Växt hos pojkar med 45,X/46,XY-mosaikism: Effekt av behandling med tillväxthormon på den naturliga tillväxten – Fulltext – Sexual Development 2015, Vol. 9, No. 4 Effect of Growth Hormone Treatment on Statural Growth

Abstract

45,X/46,XY mosaicism är en sällsynt könskromosomstörning av könsutvecklingen. Kortväxthet är ett huvuddrag hos pojkar med detta tillstånd. Olika orsaker bidrar sannolikt till tillväxtnedsättningen. Tillväxthormon (GH) har administrerats för att behandla kortväxthet hos pojkar med 45,X/46,XY-mosaikism, men motstridiga uppgifter finns tillgängliga. Här granskas spontana tillväxtmönster samt kort- och långtidsuppföljningsstudier under GH-behandling hos dessa patienter. Data på kort och medellång sikt visade en förbättring av tillväxtmönstret hos GH-behandlade pojkar, främst när hormonbehandlingen påbörjades tidigt, medan långtidsuppföljningen visade liknande vuxenlängder hos GH-behandlade och obehandlade patienter. Individuella biologiska faktorer (t.ex. olika kromosomstruktur, olika mosaikism bland olika vävnader, nedsatt pubertetstillväxt), icke-homogena GH-doser och olika åldrar vid behandlingsstart kan bidra till de varierande resultaten. Tidig GH-behandling i farmakologiska doser kan således förbättra tillväxtmönstret hos korta pojkar med 45,X/46,XY-mosaikism, men uppgifterna om vuxenlängd är en besvikelse. Utvärdering av större patientprover som behandlas med homogena doser och långtidsuppföljningsstudier med bedömning av vuxenlängd och säkerhet behövs för att nå definitiva slutsatser om GH-behandling av pojkar med 45,X/46,XY-mosaikism.

© 2015 S. Karger AG, Basel

Uttrycket ”störningar i könsutvecklingen” (DSD) definierar en grupp medfödda tillstånd, där utvecklingen av kromosomalt, gonadalt eller anatomiskt kön är atypisk . Bland de olika tillstånden för könskromosomutveckling finns könskromosomutveckling som beror på numeriska eller strukturella avvikelser i könskromosomerna . 45,X/46,XY-mosaikism är en sällsynt könskromosomdysfunktion som är förknippad med ett brett spektrum av kliniska fenotyper som sträcker sig från normalt manligt utseende till en nästan kvinnlig fenotyp, inklusive spädbarn med uppenbar genital tvetydighet och tecken på Turners syndrom; den sistnämnda presentationen definieras också som blandad gonaddysgenes (MGD) . Könet vid uppväxten kan vara manligt eller kvinnligt baserat på genitaliernas utseende vid födseln , men en preferens för manlig könstilldelning har på senare år dokumenterats hos spädbarn med tvetydiga genitalier . Procentandelen 45,X-celler i den urogenitala åsen, under det kritiska fönstret för SRY-verkan , spelar sannolikt en huvudroll i den onormala könsbestämningen och differentieringen av könskörtlarna i detta tillstånd. I själva verket kan de transkript som produceras av SRY-genen i den normala 46,XY-cellinjen spädas ut av 45,X-cellinjen. Därför kan varierande nivåer under det kritiska tröskelvärde som krävs för testikelbildning bestämma det varierande kliniska spektrumet av MGD som vanligtvis kännetecknas av en dysgenetisk testikel plus en kontralateral streckgonad .

Och även om kortväxtheten hos pojkar med 45,X/46,XY-mosaicism troligen inte beror på brist på tillväxthormon (GH) användes GH-behandling som visade en viss fördel på tillväxtmönstret i kortsiktiga uppföljningsstudier . De långsiktiga resultaten av denna behandling verkar dock vara en besvikelse .

I denna artikel granskas kortfattat det spontana tillväxtmönstret hos pojkar med 45,X/46,XY-mosaikism och effekterna av GH-behandling.

