnad och muskel avlägsnas på bänken.
På vårt sjukhus kanuleras donatorns båda yttre iliacartärer och hela transplantatlappen perfunderas; därefter utförs en extraktionsteknik som är mycket lik Miami-metoden. Syftet är att få ett komplett transplantat från donatorn (fig. 1) för att senare kunna bestämma vilken typ av transplantat och väggstängning som krävs av mottagaren (beroende på de preoperativa bildundersökningarna, särskilt volymetrisk datortomografi , som måste bekräftas av vävnadstillståndet vid tidpunkten för implantationen).
Kanulering av de yttre iliakala artärerna (det är inte nödvändigt att kanalisera venerna) och förberedelse av transplantatet för extraktion.
Och även om de flesta serier utför perfusion av väggtransplantatet med Wisconsin-konserveringslösning, anser vi på vårt sjukhus att användningen av Celsior-lösningen är överlägsen på grund av dess lägre viskositet, även om det inte finns tillräckligt med evidens i litteraturen i detta avseende17.
Sedan på bänken bestäms transplantatstypen enligt mottagarens behov och onödig vävnad avlägsnas (fig. 2). När det gäller icke-vaskulariserad fascia är det viktigt att fett- och muskelvävnad avlägsnas eftersom den utan cirkulationsstöd skulle vara mycket känslig för att utveckla nekros och bli en infektionskälla.
Exempel på icke-vaskulariserade fasciatransplantat.
Vaskulariserat fascia
Detta är indicerat i fall av isolerade leverimplantat och de som kombineras med tarmtransplantationer. Leveruttaget skulle utföras i förening med det falciform ligamentet och rektusskidans bakre lamina, vilket skulle bibehålla en viss grad av flöde från artären i det falciform ligamentet (vanligen från vänster lever) och dränering genom navelvenen, med partiell vaskularisering av peritoneum och rektusskidans bakre lamina (fig. 3). Arterien i det falciforma ligamentet förekommer i 67 % av obduktionerna, även om den endast förekommer i 2-24 % av angiografierna.18 Den verkar vara ett mycket intressant alternativ hos pediatriska donatorer och mottagare, eftersom den hos vuxna är oblitererad. Tydligen har detta transplantat större motståndskraft mot infektioner än icke-vaskulariserad fascia och större integration med den omgivande vävnaden. Chicagogruppen19 behövde få tillgång till håligheten hos en mottagare upp till tre gånger och observerade god livskraft hos lamina (trots detta dog patienten 51 dagar senare på grund av en svampinfektion). I fallen från Duke University20 användes den som ett slags förstärkningsnät för förslutning, utan uppenbara komplikationer i båda fallen (tabell 1).
Exempel på vaskulariserad fasciaextraktion på vårt sjukhus; i slutändan var det inte nödvändigt att använda den.
Internationell erfarenhet av transplantation av bukvägg.
| Hospital | Typ av vaskulär annastomos | N antal fall | Komplikationer | |
|---|---|---|---|---|
| Tx hela väggtjockleken | ||||
| Miami4 (2003) | Makrovaskulära iliac-iliac | 12 (6 IT; 4 MOT; 2 MMOT) | Thrombos (2)Sekundär stängning (2)Infektioner (7) | |
| Oxford2 (2008-2014) | Mikrovaskulära epigastriska-iliacala | 17 fall (12 IT; 5 MMOT) | Infektioner (6)GVHD (2)Akut avstötning (5) | |
| Bolonia21 (2005) | Mikrovaskulära epigastriska-iliac | 3 fall (3 IT) | Lymphoproliferativt syndrom (1) | |
| Chennai (Vayda et al. Opublicerade resultat) (2015) | Mikrovaskulära epigastriska-iliakala | 1 fall (1 IT) | ||
| Indiana (Viana et al. Opublicerade resultat) (2013) | Makrovaskulär iliac-iliac | 1 fall (1 IT) | ||
| Groningen23 (2016) | Mikrovaskulär epigastrisk-iliac | 1 fall (1 IT) | ||
| Tx vaskulariserad fascia | ||||
| Oxford2 (2007) | 1 fall (1 IT) | |||
| Chicago19 (2010) | 5 fall (1 LKT, 4 TH) | Sepis (1)Sekundär stängning (2) | ||
| Universidad Duke20 (2012) | 2 fall (2 MOT) | |||
| Tx ickevaskulariserad fascia | ||||
| Miami24 (2009) | 13 fall (6 MOT, 4 TH, 2 MMOT, 1 LIT) | Infektioner (7)Återkallelse (2) | ||
| Oxford2 (2007) | 1 fall (1 IT) | |||
| Argentina16 (2007) | 19 fall (13 IT, 4 MOT, 2 LIT) | Förlust av transplantat (3)Infektion (7/17) | ||
| Mount Sinai24 (2009) | 1 fall (IT) | Sepsis (1) | ||
| Berlín25 (2012) | 5 fall (5 MOT) associerad VAC | |||
| Hospital 12 de Octubre (2018) | 2 fall (1 IT, 1 MOT) | Sepsis (1) | ||
GVHD: LT: levertransplantation; LIT: lever- och tarmtransplantation; LKT: lever- och njurtransplantation; IT: tarmtransplantation; MOT: transplantation av flera organ; MMOT: modifierad transplantation av flera organ; Tx: transplantation.
