Hur uppstår korsbandsbristningar – och varför kan det vara så (som vi misstänker) att skidrelaterade korsbandsbristningar i knäet uppträder oproportionerligt ofta efter kl. 14.00?
Det främre korsbandet (ACL) förbinder lårbenet med skenbenet och stabiliserar knäleden. ACL motstår främre translation av tibia i förhållande till femur; det motstår även rotation.
Krucialligamenten benämns efter sitt fäste på tibia: ACL löper från den bakre aspekten av den interkondylära notchen på femur och infogas på den främre tibiaplattan. PCL löper från en meranterior position i femursprickan till den bakre delen av proximaltibia. Termen ”korsband” syftar på att dessa ligament korsar varandra (se figurerna 1, 2 och 3). (Rotordet är ”crus” som betyder ”kors”. Termen ”excruciating” avser smärta som liknar korsfästelsens lidande.)
Hur uppstår ACL-avbrott?
Risker i korsbandet uppstår när skenbenet går i en riktning och lårbenet går i en annan och avståndet mellan korsbandets ursprung på lårbenet och dess insättning på skenbenet överskrider ligamentets längd. Det är faktiskt så att det är genom denna mekanism att ”avståndet överskrids” som alla ledbandsbristningar uppstår.
Det finns faktiskt några förenklingar ovan. För det första skulle meningen bättre kunna läsas som ” avståndet mellan ACL:s ursprung på lårbenet och dess insättning på skenbenet överskrider ligamentets längd efter att det har deformerats maximalt”. Det vill säga att ligamentet kan sträcka sig lite utan att skadas. (Det är så kallad elastisk deformation). Ligamentet kan sträcka sig lite mer, men med inre skador (plastisk deformation). Det motsvarar en skada av grad II: en reva med ändarna i kontinuitet. Slutligen kan ligamentet rivas helt och hållet, vilket ger en stukning av grad III.
Den andra förenklingen, egentligen en elision, är att ”tibia går åt ett håll och femur går åt ett annat håll” inte fullt ut beskriver var benen går. I första hand beskriver ”tibia går framåt och femur går bakåt” vad som händer, men det finns också en rotationskomponent. Eftersom korsbandet har sitt ursprung i den laterala lårbenskondylen och sätter sig i mitten av skenbenets mittlinje, kommer inre rotation av skenbenet i förhållande till lårbenet också att sträcka ut ledbandet och bidra till att det slits sönder.
Enklare uttryckt kan en viss mängd främre tibial subluxation slita ligamentet om tibia roteras internt, medan samma mängd subluxation inte sliter ligamentet om tibia roteras externt. När man utför pivot-shift-testet av korsbandet (se: https://orthopaedia.com/page/Cruciate-Ligament-Disorders) är tibia därför internt roterat. Detta kommer att strama åt ACL och öka testets känslighet.
Om varför skidrelaterade rivningar av ACL uppträder oproportionerligt mycket efter kl. 14.00?
Kort svar: Muskler som är trötta (efter en hel dags skidåkning) aktiveras inte lika snabbt eller drar ihop sig lika starkt som de annars skulle göra. Svaga hamstrings kan göra det möjligt för tibia att subluxera som svar på en kraft som skulle ha varit helt motståndskraftig tidigare under dagen.
Om en reva i korsbandet uppstår när skenbenet går åt ett håll och lårbenet åt ett annat och avståndet mellan korsbandets utgångspunkt på lårbenet och dess utgångspunkt på skenbenet är större än ligamentets längd, kan man tro att ”en reva i korsbandet uppstår när det appliceras tillräckligt med kraft för att få skenbenet att gå åt ett håll och lårbenet åt ett annat, så att avståndet är större än 200”
I verkligheten är detta inte riktigt fallet. En given mängd framåtriktad kraft på skenbenet (från skademekanismen) kan eller inte kan slita sönder ligamentet, beroende på hur mycket motståndskraft som utövas av hamstringsmusklerna.
Hamstrings skyddar korsbandet från att rivas genom att motverka den kraft som annars skulle överskrida ligamentets styrka. Hamstrings (effektivt) sätter sig på det bakre skenbenet, och när hamstrings drar ihop sig böjer de knäleden. (Ordet ”effektivt” måste läggas till, eftersom det bara är semimembranosus själv som sätter in sig där. De andra sätter in på andra ställen (och den intresserade studenten kommer att slå upp det), men om du skulle rita ett kraft-kroppsdiagram är den idealiserade fästpunkten den bakre skenbenet).
Då hamstringsmusklerna effektivt sätter sig på det bakre skenbenet, skapar avfyrningen av dessa muskler en bakåtriktad vektor (se figur 4). Denna vektor motverkar naturligtvis tibias anteriora translation. Eftersom hamstringsmusklerna troligen är mycket trötta efter kl. 14.00 ger de vid denna tidpunkt mindre motstånd mot tibias främre förskjutning. Därför kan en viss kraft som inte skulle leda till skada tidigare på dagen (när hamstrings är starka) mycket väl leda till skada senare på dagen.