Katsauksestamme kävi ilmi, että vain 17 tutkimusta, joiden näytön taso vaihteli tason II-IV välillä, täytti sisäänottokriteerimme. Vertikaalisen instabiliteetin (tyypin V instabiliteetti) tarkin diagnoosi voidaan tehdä kahdenvälisellä panoraamakuvalla ja digitaalisesti mitatulla CC-etäisyydellä. Horisontaalisen instabiliteetin (kuten tyypin IV instabiliteetti) tunnistamiseksi ei ole vielä riittävästi tietoa, sillä tulokset vaihtelevat ja useita diagnoosimenetelmiä on käsitelty. Julkaistun kirjallisuuden heterogeenisuuden vuoksi ei voida esittää kultaista standardia AC-nivelen instabiliteetin kuvantamiselle. Käytettyjen kuvantamismenetelmien perusperiaatteet voitiin kuitenkin tunnistaa. Yleisesti ottaen röntgenkuvaus näyttää olevan suositeltavin diagnostinen menetelmä, koska se on laajalti saatavilla ja tutkijasta riippumaton, mikä erottaa sen ultraäänestä. Magneettikuvaus ja tietokonetomografia ovat yleensä toissijaisia akuutisti vammautuneen AC-nivelen diagnosoinnissa lähinnä korkeiden kustannusten ja heikon saatavuuden vuoksi. Lisäksi akuuteissa AC-nivelen vammoissa magneetti- ja tietokonetomografia- ja tietokonetomografiakuvaus ei välttämättä tuo merkittävää lisätietoa, koska luita, hermoja tai verisuonia ei yleensä tarvitse arvioida yksityiskohtaisesti.
Pystysuuntaisen epävakauden arviointi
Solviluun pystysuuntainen siirtymä on toistettavissa, ja se osoittaa vahvaa yhdenmukaisuutta havaitsijoiden sisäisen ja keskinäisen luotettavuuden suhteen. Se olisi diagnosoitava CC-etäisyytenä, joka arvioidaan kahdenvälisissä panoraamakuvissa. Tämä saattaa johtua siitä, että korakoidiproteesi ja akromioni voidaan helposti tunnistaa röntgenkuvasta, ja ne toimivat luotettavina vertailupisteinä. Koska Rockwoodin luokittelu perustuu CC-etäisyyden suhteelliseen kasvuun kontralateraaliseen puoleen verrattuna, panoraamakuvat mahdollistavat suoran korrelaation vahingoittumattomaan kontralateraaliseen niveleen. Digitaalisesti mitatut tulokset näyttävät olevan tarkempia kuin visuaalisesti mitatut tulokset. Yksi tulkinta voisi olla, että vamman laajuuden mittaaminen digitaalisesti on objektiivisempaa ja voidaan suorittaa systemaattisesti, jos ennalta määritellyt diagnostiset parametrit ovat olemassa, mutta visuaalinen diagnoosi perustuu subjektiivisesti lääkärin kokemukseen.
Useat kirjoittajat ovat testanneet vaihtoehtoisia kuvantamismenetelmiä, kuten magneettiresonanssikuvausta, ultraääntä ja tietokonetomografiaa verrattuna röntgeniin . Kirjallisuus viittaa siihen, että magneettikuvaus pystyy kuvaamaan paremmin yksityiskohtia – sen avulla voidaan erottaa nyrjähdys revähtäneistä nivelsiteistä ja faskiavammoista sekä paljastaa samanaikaiset nivelsisäiset nivelen sisäiset patologiat, joita esiintyy jopa 18 prosentissa tapauksista . Kahdessa kolmesta tutkimuksesta magneettikuvauksen ja röntgenkuvauksen tulokset vastasivat hyvin toisiaan. Ainoastaan Nemec et al. raportoivat, että Rockwood-luokituksen tulokset eivät täsmää magneettikuvauksen ja röntgenkuvauksen välillä. Tämä saattaa kuitenkin selittyä sillä, että heidän potilaansa luokiteltiin pääasiassa Rockwood II ja III -luokkaan, jolloin magneettikuvaus on hyödyllisin, koska AC- ja CC-ligamentit näkyvät suoraan. Koska potilas tutkitaan makuuasennossa, käsivarren paino ei vaikuta CC-etäisyyteen eikä lapaluu pääse pitkittyneeseen asentoon, joka on yleinen AC-nivelen instabiliteeteissa. Nämä tekijät olisi myös otettava huomioon, kun arvioidaan magneettikuvausta akuutin AC-nivelen vamman yhteydessä. Tämä mekaaninen vaikutus on merkityksellisempi, jos vamma ei ole akuutti. Näissä tapauksissa magneettikuvaus saattaa osoittaa nivelsiteiden rakenteellisen jatkuvuuden, mutta ilman riittävää nivelsiteiden jännitystä.
