Quayla Harris visste exakt hur hon ville att förlossningen av sitt tredje barn skulle gå till: en naturlig förlossning på sjukhuset med sin man vid hennes sida.
Endast en av dessa saker hände.
Harris make var faktiskt vid hennes sida – men hon födde i passagerarsätet i deras bil efter att ha skickats hem från sjukhuset mindre än två timmar tidigare, berättade paret för ABC News.
Harris erfarenhet är inte unik för kvinnor som ligger i förlossning, även om det är oklart hur vanligt det är för de nästan 4 miljoner barn som föds i USA varje år. Tidigare den här månaden födde en kvinna i Virginia i sitt badkar timmar efter att hon säger sig ha blivit avvisad från ett sjukhus där. Liknande historier har utspelat sig på andra håll i USA och Storbritannien också.
Och även om det inte finns någon statistik över hur ofta och hur många kvinnor som skickas hem från sjukhuset i förlossningens tidiga skede, verkar frågan vara aktuell för många. Många anslagstavlor på nätet erbjuder tips för kvinnor som vill undvika att bli hemskickade och artiklar på nätet delar med sig av råd till dem som har blivit hemskickade.
ABC News medicinska chefskorrespondent, dr Jennifer Ashton, som har fött mer än 1 500 barn, säger att ”obstetrisk hantering av tidiga förlossningstider och aktiva förlossningstider är både en vetenskap och en konst”.”
Läkarna tar hänsyn till många faktorer, bland annat om det är kvinnans första värkarbete, om graviditeten är en högriskgraviditet och om fostrets hjärtslagsmönster är lugnande, samt hur långt bort patienten bor, enligt Ashton.
”Om man tänker på förlossningsavdelningen som en intensivvårdsavdelning för gravida kvinnor med kontinuerlig övervakning och ofta 1-till-1-omvårdnad är det lätt att förstå att det ibland inte finns lediga sängar för att ta emot kvinnor som ännu inte uppfyller ovanstående kriterier”, säger Ashton. ”För att vara tydlig är det aldrig idealiskt att skicka hem en kvinna och låta henne föda utanför sjukhuset.”
En del forskning tyder också på att det finns fördelar med att fördröja intagningen på förlossningsavdelningar, bland annat färre medicinska ingrepp samt bättre resultat.
Kvinnor som pratade med ABC News om svårigheterna i deras förlossningsupplevelse sa att de förstod de rutiner som finns när det gäller att ta in gravida kvinnor och att var och en av dem hade vetat att det var en möjlighet att inte tas in på grund av tidiga förlossningar. De kände dock att de inte blev hörda när det gällde deras egna känslor.
”Ibland handlar det inte om policy och rutiner”, sade Harris. ”Det handlar om att göra det som är rätt. Kvinnor känner till sina kroppar … Varför avfärdas vi?”
”Vi ses nästa vecka”
Harris, 30, berättade att hon skickades hem från ett sjukhus i Dallas efter att en läkare sagt till henne att hon ”skyndade på saker och ting” eftersom hon inte var 4 cm utspädd, berättade hon för ABC News. Hon var 40 veckor gammal vid den tidpunkten.
Ett antal faktorer spelar in när det gäller huruvida ett sjukhus tar emot en kvinna i arbete, beroende på risk och andra parametrar. En av dem är om kvinnan har aktiva förlossningar, vilket mäts med hjälp av livmoderhalsens dilatation. Riktlinjerna ändrades 2014 från 4 cm till 6 cm dilatation för att bidra till att undvika onödiga kejsarsnitt.
”Han sa att det kunde dröja ytterligare en vecka och vi såg bara lite förvirrade ut. Jag sa ’Okej, nej, det här är inte en vecka till'”, sa hon.
Hennes sammandragningar hade fem minuters mellanrum, hade nått en punkt där de var outhärdliga och sjuksköterskan sa att hennes livmoderhals var 95 procent avspänd, enligt Harris – alla indikatorer på hur långt framskridet förlossningsarbetet är.
”Jag har två andra barn”, minns hon att hon tänkte den dagen, den 1 juli 2017. ”Jag tror att jag vet när min kropp är redo.”
Trots detta lämnade hon ändå sjukhuset – ett beslut som hon nu ångrar.
Harris sa att personalen skickade iväg henne med mediciner för att lindra smärtan och att en sjuksköterska sa till henne: ”Vi ses nog nästa vecka.”
Mindre än två timmar efter att ha lämnat sjukhuset skyndade de sig tillbaka till sjukhuset, och Harris födde en liten pojke precis när de körde fram. Harris son hade navelsträngen lindad runt halsen när han föddes, sade hon. Sjuksköterskor rusade ut och lyckades framgångsrikt avveckla navelsträngen, men Harris minns att hon var livrädd.
”Jag minns inte att jag hörde honom gråta fullt ut förrän vi kom in i rummet på sjukhuset”, sade hon.
Hennes sons födelsetid angavs till klockan 11.45 på morgonen, men Harris trodde att det var närmare 11.35.
