Impingement tester
Impingement tecknet uppstår genom att trycka den större tuberositeten uppåt mot den nedre aspekten av acromion först i framåtböjning, sedan i abduktion och inre rotation, och slutligen i abduktion och yttre rotation.1i2 Testerna är positiva när de är smärtsamma och bör avskaffas med lokalbedövning under acromionens främre kant.
Adduktionstest
Smärta i den akromioklavikulära leden förvärras av forcerad adduktion av axeln med armen i 90 graders flexion (figur 2.14). Detta test kan dock också vara smärtsamt hos patienter med subakromial impingement. Ytterligare ett test är aktiv adduktion av axeln med armen hängande nära sidan (figur 2.13). Ytterligare bevis för akromioklavikulär dysfunktion kan erhållas genom att upprepa testerna efter injektion av 1-2 ml 1 procent lignokain (US: lidokain) i akromioklavikularleden.
Figur 2.13 Smärta i akromioklavikularleden kan även påträffas vid adduktion i extension.
Figur 2.14 Smärta i akromioklavikularleden förvärras vid adduktion av axeln med armen i 90 graders flexion.
Anterior apprehension test
Patienten undersöks sittande (eller om den är bedövad, före artroskopi, liggande). Den problematiska axeln abduceras passivt till 90 grader och roteras sedan passivt externt av undersökaren till full extern rotation. Armen trycks sedan in i fullt belastat läge, medan patientens ansikte studeras för att se om han eller hon är orolig. Den normala axeln undersöks som jämförelse.
Shift and load test
Under bedövning förs axeln in i ”förskräckelseposition” och belastas med kraft för att framkalla subluxation eller öppen dislokation. Axial belastning appliceras sedan längs humerusskaftet på glenoid, och den abducerade armen förs framåt i böjt läge, vilket ger en posteriort skjuvkraft på humerushuvudet. Om humerushuvudet hade subluxerats i apprehensionspositionen kommer ”load and shift”-testet att ge ett klonk när axeln förflyttas på ett liknande sätt som Ortolani-testet vid medfödd höftledsluxation (CDH).
Instabilitetstester
Dessa tester är viktiga för alla patienter under 40 år med smärta i axeln, och de bör utföras inte bara på polikliniken, utan även före varje artroskopi av axeln, när patienten är bedövad och helt avslappnad.
Anterior drawer test
För att undersöka den högra axeln står kirurgen bakom den sittande patienten, tar tag i axelbältet med vänster hand, med fingrarna framtill som håller nyckelbenet och korakoidet och tummen låst över baksidan av skulderbladets ryggrad. Den högra handen griper sedan tag i det proximala humerus och förflyttar med kraft humerus framåt och bakåt. Överdriven laxitet bedöms mot den motsatta sidan.
The sulcus sign
Patienten (vanligen en kvinna, eftersom detta är ett test för multidirektionell instabilitet) sitter med armarna hängande ner på vardera sidan av stolen och ombeds att slappna av. Undersökaren tillämpar nedåtriktad dragkraft på armen genom att hålla i handleden och distrahera armen nedåt fast men inte grovt. Om axeln är internt instabil kommer en sulcus att synas mellan acromion och humerushuvudet (figur 2.15). Denna sulcus är både synlig och palpabel. Patienten med ett positivt sulcus-tecken bör undersökas med avseende på generaliserad ledslaxitet.
Figur 2.15 Sulcus-tecken: Inre dragning på armen hos patienter med multidirektionell instabilitet leder till att det uppstår en sulcus mellan acromion och humerushuvudet.
Posteriortal stresstest
Patienten undersöks liggandes på rygg (Figur 2.16). Armen förs till 95 graders höjning i flexion. Vid undersökning av en höger axel placeras kirurgens vänstra hand bakom glenohumeralleden – det vill säga under skulderbladet. Humerushuvudet trycks sedan bakåt genom att hålla armbågen med kirurgens högra hand och utöva en axiell belastning nedåt på humerus och försöka trycka humerushuvudet bakåt ut ur leden. Om leden är instabil bakåt kommer den att subluxera i detta skede och detta kan upptäckas av undersökarens vänstra hand. Det kanske dock inte upptäcks i detta skede.
Med bibehållen tryckbelastning nedåt på humerus skaft förs den senare nu runt till ett läge med 90 graders abduktion. Om axeln var subluxerad kommer den vid detta tillfälle att förflyttas med en smäll precis som i testet ”load and shift”. Det finns en verklig risk för att producera en frank dislokation med de främre och bakre stresstesterna, vilket inte spelar någon roll hos den bedövade patienten, men är mycket pinsamt på öppenvårdsavdelningen, särskilt om den inte kan förflyttas!
Figur 2.16a och b Bakre stresstest: Med patienten liggandes på rygg trycks humerus ut från ryggen i ett subluxerat läge. Belastning appliceras sedan på leden och humerus förs från 90 graders flexion till 90 graders abduktion, vilket kommer att reducera subluxationen med ett palperbart ryck.
Neurologisk bedömning
Slutligt bör patienten få en snabb neurologisk bedömning gjord av resten av armen, och pulserna och den perifera perfusionen bör noteras. Om onormal neurologi upptäcks, till exempel vid misstanke om supraskapulär nervinklämning, bör neurofysiologisk testning rekommenderas. Avbildning diskuteras i kapitel 3.
.