Ultraääni on osoittanut pystyvänsä erottamaan luotettavasti toisistaan AC- ja CC-nivelsiteiden nyrjähdyksen ja repeämän, ja se on laajalti saatavilla ja edullinen . Siksi se on mielenkiintoinen lisä nykyiseen diagnostiikkaan, joka perustuu pääasiassa perinteiseen röntgenkuvaukseen. Tutkimukset, joissa arvioitiin ultraäänen käyttöä AC-nivelen vaurioiden diagnosoinnissa, osoittivat, että tulokset ovat hyvin yhteneväiset röntgenkuvauksen ja intraoperatiivisten löydösten kanssa. Ultraäänitutkimuksen etuna nähdään pikemminkin horisontaalisen instabiliteetin havaitseminen ja toiminnallisen testauksen etu, jolla voidaan osoittaa lateraalisen solisluun siirtyminen akromionin yli. Ultraäänitutkimus antaa kuitenkin edelleen melko subjektiivisen tuloksen ja riippuu suuresti käyttäjän kokemuksesta. Perinteisen röntgenkuvauksen etuna pidetään mahdollisuutta sulkea pois murtumat ja suoraa vastaavuutta Rockwoodin kriteereihin.
Chossa ym. vertailtiin tietokonetomografian avulla tarkkailijoiden sisäistä ja keskinäistä luotettavuutta diagnosoitaessa akuutteja AC-nivelen vammoja pelkällä röntgenkuvauksella ja 3D-CT:llä täydennetyllä röntgenkuvauksella. Vaikka 3D-CT:n lisääminen paransi luotettavuutta, se ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä. Kun otetaan huomioon siihen liittyvä säteilyaltistus ja kustannukset, 3D-CT:n rutiinimainen käyttö kliinisessä käytännössä ei ehkä ole taaskaan perusteltua.
Horisontaalisen instabiliteetin arviointi
Horisontaalisen instabiliteetin oikea ja luotettava diagnoosi on tärkeä, koska tyypin III vamman erottaminen tyypin IV vammasta ratkaisee, onko perushoitosuositus kirurginen vai ei-kirurginen. On yleisesti hyväksytty, että horisontaalisesti epästabiili solisluu vaatii operatiivista hoitoa, mikä tarkoittaa, että Rockwood IV -vammojen oikea diagnoosi on välttämätöntä . Valitettavasti tämä diagnoosi on usein vaikea, koska useimmissa tapauksissa pääasiassa 3D-dynaamisen patologian diagnoosi on tehtävä staattisen kuvantamismenetelmän perusteella.
