Val av intravenösa vätskor för att hantera vätskeförlust hos kritiskt sjuka patienter

Introduktion

Intravenös (IV) vätskesubstitution är en av de vanligaste behandlingsmetoderna som ges på intensivvårdsavdelningar och inom andra områden med kritisk vård (Myburgh och Mythen, 2013). Tre typer av vätskor används: kristalloider, kolloider och blodprodukter; enligt vår erfarenhet varierar användningen av dem mellan sjukhus och utövare. Det är viktigt att sjuksköterskor förstår de olika typerna av vätskor, deras verkningsmekanismer och biverkningar. Den här artikeln innehåller viktig information om vätskeåterupplivning inom intensivvården.

Vätskeförlust

Vätskeförlust kan leda till hypovolemi och, om den inte behandlas, till döden. Hos akut sjuka patienter kan vätskeförlusten uppstå genom omärklig och/eller känslig förlust.

Omärklig vätskeförlust kan inte alltid ses och mätas; exempel på detta är svettning, vätskeförlust från mag-tarmkanalen (t.ex. via reabsorption) och vätskeförlust från lungorna (förlust av H2O via andning), som kan uppgå till 800 ml på 24 timmar (El-Sharkawy et al, 2017).

Sensibel vätskeförlust, som kan ses och mätas, kan bero på diarré, kräkningar, blödning, högt utflöde från dränage eller stomi, sår eller överdriven diuretikabehandling. Sepsis är en annan orsak till vätskeförlust, eftersom den orsakar ett intravaskulärt vätskeunderskott på grund av vasodilatation, venös pooling och kapillärläckage (Marx, 2003).

Behandling av vätskeförlust

Akut svårt sjuka patienter som drabbas av vätskeförlust kommer att behöva få intravenöst tillförd vätska. När vätskeförlusten är betydande är det brådskande med ersättning och detta kallas vätskeåterupplivning. Liksom alla läkemedelsbehandlingar måste IV-vätskor förskrivas korrekt av en läkare eller en icke-medicinsk förskrivare. En av sjuksköterskans uppgifter är att se till att detta görs i enlighet med organisationens riktlinjer. Om patientens tillstånd är livshotande förespråkar dock National Institute for Health and Care Excellence att sjuksköterskor ska kunna påbörja intravenös vätska i enlighet med organisationens policy tills den ordineras av en relevant behandlare (NICE, 2013).

Indikationer för vätskeåterupplivning

I sin vägledning om IV-vätsketerapi hos vuxna på sjukhus listar NICE (2013) följande kriterier för vätskeåterupplivning:

• Systoliskt blodtryck <100mmHg;
• Hjärtrytm >90 slag per minut;
• Kapillär återfyllnadstid >2 sekunder eller periferier kalla vid beröring;
• Respirationsfrekvens >20 andetag per minut;
• National Early Warning Score ≥5 eller mer;
• Passiv benlyftning som tyder på vätskereaktion (ruta 1).

För att hjälpa vårdpersonalen i deras beslutsfattande innehåller NICE:s riktlinjer algoritmer för intravenös vätskebehandling. Algoritmen för vätskeåterupplivning (figur 1) innehåller tre steg:

• Steg 1: ABCDE-bedömning (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure);
• Steg 2: Inledande av behandling – algoritmen anger hur mycket vätska som ska ges under en viss tidsperiod; timingen är viktig: om den ges för långsamt kommer återupplivningen att bli mindre effektiv;
• Steg 3: Ombedömning.

Det är viktigt att övervaka patienterna under vätskeåterupplivning. Systemiska observationer bör göras ofta i enlighet med organisationens policy. Det är god praxis att tilldela övervakningen till en specifik sjuksköterska. Hemodynamiska observationer bör omfatta blodtryck (BP), hjärtfrekvens, hjärtrytm, syremättnad och kapillär återfyllnadstid. Om patienten har en central venkateter på plats ska det centrala venösa trycket mätas. Andningsfrekvens och urinproduktion måste också bedömas och registreras. Vätskebalansen ska upprätthållas eller påbörjas och registreras noggrant.