”De visste inte vilken tid de skulle ange eftersom de inte var där”, sa hon.
Riktlinjer för aktivt värkarbete
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) sa att aktivt värkarbete för de flesta kvinnor inte inträffar förrän vid 5 till 6 cm dilatation, enligt föreningens riktlinjer.
ACOG sade enligt sina riktlinjer, som inte är obligatoriska, att om en kvinna inte tas in på en förlossningsavdelning, ”rekommenderas en process av gemensamt beslutsfattande för att skapa en plan för egenvårdsaktiviteter och copingtekniker”.”
Dr Wendy Wilcox, en OB-GYN i Brooklyn, sade att processen för att lägga in en kvinna med värkarbete går långt utöver bara en faktor, såsom deras livmoderhalsvidgning eller sammandragningar.
Läkare kontrollerar också mammans vitala tecken, bebisens hjärtslag, patientens medicinska och förlossningshistoria och om det finns någon vaginal blödning, sade Wilcox till ABC News.
Dr Rade Vukmir, akutläkare i Michigan, säger att cirka 30-50 procent av kvinnorna i förlossningsvårdens triageenhet upplever tidig förlossning, även känd som den latenta fasen. Läkare ska ge ordentlig medicinsk vård för att avgöra om en kvinna faktiskt är nära förlossning eller befinner sig i den latenta fasen. Om det är det senare fallet skickas kvinnorna hem, sade han.
”Arbetet börjar i den här tidiga, så kallade latenta fasen … så vi säger: ’Okej, du är i arbete tills vi kan bevisa att du inte är i arbete’. Det är där saker och ting blir ganska komplicerade”, sade Vukmir till ABC News.
Studier om att släppa in kvinnor i tidig förlossning har gett olika resultat, enligt ett yttrande från ACOG-kommittén från februari 2019. Vissa observationsstudier har funnit att detta ledde till fler medicinska ingrepp samt kejsarsnitt, men studierna kunde inte urskilja om det berodde på längre exponering för sjukhusmiljön eller en ”benägenhet för dysfunktionella förlossningar”, enligt ACOG.
Å andra sidan fann en randomiserad kontrollerad studie från 1998, som ACOG hänvisar till, att fördröjd intagning gav bättre resultat, bland annat ”lägre användning av epiduralbehandling och förstärkning” samt större tillfredsställelse med upplevelsen.
Och en studie från 2015 visade att en fördröjd intagning på förlossningsavdelningar, förutom en potentiell besparing på 694 miljoner dollar, skulle resultera i 672 000 färre epidurala ingrepp samt 67 000 färre kejsarsnitt i en teoretisk kohort på 3,2 miljoner kvinnor med låg risk. ”Intagning på förlossningsavdelningen kan fördröjas för kvinnor som befinner sig i förlossningens latenta fas när deras status och deras fosters status är betryggande”, säger ACOG i sitt yttrande från 2019. ”Kvinnorna kan erbjudas frekvent kontakt och stöd samt icke-farmakologiska smärtlindringsåtgärder.”
Vissa fall av bristande vård av kvinnor i förlossning har resulterat i böter och lagöverträdelser. Under årens lopp har sjukhus som deltar i Medicare bötfällts enligt 1986 års Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA), som reglerar medicinsk screening och patientöverföring i nödsituationer.
Omkring 6 % till 8,5 % av de mer än 2 800 EMTALA-klagomålen från 2014 till 2018 var relaterade till förlossning på sjukhus, enligt uppgifter från Centers for Medicare & Medicaid Services. Av dessa klagomål fastställdes majoriteten (53 % till 82 %) vara EMTALA-överträdelser, visade uppgifterna.
Det var oklart hur många av dessa ärenden som gällde kvinnor som avvisades i samband med förlossning, och ärendena utgör bara en bråkdel av det totala antalet levande födslar i landet varje år. Tjänstemännen gav inga detaljer om fallen och ABC News har inte granskat dem.
Men några av de mest flagranta EMTALA-överträdelserna finns listade på Department of Health and Human Services Inspector General’s webbplats.
I ett fall från 2015, till exempel, ”registrerade ett sjukhus i Kansas inte patientens sjukdomshistoria, tog inga vitala värden, genomförde fosterövervakning, testade fosterrörelser eller utförde någon undersökning av patienten”, som var gravid i 38:e veckan och klagade på smärta i buken och nedre delen av ryggen. Hon födde ett dödfött barn på ett annat sjukhus, enligt en rapport från HHS OIG.
Sjukhuset i Virginia-fallet där mamman födde i ett badkar behöver inte följa EMTALA eftersom det är en militär inrättning, sade en tjänsteman vid Health and Human Services.
”Jag tror att jag vet”
Två andra kvinnor talade med ABC News om att de blivit hemskickade från sjukhuset efter att ha läst om Virginiaparets historia.
Lesli Newton, en 39-årig kvinna bosatt i Cincinnati, sa att hon var gravid i 37:e veckan när hon började få sammandragningar natten till den 7 februari 2015. Hon hade två andra barn vid den tidpunkten, två flickor och hennes tredje var på väg, och visste hur värkarbete kändes.