Röntgenkuvat, jotka on otettu kainaloprojektiossa, ovat aiemmin olleet vakiomuoto horisontaalisen instabiliteetin diagnosoinnissa. Potilas on makuuasennossa (lapaluu on kiinteä – kehon paino tai lapaluun asento ei vaikuta), ja oikean projektion määrittäminen hyvän laadun saavuttamiseksi edellyttää sekä potilaan että kokeneen teknikon suostuvaisuutta. Rahm et al. osoittivat cadaver-mallissa, että vakiomuotoisen aksillaarisen röntgenkuvan käyttäminen horisontaalisen instabiliteetin diagnosoimiseksi on erittäin herkkä mutta spesifisyys on alhainen, jolloin aksillaaristen näkymien vaihtelu voi johtaa tutkijan harhaan tulkitsemaan röntgenkuvat siten, että niissä on posteriorinen solisluun translaatio. Lisäksi he havaitsivat, että pienellä sädekulman vaihtelulla on suuri vaikutus tehtyihin mittauksiin, koska kuvat vääristyvät. Lisäksi Barth ja muut pystyivät äskettäin osoittamaan, että vahingoittumaton AC-nivel ei ole täydellisesti linjassa anteriorisesti ja posteriorisesti jopa 40 prosentissa tapauksista . Tämä havainto saattaa olla toinen selitys huonoille tuloksille, kun horisontaalista instabiliteettia tulkitaan kuvantamisessa. Vaisman ja muut käyttivät ratkaisuna AC-width-indeksiä, menetelmää, jolla voidaan havaita solisluun instabiliteetti ilman kainalonäkymää . Vaikka he esittivät parempia tuloksia, tällä hetkellä ei ole muita tutkimuksia, jotka voisivat vahvistaa nämä tulokset. Tauber ym. huomauttivat, että seisoma- tai istuma-asento kainalonäkymää otettaessa johtaa vaurioituneen olkapään laskeutumiseen, jolloin lapaluu malrotoituu, mikä voi mahdollisesti peittää vaurion laajuuden. He viittasivat Alexanderiin, joka kuvasi vuonna 1949 kainalokuvan muutoksen, jossa potilas istuu tai seisoo ja hartiat työnnetään eteenpäin röntgenkuvan ottohetkellä. Näin ollen he suosittelivat pystysuuntaisten voimien poistamista ottamalla kainalokuvat makuuasennossa. He tekivät dynaamisen tutkimuksen kahdella lateraalikuvalla, joissa käsivarsi oli 90° abduktiossa ja lisäksi 60° fleksiossa tai ekstensiossa lateraalisen solisluun horisontaalisen dynamiikan arvioimiseksi. GACA mitattiin ja sitä käytettiin solisluun horisontaalisen epävakauden kvantifioimiseksi kulmaeroina. Vaikka kirjoittajat pystyivät esittämään erittäin hyviä arvoja havaitsijoiden välisen ja sisäisen luotettavuuden osalta, sillä herkkyys oli 93 % ja spesifisyys 92 %, Gastaud et al. eivät pystyneet vahvistamaan näitä tuloksia vuonna 2015 esitetyssä tutkimuksessa, jossa he totesivat, että ”horisontaalista siirtymää oli vaikea arvioida kainalon lateraalikuvissa ja että dynaamista epävakautta ei voitu arvioida toistettavasti ja luotettavasti”. Selityksenä voi olla se, että lateraalisten kainalonäkymien ääriviivat menevät päällekkäin, jolloin anatomiset maamerkit saatetaan tulkita väärin.
Alexanderin vuonna 1949 ensimmäisen kerran kuvaama kainalon röntgenkuvan projektio on vain mainittu kirjallisuudessa, mutta yhtään sen herkkyyttä tai spesifisyyttä osoittavaa tutkimusta ei ole tähän mennessä julkaistu . Tämän projisoinnin etuna on AC-niveleen kohdistuva ”rasitus” käsivarren fleksion/adduktion kautta. Kliinikot ovat ehdottaneet sitä laajalti, ja kiinnostus on lisääntynyt viime vuosikymmenen aikana, mutta sen eduista muihin näkymiin nähden ei ole tukevaa näyttöä.