Full-thickness Abdominal Wall Transplant
Detta verkar vara det mest fysiologiska alternativet ur ett anatomiskt perspektiv. Historiskt sett är det den första typen av väggtransplantation som utfördes, vilket är förvånande med tanke på att det är den mest komplexa tekniken, både när det gäller extraktion och implantation. Extraktionen sker i två steg, i början och i slutet av extraktionen av flera organ. Från början av extraktionen görs ett fulltjockt klaffsnitt ”hemma”, varvid den muskulokutana klaffen lämnas mobiliserad och förbinds med donatorn genom de inferiora epigastriska kärlen. När extraktionen av flera organ har utförts kanaliseras aortan och väggtransplantatet perfunderas före extraktion och placering i is med konserveringslösning (fig. 4). På vårt sjukhus föredras selektiv kanylering av båda de yttre iliakala artärerna (ligering distalt från inguinalkanalen-femoral artär och i den yttre iliakala artärens ursprung) och oberoende av perfusionsprocessen för resten av de organ som ska extraheras.
Faserna för fullständig transplantatutvinning: (A) Dissektion av de nedre epigastriska kärlen, (B) Förberedelse av kanyler med klaffen ”hemma”, (C) Bänkdissektion av den nedre epigastriska kärlarkaden, (D) Bekräftelse av perfusion.
Det är faktiskt lösningen för patienter som saknar bukvägg och även hud för stängning. Det skulle därför undvika behovet av att minska transplantatet eller att begränsa gruppen av donatorer när det gäller viktförhållandet mellan transplantat och mottagare på 0,75. Med tanke på de vuxna mottagarnas vikt i vår miljö är konkurrensen om pediatriska donatorer vanlig, så möjligheten att utöka viktintervallet garanterar en större bredd och kvalitet på tillgängliga organ.
Rekonstruktion av väggtransplantatet utförs på olika sätt, beroende på den mottagande väggens vaskulära och anatomiska struktur. En anastomos används vanligen mellan en bit av den yttre artären iliacus och den nedre epigastriska artären hos donatorn med bifurkationen av artärerna iliacus hos mottagaren på grund av dess större diameter. Bolonia-gruppen22 använder en direkt anastomos mellan donatorns och mottagarens nedre epigastriska kärl, utom i ett av de tre fallen där man använde den ytliga cirkumflexa artären iliacus på grund av en skada på mottagarens nedre epigastriska artär.
Den möjliga upptäckten av intestinal eller multivisceral organavstötning genom väggbiopsier har föreslagits, även om dessa kanske inte är lika känsliga eller specifika som tarmbiopsier (ingen avstötning upptäcktes i fallet Bolonia, trots att den fanns i tarmen); de skulle dock kunna ha ett stort forskningsvärde.22
Vår erfarenhet
Vi presenterar fallen av 2 patienter där det var omöjligt att utföra en primär stängning av bukväggen eller reparationskirurgi på grund av flera kirurgiska ingrepp före transplantationen.
Fall 1
Patienten är en 50-årig kvinna som hade remitterats till vårt sjukhus på grund av korttarmssyndrom som var sekundärt till flera resektioner (6 ingrepp) för mesenterisk ischemi. Efter 3 år som kandidat för tarmtransplantation och på grund av parenteral nutrition utvecklade hon kronisk leversjukdom och minskad njurfunktion, vilket gjorde henne till kandidat för multivisceral transplantation. Patienten uppvisade en mycket betydande bukväggsdefekt som mätte 10 cm i tvärdiameter×15 cm i längd, med en följdriktig minskning av bukstorleken.
En transplantation av flera organ utfördes enligt standardteknik. Vid tidpunkten för väggstängning var bukväggsdefekten oöverstiglig, förknippad med betydande överflödig hud, vilket gav möjlighet till stängning med den icke-vaskulariserade främre lamina av fascia rectus från donatorn, utan att det krävdes ett komplett abdominalt transplantat. Patienten uppvisade flera infektiösa komplikationer som ledde till hennes död (lunginflammation och bukhålor), utan att det fanns något uppenbart samband med bukväggen vid de bildundersökningar som utfördes eller vid obduktionen. Ingen abdominal reoperation krävdes efter transplantationen.