Observationerna kommer att visa trender i patientens status och hur patienten reagerar på den behandling som du har inlett. De kommer också att göra det möjligt att tidigt upptäcka eventuella komplikationer såsom chock. Sjuksköterskor måste kunna identifiera biverkningarna av intravenösa vätskor, som inkluderar vätskeöverbelastning, ödem och anafylaktisk reaktion. Tidig upptäckt av komplikationer och biverkningar är viktigt för att bevara patienternas säkerhet.

Kristalloider

Kristalloida lösningar innehåller elektrolyter och glukos. Osmolaritet (ruta 2) är en viktig egenskap hos kristalloider, som kan klassificeras i fyra undergrupper:

• Isotoniska kristalloider – den mest använda är natriumklorid 0.9 % (normal koksaltlösning);
• Balanserade isotoniska kristalloider – de vanligaste är Ringerlaktat och Hartmann-lösning;
• Hypotoniska kristalloider, som inkluderar dextrosesaltlösning, 0.33 % NaCl (natriumklorid), 0,45 % NaCl, 2,5 % dextros, 5 % dextros och 5 % glukos (en isotonisk vätska som snabbt metaboliseras och lämnar fritt vatten som är hypotoniskt).
• Hypertoniska kristalloider, som inkluderar 3 % NaCl, 5 % NaCl, 7 % NaCl, 10 % dextros, 20 % dextros och 50 % dextros (Lira och Pinsky, 2014; Gan 2011).

Egenskaper och indikationer

Olika typer av kristalloider har olika egenskaper och kommer därför att vara lämpliga i olika situationer beroende på orsaken till vätskeförlusten och patientens tillstånd.

Isotoniska kristalloider har en natrium- och en kloridkoncentration på 154 mmol/L och en liknande elektrolytkoncentration som plasma. Med isotoniska infusioner sker ingen betydande vätskeförskjutning över cell- eller kärlmembran för en normalt hydrerad patient (Lira och Pinsky, 2014; Gan, 2011). Dessa vätskor används vanligtvis för att behandla låg extracellulär vätskeförlust (till exempel hos en dehydrerad patient), vid vätskeutmaning eller under vätskeåterupplivning.

Balanserade isotoniska kristalloider innehåller mindre natrium och klorid än natriumklorid 0,9 % (Lira och Pinsky, 2014; Gan, 2011); däremot innehåller de kalium, kalcium och laktat. De kallas ”balanserade” eftersom deras joniska sammansättning ligger närmare människokroppens plasmanivåer än andra kristalloider. En postoperativ patient med risk för vätskeförlust som leder till elektrolytobalans kommer till exempel att gynnas av balanserade kristalloider.

Hypotoniska kristalloider har en lägre osmolaritet än plasma (Lira och Pinsky, 2014; Gan, 2011), vilket innebär att de får vätskor att förflytta sig från det intravaskulära utrymmet till det intracellulära eller interstitiella utrymmet (Lira och Pinsky, 2014; Gan, 2011). De hjälper också njurarna att utsöndra vätskor och elektrolyter och används ofta hos patienter med diabetisk ketoacidos.

Hypertoniska kristalloider har en högre elektrolytkoncentration än plasma och drar därför vätska från det intracellulära och interstitiella utrymmet till det intravaskulära utrymmet (Lira och Pinsky, 2014; Gan, 2011). De kan användas för att behandla patienter med cerebralt ödem.

Biverkningar och försiktighetsåtgärder

Isotona kristalloider ska användas med försiktighet hos patienter med hjärt- eller njursjukdom, eftersom det finns en risk för vätskeöverbelastning. Patienternas natrium- och kloridnivåer måste övervakas regelbundet för att undvika hypernatraemi och hyperkloremi.