Hon och hennes man åkte till ett lokalt sjukhus vid 22-tiden på kvällen där sjuksköterskorna utförde en kontroll av livmoderhalsen (hon var 4 cm) och satte en fostermonitor på hennes mage. I slutändan, sade Newton, fick hon veta att hon inte hade några värkar.
Newton bad sjuksköterskorna att ringa OB-GYN, men hon sade att hon fick veta att han var på en golfresa. När de ringde honom, enligt Newton, sa sjuksköterskorna att läkaren vidhöll vad de hade sagt: Hon var inte redo.
”Det här är barn nummer tre, det tror jag att jag vet … men jag tänkte ändå tro på deras ord eftersom de är sjuksköterskor och han är läkare”, sade hon.
När hon kom hem blev sammandragningarna ”riktigt kraftiga och riktigt smärtsamma”. Bara några minuter efter att de gått in genom dörren och Newton lyckats ta sig upp på övervåningen började hon känna en känsla av att hon behövde krysta.
Hennes man ringde efter en ambulans och Newton började krysta. När ambulanspersonalen anlände hade hennes dotter börjat kröna.
Hon lyckades på ett säkert sätt föda en liten flicka i sitt rum på övervåningen.
Sista-minuten-byte
Liz Kimller, 33, från Orlando, säger att hon minns att hennes sammandragningar kändes som ”9 av 10” när det gällde smärta när hon anlände till sjukhuset i februari i år.
Sjuksköterskorna, sade hon, ville inte ta in henne eftersom hon bara var 2 cm utvidgad, men de kontrollerade henne regelbundet i triage på ett lokalt sjukhus.
Vid ett tillfälle sa Kimller att en sjuksköterska berättade för henne att om hon hade riktiga värkar skulle hon inte kunna prata under sammandragningarna.
”Det kändes som om jag inte kunde prata, för när hon ställde frågor till mig var jag tvungen att räcka upp handen som om jag ville säga ’Vänta lite’, och jag skrek av smärta”, sa Kimller.
Efter att ha legat på sjukhuset i ungefär två timmar skickades hon och hennes fästman hem. Kimllers vatten gick ungefär en timme efter det.
Hennes smärta, sade hon, hade ökat till mer än 10 vid den tidpunkten.
”Jag kände att de borde ha vetat att om jag har för mycket smärta så betyder det något. Det betyder att jag är väldigt nära”, sade hon. ”Vilket jag var.”
Kimller och hennes fästman valde att åka till ett annat sjukhus, där hon födde en frisk liten flicka.
Men upplevelsen tynger henne fortfarande.
”För mig är det här första gången och det kändes ärligt talat som om jag höll på att dö, och de tror inte på mig”, sa Kimller.
ACOG kommenterade inte specifika fall. Även om föreningens riktlinjer rekommenderar att läkare och patienter engagerar sig i ett gemensamt beslutsfattande, är dessa riktlinjer inte obligatoriska och följs efter sjukhusets och vårdgivarens gottfinnande.
”Jag har haft patienter som har stött tillbaka”
Dr. Elizabeth Langen, förlossningsläkare vid University of Michigans Von Voigtlander Women’s Hospital, berättade för ABC News att hon kom in i yrket för att hon tycker att ”förlossning är en vacker process”.”
”Jag vill hjälpa kvinnor och barn att komma igenom förlossningen fysiskt och känslomässigt friska”, sade Langen, som också är medlem i Michigan Obstetrics Initiative, ett datadrivet kvalitetsförbättringsprojekt som omfattar 73 förlossningskliniker i hela delstaten och som försöker öka säkerheten vid förlossningar.
Hon citerade studier som tyder på att det är förknippat med en högre risk för kejsarsnitt att ta in kvinnor som befinner sig i tidiga stadier av förlossningen. Langen sade också att fördröjd intagning ledde till högre patienttillfredsställelse och lägre grad av andra medicinska ingrepp.
”Vårt mål med fördröjd intagning är att optimera kvinnors resultat”, sade hon.
Langen föreslår att man arbetar på ett dokument om förlossningspartnerskap med sin läkare eller barnmorska före förlossningen, och om hon upptäcker att hon vill bli inlagd när det inte är rekommenderat, säger hon att hon ska ”uttrycka sina behov för teamet.”
”Teamet kanske inte förstår de farhågor som hon har om att bli utskriven, och hon kanske inte helt och hållet förstår anledningarna till att teamet rekommenderar att hon inte ska bli inlagd”, tillade Langen. ”Det är viktigt att komma fram till en gemensam förståelse av hennes mål för förlossningen.”
Wilcox sa på samma sätt att ”ingen kommer till jobbet för att göra ett dåligt jobb.”
Men hon erbjöd ett råd till alla kvinnor som känner att de inte blir hörda av sina läkare: Jag har haft patienter som har gjort motstånd”, sade hon. Jag har sagt: ”Jag tror inte att du är redo än”, och en patient har sagt: ”Jag tänker inte åka hem.”
.