Fall 2
En 60-årig kvinna remitterades till vårt sjukhus på grund av en desmoid tumör med infiltration av bukväggen. Hon hade genomgått 2 tidigare laparotomier som bekräftade att den inte var resektabel på grund av omfattande inblandning av den övre mesenteriska artären. Två år efter att han hade skrivits upp på väntelistan genomfördes en isolerad tarmtransplantation enligt standardteknik. Vid stängningstillfället och på grund av transplantatets post-reperfusionssyndrom var det omöjligt att stänga bukväggsdefekten (defekt på 16 cm i längd×20 cm i bredd). En icke-vaskulariserad transplantation av rektusskidans främre lamina genomfördes, vilket möjliggjorde en primär hudförslutning (fig. 5). Den postoperativa perioden var händelselös, med undantag för en episod av mild avstötning som krävde tillägg av everolimus till den immunosuppressiva regimen med kortikosteroider och takrolimus. Vid den uppföljande datortomografin observerades en utmärkt integration av fasciaklappen (normal datortomografi, utan observerad väggdefekt eller utbuktning) utan samlingar eller tecken på infektion.
Definitiv placering av det icke-vaskulariserade fasciatransplantatet.
Diskussion
Transplantation av bukväggen har befästs som ett giltigt alternativ för väggförslutning hos patienter som får en annan transplantation av bukorgan. I upp till 40 % av fallen kommer stängning av bukväggen att komplicera multivisceral eller intestinal transplantation, så denna fråga måste lösas.26 Långtidsresultaten, särskilt för vaskulariserade transplantat, förutspår en god framtid, till den grad att man har påvisat piloerektion och en viss grad av autonom muskelsammandragning i vissa transplantat.27
Valet av den ena eller den andra typen av transplantat grundar sig på behovet av att reparera bukväggen hos mottagaren. Beroende på defektens storlek prioriteras användningen av det transplantat som minst komplicerar implantationen. I många fall är defekten muskuloaponeurotisk och behöver inte den ytterligare fulla tjocklek som krävs för att lägga till en dubbel vaskulär anastomos. Alternativet med vaskulariserad fascia är begränsat till pediatriska patienter som kräver åtminstone levertransplantation.
Och även om icke-vaskulariserade transplantat har en högre incidens av komplikationer, särskilt infektiösa, verkar de vara ett rimligt alternativ, särskilt hos äldre patienter med en högre grad av ateroskleros som hindrar ett adekvat vaskulärt stöd eller medför en extra risk vid skapandet av anastomoser.24 Denna aterosklerotiska belastning bör mätas hos vuxna mottagare genom datortomografi med arteriell kontrast när man beräknar förhållandet mellan risk och nytta.
I pediatriska mottagare får vaskulariserade alternativ förmodligen större betydelse. Fördelar som en potentiell diagnos av avstötning, eller åtminstone mindre invasiv provtagning med färre potentiella komplikationer, gör det till ett mycket attraktivt alternativ för stängning av bukväggen hos patienter med flera reinterventioner28 och, till en början, bättre vaskulär status.
Resistensen och integrationen i vävnaderna hos de olika typerna av transplantat för bukväggen är slående, vilket visar att dessa tekniker är mycket solida alternativ för stängning av väggen, särskilt vid reoperationer. I publicerade serier22 visar de på en betydande hållfasthet, med en anmärkningsvärd avsaknad av vidhäftningar av tarmarna till väggtransplantatet.16 I vår serie med icke-vaskulariserade transplantat visade förekomsten av makroskopisk fibros vid nekropsi av den ena patienten och vid bildundersökningar av den andra patienten på en god integration utan behov av vaskulärt stöd.
Nya klassificeringar som den som föreslagits av Light et al. gruppen29 skulle kunna vara användbara vid preoperativ planering av transplantatbehov samt för att kunna jämföra de olika transplantaten bortom deras vaskulära stöd.
Det faktum att multiviscerala och intestinala transplantationer utgör en mycket låg procentandel av det totala antalet påverkar den lägre användningen av bukväggstransplantationer och har troligen i hög grad begränsat spridningen av dem. Möjligheten att använda denna typ av transplantat hos levertransplantatmottagare med fientliga bukväggar skulle dock kunna utvidga indikationen. Detta gäller särskilt med tanke på förekomsten av komplikationer med polypropennät (och det faktum att nätet inte kan komma i kontakt med inälvorna) och de dåliga resultaten med expanderat polytetrafluoretennät när det gäller reoperation och infektion. De alternativ med biologiskt nät som användes på vårt sjukhus30 gav endast acceptabla resultat hos barnmottagare med små väggdefekter och till en mycket hög ekonomisk kostnad, varför de inte längre används hos vuxna mottagare.
Användningen av en sådan transplantation utan tillhörande transplantationer av andra inälvor förefaller åtminstone kontroversiell med tanke på behoven av immunosuppression, och alternativen med nät och kompositer är mer gångbara hos icke-immunosupprimerade patienter.
Slutsats
Bäckenväggstransplantationer är ett giltigt alternativ hos patienter som genomgår transplantation med tidigare skador på bukväggen (vilket försvårar reparationen på grund av förlusten av muskelskikt) eller mismatchade storlekar på donator/transplantat med behov av transplantatreduktion.
Interessentkonflikter
Författarna har inga intressekonflikter att deklarera.