Den laktat som ingår i balanserade isotoniska vätskor metaboliseras av levern till bikarbonat (Adam et al, 2017), så dessa vätskor bör inte användas till patienter som inte kan metabolisera laktat på grund av leversjukdom eller laktatacidos; de bör inte heller administreras till patienter med pH >7,5. De bör användas med försiktighet hos patienter med njursvikt på grund av njurarnas oförmåga att filtrera kalium. Alla isotona kristalloider kan orsaka perifert och lungödem.

Hypotona kristalloider bör inte administreras till patienter med risk för ökat intrakraniellt tryck, patienter med leversjukdom eller trauma- eller brännskadade patienter, främst för att dessa patienter behöver bibehålla en god intravaskulär volym.

Med hypertoniska kristalloider är de största riskerna hypernatraemi och hyperkloremi, så dessa vätskor måste ges långsamt och försiktigt för att undvika intravaskulär vätskeöverbelastning och lungödem (Adam et al, 2013). Det är också värt att notera att 20 % dextros är ett osmotiskt diuretikum. Hypertoniska lösningar bör inte ges till patienter med hjärtproblem, eftersom det finns en risk för vätskeöverbelastning.

Kolloider

Kolloider innehåller makromolekyler som ökar det vaskulära trycket (onkotiska trycket), vilket resulterar i plasmavolymutvidgning (PVE) (Lira och Pinsky, 2014; Gan, 2011). De kan klassificeras i tre huvudtyper beroende på hur de framställs:

• Gelatiner;
• Dextrans;
• Hydroxyetylstärkelse (HES).

Gelatiner framställs genom hydrolys av kollagen (kemisk nedbrytning av kollagen på grund av en reaktion med vatten). De innehåller också elektrolyter som natrium och klorid (Lira och Pinsky, 2014; Gan, 2011). Gelofusin tillhör denna kategori.

Dextrans biosyntetiseras från sackaros av leuconostoc-bakterier med hjälp av enzymet dextrosesackras (Gan, 2011; Lira och Pinsky, 2014). Dextrans innehåller natrium och klorid. Exempel är dextran 40 och dextran 70 (siffrorna avser lösningarnas molekylvikt).

HES syntetiseras från amylopektin, en vattenlöslig polysackarid som härrör från majs eller sorghum (Lira och Pinsky, 2014, Gan, 2011) och innehåller natrium och klorid. Ett exempel är Voluven.

Egenskaper och indikationer

En viktig egenskap hos kolloider är deras varaktighet för PVE, som bestäms av deras förlusthastighet från det intravaskulära utrymmet, vilket huvudsakligen sker:

• Genom den kapillära endotelbarriären till det interstitiella utrymmet;
• Genom njurglomerulus till urinen (Gan, 2011).

Gelatiner har en PVE på 0,2L efter 90 minuter för en administrerad liter, vilket är likvärdigt med kristalloider. Dextrans och HES har en PVE på cirka 0,7 l respektive 0,8 l för en liter som administreras (Gan, 2011). På grund av deras långa PVE används kolloider ofta till patienter som blöder.

Biverkningar och försiktighetsåtgärder

En anmärkningsvärd effekt av kolloider är hemodilution, som inträffar på grund av den mängd vätska som hålls kvar i det intravaskulära rummet. Detta kan påverka homoeostasen.

Gelatiner orsakar minst störning av homoeostasen men har förknippats med minskade nivåer av vissa koagulationsfaktorer (Gan, 2011). HES är de enda kolloider som rapporterats ge upphov till koagulopati och ökad blodförlust efter kirurgi (Gan, 2011). Dextrans, som är effektiva antitrombotiska medel, är förknippade med mer betydande homöostatiska störningar (Gan, 2011).

Anafylaktiska reaktioner har beskrivits med alla kolloider; incidensen av allvarliga reaktioner verkar vara högre med gelatiner. Kolloider, särskilt HES, verkar också påverka njurfunktionen (Niemi et al, 2010).