Painotettujen panoraamanäkymien diagnostinen arvo
Kymmenien vuosien ajan kirurgit eri puolilla maailmaa ovat kiistelleet siitä, ovatko painotetut vai ei-painotetut näkymät tehokkaampia AC-nivelen vammojen oikeassa diagnosoinnissa. Yhden teorian mukaan kivun laukaisema lihaskouristus voi ”peittää” vamman kokonaislaajuuden, jolloin painotetut kuvat ovat välttämättömiä AC-nivelen häiritsemisen vuoksi. Lisäksi jotkut kirjoittajat suosittelivat, että painoja ei pidettäisi kädessä, vaan ne ripustettaisiin ranteista, jotta tahdonalainen lihassupistus minimoitaisiin . Vaikka tätä teoriaa ei ole vahvistettu millään kliinisellä tutkimuksella, se pysyi pitkään laajalti hyväksyttynä. Ensimmäinen tutkimus, joka kyseenalaisti painonäkymien vaatimuksen, oli Bossart et al. vuonna 1988 . He osoittivat kliinisen tutkimuksen avulla, että suurimmassa osassa AC-nivelen vammoja painotetut kuvat eivät muuttaneet vamman luokkaa. Heidän mukaansa akuuteissa AC-nivelen vammoissa käytetyistä painotetuista kuvista olisi luovuttava, koska niiden diagnostinen hyöty oli vähäinen ja potilaalle aiheutui ylimääräistä epämukavuutta. Tämä mielipide vallitsi tulevina vuosina, ja painotettujen röntgenkuvien käytöstä tuli vähemmän suosittua. Yap ym. julkaisivat tutkimuksen, joka osoitti, että suuri enemmistö amerikkalaisista olkapää- ja kyynärpääalan asiantuntijoista ei käyttänyt painotettuja näkymiä päivittäisessä käytännössä. Izadpanah ym. ja Ibrahim ym. julkaisivat kuitenkin hiljattain tutkimuksia, jotka osoittivat, että painotetut näkymät antavat lisätietoa, joka auttaa ohjaamaan hoitoa . Molemmat kirjoittajat osoittivat, että CC-etäisyys kasvoi merkittävästi, kun painoja käytettiin, mikä joskus johti Rockwood III -vammojen parantumiseen, mikä mahdollisesti muutti hoidon konservatiivisesta hoidosta operatiiviseen hoitoon. Yhteenvetona voidaan todeta, että koska tästä aiheesta on raportoitu niin vähän tutkimuksia, ei voida varmuudella puoltaa sitä, pitäisikö painotettuja näkymiä käyttää rutiininomaisesti.
Perusongelma, johon useimmissa mukana olleissa tutkimuksissa törmättiin, on se, että vamman todellinen laajuus voidaan määritellä vasta arvioitaessa vammaa intraoperatiivisesti. Näin ollen verrattaessa pelkkiä kuvantamistuloksia ilman mitään intraoperatiivista vertailukohtaa arvioija ei voi koskaan luotettavasti arvioida kuvantamismenetelmän tarkkuutta. Lisäksi arvioimalla vain akuutteja AC-nivelen vammoja arvioivia artikkeleita poissulkukriteereidemme mukaisesti havaintojamme ei ehkä voida ekstrapoloida kroonisiin AC-nivelen vammoihin. Tämän merkittävän todistusaineiston puutteen vuoksi AC-nivelen instabiliteetin kuvantamiselle ei voida määritellä kultaista standardia. Optimaalisten hoitostrategioiden jatkokehittäminen edellyttää kuitenkin kaikkien menetelmien harkittua soveltamista tietojen optimoimiseksi ja mahdollisimman tarkan diagnoosin tekemiseksi. Kirjoittajien nykyisessä käytännössä käytetään panoraamakuvia yhdessä aksiaali- ja/tai Alexander-projektioiden kanssa. Lisäkuvantamista, kuten magneettikuvausta tai tietokonetomografiaa, lisätään, jos tarvitaan lisätietoja. Lisäksi nykyisissä julkaisuissa pyritään yhdistämään kliinisen tutkimuksen ja kuvantamisen edut yhdistetyn päätöksentekoprosessin avulla. Jos potilaalla esiintyy voimakasta kipua trauman jälkeisessä akuuttivaiheessa, toinen arviointi muutaman päivän kuluttua saattaa mahdollistaa paremman diagnoosin, koska potilaan suojaava lihasaktivoituminen on vähäisempää.
Tässä järjestelmällisessä katsauksessa on useita rajoituksia. Ensinnäkin mukana olleiden tutkimusten osittainen matala näytön taso määrää ennalta tutkimuksemme näytön tason. Toiseksi suurin osa mukana olleista tutkimuksista sisältää vain pieniä potilasmääriä. Kolmanneksi osa julkaisuista perustui Tossyn luokitukseen, joka on suurelta osin vanhentunut. Tästä huolimatta monet näistä tutkimuksista antoivat arvokasta tietoa, joka oikeuttaa niiden käytön.