Sydäninfarkti, kouristuskohtaus ja poikkeava pään TT-kuvaus | Postgraduate Medical Journal

Vastaukset

KYSYMYS 1

Pään TT-kuvauksessa näkyy liikatiheys, joka koskee vasenta aivopuoliskoa. Vaikka tämän oli tarkoitus olla tehostamaton TT, se, että potilas oli saanut kontrastiainetta (Hypaque) sepelvaltimoiden varjoainekuvausta varten, tekee tästä TT:stä itse asiassa kontrastiaineella tehostetun tutkimuksen. Tämä on tärkeää huomioida poikkeavia löydöksiä tulkittaessa. Kokemattomalle silmälle tämä voi näyttää subaraknoidaalivuodolta tai verenvuotoa aiheuttavalta aivoinfarktilta. Lähempi tarkastelu kuitenkin osoittaa, että liikatiheys koskee pääasiassa valkeaa ainetta eikä täytä sulkeumia (ks. kuva 2).

Sulcissa ei esiinny tehostumista eikä interpeduncular cisternassa ole verta, mikä tekee subaraknoidaalivuodon diagnoosin epätodennäköiseksi. Koska vaurio ei vastaa selvästi verisuonireviiriä ja koska siinä on sekä diffuusia valkean aineen että kortikaalisen aivokuoren osuutta, verenvuotoinfarktin diagnoosi on epätodennäköisempi. Lisäksi röntgenlöydökset ovat epäsuhtaisia potilaan suhteellisen normaaliin neurologiseen tilaan nähden. Tämä on myös otettava huomioon tulkittaessa poikkeavia TT-löydöksiä.

KYSELY 2

Tämän potilaan kohtausten etiologia on epäselvä. Erotusdiagnoosit on esitetty laatikossa.

Potilaalla oli ollut yleistyneet kouristuskohtaukset useita vuosia sitten. Hän on ollut kohtauksettomana ainakin 10 vuotta ilman lääkitystä; aiemmin kohtaukset ovat saattaneet liittyä alkoholin vieroitukseen. Näin ollen on epäselvää, liittyikö tämä kohtaus aikaisempiin kohtauksiin.

Bupropionin tiedetään aiheuttavan kohtauksia 0,1-0,4 %:lla lääkettä käyttävistä potilaista. Riski potilailla, joilla on aiemmin ollut kouristuksia, voi olla vielä suurempi. Emme tiedä, oliko lääke syy-yhteydessä nykyiseen kohtaukseen.

Absiximabia (ReoPro) käytetään yhä enemmän sydänpotilailla. Se on kimeerisen ihmisen ja sian monoklonaalisen vasta-aineen 7E3 Fab-fragmentti. Se sitoutuu ihmisen verihiutaleiden glykoproteiini IIb/IIIA -reseptoriin ja estää verihiutaleiden aggregaatiota. Sitä käytetään PTCA:n lisänä akuuttien sydämen sepelvaltimotautikomplikaatioiden ehkäisemiseksi. Hermostoon kohdistuvia haittavaikutuksia ovat muun muassa aivojen iskemia (0,3 %) ja kooma (0,4 %). Vaikka on teoreettisesti mahdollista, että aivojen iskemia voi altistaa kouristuskohtauksille absitiksimabia käyttävillä potilailla, kouristuskohtauksia ei ole raportoitu tämän lääkkeen käytön yhteydessä.

Vaskulaaristen kontrastiaineiden, erityisesti ionisten korkea-osmolaaristen aineiden, aiheuttamaa neurotoksisuutta on kuvattu aiemmin. Kontrastiaineen aiheuttamia kouristuskohtauksia on myös kuvattu hyvin kirjallisuudessa, ja se on luultavasti todennäköisin kouristuskohtausten etiologia potilaallamme, vaikka mekanismien yhdistelmä on mahdollinen.

KYSYMYS 3

Yksi järkevä lähestymistapa olisi seurata potilasta kliinisesti, ja jos hänen neurologinen tilansa ei muuttuisi, toistaa ei-kontrastia sisältävä tietokonetomografiakuvaus vuorokauden kuluttua. Potilaallamme seuraavana päivänä toistettu kontrastiton tietokonetomografia (kuva 3) oli täysin normaali.

Alkuperäisessä tietokonetomografiakuvassa havaittu hyperdensiteetti oli hävinnyt kokonaan. Kuvantamisen jälkeen todetut vähäiset jäljellä olevat neurologiset puutteet (Toddin halvaus) hävisivät täysin 24 tunnin kuluessa. Koska CT-muutokset olivat yksipuolisia, oletimme, että ictal-aktiviteetti oli peräisin vasemmasta aivopuoliskosta. Sähköenkefalogrammi (EEG), joka otettiin vasemman aivopuoliskon fokuksen löytämiseksi, oli kuitenkin täysin normaali. Potilas kotiutettiin sen jälkeen, kun hänen sydämen tilansa oli vakaa. Fenytoiinihoito aloitettiin, koska hänen kohtaustensa etiologia oli epäselvä, kunnes lisätutkimukset saatiin tehtyä.