Blodprodukter

Blodprodukter som används för vätsketerapi inkluderar:

• Röda blodkroppar – en av blodets beståndsdelar; de utvinns ur helblod genom centrifugering (Dean, 2005);
• Färskfryst plasma (FFP) – den flytande delen av blodet; den innehåller alla lösliga koagulationsfaktorer, inklusive faktorerna V och VIII (Prowle et al, 2010; O’Shaughnessy et al, 2004);
• Kryoprecipitat – innehåller en koncentrerad delmängd av FFP-komponenterna, inklusive fibrinogen, faktor VIII, von Willebrand-faktor och faktor XIII (Curry et al, 2015);
• Plättar – en av blodets komponenter; en enda enhet trombocyter härrör från en enhet helblod och bör användas inom fem dagar (Kaufman et al, 2015);
• Albumin – ett protein som syntetiseras av levern.

Egenskaper och indikationer

Röda blodkroppar kan administreras för att bibehålla en acceptabel hemoglobinnivå och blodvolym hos patienter med blodförlust, vilket säkerställer en god syretillförsel.

FFP administreras i specifika fall, till exempel vid leversjukdom, allvarlig infektion eller disseminerad intravasal koagulation (Adam et al, 2017).

Blodplättar stoppar blödning, så de kan administreras till patienter som blöder (eller löper stor risk att blöda) och/eller som rapporterar ett lågt antal blodplättar.

Albumin har plasmaexpansionsegenskaper (Barron et al, 2014) och höjer även det vaskulära trycket (Wiedermann et al, 2010). Det kan till exempel användas för att kompensera vätskeförlust från ett ascitesdränage.

Biverkningar och försiktighetsåtgärder

En transfusion av blodprodukter kommer att öka järn- och kaliumnivåerna. Alla blodprodukter måste administreras i enlighet med organisationens protokoll; man måste vara uppmärksam på risken för anafylaktiska reaktioner och produktens kompatibilitet med patientens blodgrupp måste kontrolleras noggrant.

Inkonklusiv evidens

Det stora antalet studier som publicerats om intravenös vätsketerapi visar på ämnets betydelse, men evidensen är inkonsekvent, särskilt när det gäller frågan om huruvida man ska administrera kristalloider eller kolloider (Perel och Roberts, 2013; Phillips et al, 2013).

Annane et al, (2013) fann ingen skillnad när det gäller mortalitet mellan kolloider och kristalloider efter 28 dagar, även om kolloider verkade bättre än kristalloider efter 90 dagar när det gäller patientresultat. Ett fåtal studier rapporterade inga bevis för fördelar med att använda kolloider i stället för kristalloider (Lira och Pinsky, 2014; Myburgh och Mythen, 2013; Perl et al, 2007) och framhöll att det var svårt att rättfärdiga användningen av kolloider på grund av deras höga kostnad.

Däremot visade andra studier på en ökning av mortaliteten vid användning av kolloider (Taylor och Bromilow, 2013; Zarychanski et al, 2013; Gan, 2011). Andra visade återigen att kolloider ökade risken för akut njurskada och behovet av njurersättningsbehandling (Mutter et al, 2013; Myburgh och Mythen, 2013; Taylor och Bromilow, 2013; Zarychanski et al, 2013; Wiedermann et al, 2010).

Men även om de studier som nämns ovan tyder på att kolloider är mindre säkra än kristalloider under återupplivning är kristalloider inte ofarliga och har biverkningar (Myburgh och Mythen, 2013). De flesta av dessa studier väcker frågan om säkerheten hos kolloider, särskilt HES; gelatiner har undersökts mindre än HES och deras säkerhet kan inte bekräftas (Thomas-Rueddel et al, 2012).

Med denna brist på avgörande bevis ger NICE:s vägledning från 2013 tydliga indikationer på hur vätskeförlust ska behandlas hos kritiskt sjuka patienter. Sjuksköterskor bör hänvisa till vägledningen och eventuella lokala protokoll och riktlinjer. Fallscenariot i ruta 3 beskriver fallet med en patient som behövde vätskebehandling för att upprätthålla sitt blodtryck. Genom att utveckla sin kunskap och förståelse för de olika typerna av vätskor och deras effekter på människokroppen kan sjuksköterskor förbättra sin förmåga att erbjuda evidensbaserad vård.