Spontant tillväxtmönster hos pojkar med 45,X/46,XY-mosaikism

I vissa individer kan tillväxthinder vara det enda kliniska draget hos i övrigt normalfenotypiska män , vilket tyder på att karyotypering bör säkerställas för alla pojkar med oförklarlig kortväxthet , vilket rekommenderas för flickor . Minst 50 metafaser bör utvärderas för att utesluta lågfrekvent mosaikism i perifera blodceller .

Individuella vuxenhöjder (AH) hos GH- obehandlade vuxna män (n = 22) från nyligen publicerade litteraturdata visas i tabell 1 och sammanfattas i figur 1. Även om vissa män uppnådde en AH nära eller över det normala medelvärdet och deras medelhöjd hos föräldrarna (MPH), hade majoriteten av dem allvarlig kortväxthet (tabell 1). Faktum är att den genomsnittliga AH hos sena ungdomar/unga vuxna män med 45,X/46,XY-mosaikism ligger mer än 2,5 SD under det normala medelvärdet (fig. 1). Dessutom låg AH signifikant under MPH när den senare parametern rapporterades (161,0 ± 9,9 respektive 178,2 ± 7,3 cm; n = 9, p = 0,007) (tabell 1). I studien av Martinerie et al. var AH oberoende av frånvaron eller närvaron av intrauterin tillväxthämning och av spontan eller inducerad pubertet. Kortväxthet i vuxen ålder verkar alltså vara en följd av låg linjär tillväxt under prepuberteten och en kraftigt påverkad tillväxtspurt i puberteten.

En ascertainmentsbias föreligger troligen eftersom pojkar med 45,X/46,XY-mosaikism, normalt utvecklade genitalier och inte grovt nedsatt tillväxtmönster vanligen är odiagnostiserade. Dessutom är långtidsuppföljning av spädbarn med normal fenotyp individualiserad genom prenatal diagnos i stort sett okänd.

Causes of Short Stature in Males with 45,X/46,XY Mosaicism

HG-brist har sällan rapporterats hos pojkar med 45,X/46,XY mosaicism . Klassisk GH-brist förekommer därför sannolikt inte vid denna sjukdom, vilket bekräftas av det normala GH-svaret på provokativa stimuli . Även om lämpliga IGF1-värden för fördröjd benålder har rapporterats har låga normala eller något minskade IGF1-koncentrationer dokumenterats i andra studier , vilket tyder på en viss grad av GH-resistens . Denna hypotes tycks stödjas av att IGF1-nivåerna i serum förblev inom det normala intervallet under GH-behandling med farmakologiska doser .

Som hos flickor med Turners syndrom spelar SHOX-genens haploinsufficiens i 45,X-cellinjen troligen en roll i tillväxtnedsättningen och kan förklara den observerade tillväxtförbättringen under GH-administrering . Faktum är att både flickor med Turners syndrom och barn med icke-kromosomal SHOX haploinsufficiens gynnas av GH-behandling . Obehandlade pojkar med 45,X/46,XY-mosaikism uppnår dock en genomsnittlig AH (tabell 1) som är högre än obehandlade eller GH-behandlade patienter med Turners syndrom , vilket tyder på att andra faktorer är verksamma.

Förlust av Y-kromosomen i 45,X-cellinjen och därmed förlust av eventuella Y-kromosomala tillväxtgener kan bidra till tillväxtnedsättningen . I detta avseende bör man komma ihåg att de perifera blodcellernas karyotyp inte förutsäger kromosomkonstitutionen i andra kroppsvävnader (t.ex. tillväxtplattan) , och att de fenotypiska egenskaperna är oberoende av procentandelen 45,X-celler i lymfocytkaryotypen .

Prenatal tillväxtnedsättning är en erkänd faktor som påverkar postnatal linjär tillväxt , men ingen skillnad har hittats hos pojkar med 45,X/46,XY-mosaikism och intrauterin tillväxthämning i jämförelse med dem med normalt prenatalt tillväxtmönster .

Prepubertal (främst under den så kallade minipuberteten) och pubertal försämring av gonadala steroidutsöndringen kan bidra till tillväxtfördröjning i barndomen och till försämrad pubertal tillväxtspurt , men androgen substitutionsbehandling förbättrade inte tillväxtmönstret .

Finalt föreslog vissa författare att barn med icke-Turner SHOX haploinsufficiens kan ha en snabb utveckling av pubertetens benmognad på grund av en skadlig effekt av gonadala steroider, vilket leder till för tidig tillväxtplattfusion, försämrad pubertetstillväxt och förlust av höjdpotential . Denna fas av tillväxtsvårigheter har dock inte bekräftats; på senare tid har det inte rapporterats någon skillnad i utvecklingen av pubertetsstadierna jämfört med referenspopulationen, vilket tyder på att både tidpunkten och tempot för puberteten är normalt hos barn med SHOX haploinsufficiens och adekvat gonadfunktion . Nettoeffekten av 45,X-relaterad SHOX haploinsufficiens på pubertetstillväxtnedsättning hos pojkar med 45,X/46,XY-mosaikism bör således belysas.

Sammanfattningsvis är orsakerna till tillväxtnedsättning hos barn med 45,X/46,XY-mosaikism inte helt kända, men sannolikt verkar olika faktorer tillsammans.

Effekter av GH-behandling hos pojkar med 45,X/46,XY-mosaicism

Svaret på GH-behandling hos pojkar med 45,X/46,XY-mosaicism och kortväxthet har utvärderats i ett begränsat antal studier, som omfattar få patienter eller enstaka fallrapporter (tabell 2). Ofta påbörjades behandlingen vid en sen kronologisk ålder, och vissa författare lämnade inga resultatdata. Olika GH-doser användes, från fysiologiska till farmakologiska .

Av de 6 pojkar som beskrivs av Richter-Unruh et al. nådde 2 patienter nästan-AH.

En pojke behandlades i ∼5 år, och hans längd ökade från -2,68 SD i början av behandlingen (ålder 10,5 år) till -1,34 SD vid 15,3 år. Den andra pojken behandlades vid 14,5 års ålder i 10,8 månader, och hans längd förbättrades inte (tabell 2). Hos båda patienterna låg nära-AH under deras MPH (tabell 2) . Martinerie et al. beskrev längdutfallet hos 13 pojkar som behandlades med GH under en genomsnittlig period på 6,5 år; ingen signifikant skillnad i AH hittades i jämförelse med en obehandlad grupp (157,0 ± 2,3 vs. 156,6 ± 4,2 cm); endast 5 patienter var tidigt behandlade (mellan 4 och 7 års ålder), och 4 pojkar i denna undergrupp uppnådde AH . Ingen signifikant skillnad mellan de tidigt behandlade pojkarna och de som behandlades efter den kronologiska åldern 10 år (n = 8) (157,0 ± 5,2 respektive 155,9 ± 6,5 cm) kunde konstateras, men GH administrerades i relativt låga doser (0,17-0,24 mg/kg/vecka) i jämförelse med andra studier , och GH-dosen justerades inte enligt IGF1-nivåerna . Bland de pojkar som beskrevs av Tosson et al. nådde 3 GH-behandlade patienter AH (tabell 2); de förblev cirka 17 cm under sin MPH (164,2 vs 180,9 cm). I den här studien påbörjades GH-behandlingen mellan 7,7 år och 11,5 år, men de totala behandlingsperioderna var inte tillgängliga, och GH-dosen rapporterades endast för 1 pojke (tabell 2) . AH hos behandlade pojkar var liknande som hos de 3 obehandlade barnen (159,1 ± 8,7 respektive 162,5 ± 3,8 cm) . Publicerade uppgifter om GH-behandlade pojkar med 45,X/46,XY-mosaikism sammanfattas i figur 1. Medel-AH hos GH-behandlade patienter ligger mer än 2 SD under det normala medelvärdet och skiljer sig inte signifikant från obehandlade försökspersoner (fig. 1).

Därmed tyder vissa resultat på kort till medellång sikt på en viss effekt av GH-behandling när det gäller att förbättra tillväxtmönstret hos pojkar med 45,X/46,XY-mosaicism, medan data på AH är en besvikelse fram till nu.

Gonadal cancerrisk och GH-behandling

För personer med 45,X/46,XY-mosaikism ökar närvaron av en specifik region på Y-kromosomen (gonadoblastomlocus på Y-kromosomen) risken för utveckling av gonadala maligna könscelltumörer (13 % vid lindrig undervirilisering; 52 % vid öppen tvetydig fenotyp) i en miljö med dysgenetiska gonader . Dessutom visade en nyligen genomförd systematisk genomgång att den totala standardiserade incidenskvoten för cancer var betydligt högre hos personer som behandlades med GH (2,74; 95 % KI 1,18-5,41), vilket ger upphov till viss oro för GH-behandlingens säkerhet på lång sikt . Författarna drog dock slutsatsen att flera störande faktorer och bias kan påverka deras analys , och ingen ökad risk för testikelcancer har hittats för närvarande .

Tyvärr saknas en prospektiv utvärdering av risken för testikelcancer hos GH-behandlade män med 45,X/46,XY-mosaikism, och varje slutsats om denna aspekt bör vara försiktig i dagsläget. Åtminstone periodisk klinisk och sonografisk utvärdering av gonader, om inte avlägsnade, verkar vara tillrådligt.

Att blicka in i framtiden

Flera individuella biologiska faktorer (t.ex. onormal kromosomkonstitution, olika mosaikism bland de olika vävnaderna, låg födelsevikt, nedsatt pubertetstillväxt, varierande GH-känslighet osv.) och behandlingsrelaterade frågor (t.ex. olika åldrar när GH-behandlingen inleds, inga homogena GH-doser, GH-doser som inte anpassas till IGF1-nivåerna) kan förklara kortväxtheten och de varierande resultaten av GH-behandling vid 45,X/46,XY-mosaikism. Följande punkter bör beaktas för att förbättra tillväxthanteringen av dessa pojkar:

– Orsakerna till tillväxthinder bör definieras bättre, eftersom de kommer att ligga till grund för ett lämpligare terapeutiskt tillvägagångssätt.

– Karyotypering bör övervägas hos alla manliga barn med oförklarlig kortväxthet för att individualisera pojkar med denna mosaikism, men utan fenotypiska kännetecken för MGD.

– GH-behandling bör påbörjas så snart som möjligt efter diagnosen om kortväxthet föreligger, eller så snart tillväxtkurvan avtar för att optimera tillväxtmönstret före pubertetsdebut.

– Suprafysiologiska GH-doser behövs troligen, som vid Turners syndrom och SHOX haploinsufficiens , men specifika prövningar som tar upp förhållandet mellan dos och tillväxtreaktion måste utvecklas.

– Strategier bör utvecklas för att optimera tillväxten under pubertetsperioden , eftersom allvarligt nedsatt pubertetstillväxtspurt tycks vara ett större bidrag till vuxen kortväxthet, men erfarenheter som behandlar denna punkt finns inte tillgängliga.

– Övervakningsstudier för att bättre definiera säkerheten vid GH-behandling, främst när det gäller risken för testikelcancer, bör göras.

För att uppnå tydligare kriterier för tillväxtfrämjande behandling(er) vid denna DSD och ge bättre indikationer för praxis bör slutligen ett större antal patienter bedömas i prospektiva multicenterstudier med lång uppföljning fram till uppnående av AH.

Acknowledgement

Denna artikel har utarbetats under beskydd av Italian Society for Pediatric Research.

Författarkontakter

Artikel-/publikationsdetaljer

Upphovsrätt / Läkemedelsdosering / ansvarsfriskrivning

Upphovsrätt: Alla rättigheter förbehållna. Ingen del av denna publikation får översättas till andra språk, reproduceras eller utnyttjas i någon form eller på något sätt, elektroniskt eller mekaniskt, inklusive fotokopiering, inspelning, mikrokopiering eller genom något system för lagring och återvinning av information, utan skriftligt tillstånd från utgivaren.
Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att se till att det val av läkemedel och den dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren dock att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och dosering och för tillagda varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
Disclaimer: Uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte utgivarnas och redaktörernas. Förekomsten av annonser eller/och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig allt ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.