– Patient Position:
– varmistetaan, että potilas ei ole kääntynyt anteriorisesti, sillä tämä voi mahdollistaa acetabulum-komponentin asettamisen taaksepäin kääntyneeseen asentoon;
– varmistetaan, että potilaan vartalo ei ole kallistunut inferiorisesti (kuten voi tapahtua papupussista käsin), sillä tämä voi aiheuttaa rei’ittämisen
liiallisessa vertikaalisessa asennossa;
– Acetabulum Exposure
– esteetön näkymä acetabulumiin on pakollinen;
– varmistetaan, että reisiluu on vetäytynyt anteriorisesti, jotta rei’itin pääsee läpi;
– jos reisiluu ei ole vetäytynyt riittävästi anteriorisesti, se voi pakottaa rei’ittäjiä posteriorisesti, ja posteriorisen pylvään liiallinen
rei’itys tapahtuu;
– leikkaa acetabulaarinen poikittainen ligamentti varovasti irti sen luisista kiinnikkeistä anteriorisesti & post
– pidä terä superfikaalisena, jotta vältetään sen alla kulkevat arteria obturaattorin haarat; – Acetabulaarisen lattian identifiointi – Rei’ittämissuunta:
– komponentin anteversio, aikuisen reisiluun ja acetabulan anteversio, komponentin insertio,
ja komponentin asento);
– acetabulumin ylempi seinämä on rinne, joka on muunnettava puolipalloksi;
– rei’itys suuntautuu enemmän mediaalista ja posteriorista seinämää kuin acetabulan kattoa kohti;
– on vältettävä kyntämistä ylempään reunaan, kun käytetään suurempia rei’ittäjiä;
– tavoitteena on välttää rotaatiokeskipisteen siirtymistä lateraalisesti tai ylemmäs;
– tavallinen tavoite on 20-30 astetta anteversiota ja 35-45 astetta abduktiota;
– kun potilas on lateraalisessa makuuasennossa viillon tekemisen jälkeen, yksi sormi asetetaan iskiaskielekkeeseen & toinen sormi
anteriorisen ylemmän selkärangan päälle;
– metyleenisinisellä piirretään viiva verhoiluliinoihin näiden kahden pisteen väliin;
– yksi viiva piirretään verhoiluliinoihin iskiaskynnyksen & anteriorisen selkärangan väliin ja piirretään 2. ortogonaalinen viiva ja
taivutetaan vielä 10 astetta;
– nivelrikko: rei’itys suuntautuu enemmän sentraalisesti kuin perifeerisesti;
– protrusio:
– vaikeassa acetabulum protrusio -tilanteessa rei’itysmenetelmä on aggressiivisempi ja suuntautuu perifeerisesti eikä sentraalisesti;
– siksi käytetään suurempia rei’ittäjiä ja suurempaa kuppia;
– Rei’ityssyvyys:
– muista, että tavoitteena on saada lähes täydellinen kattavuus acetabulumkomponenttiin;
– alkuperäinen medialisaatio:
– acetabulumin keskiosassa tarvitaan enemmän rei’ittämistä kuin periferiassa;
– acetabulum-komponentin ylemmän sijoittumisen välttämiseksi alkuperäinen rei’ittäminen suunnataan enemmän mediaalisesti;
– käytä acetabulumin todellista pohjaa merkkinä rei’ittämissyvyydestä;
– rei’itys syvyyteen, joka hävittää tämän U:n muotoisen osan acetabulumista (fovea), muuttaa yleensä luisen acetabulumin
hemisfääriksi;
– huomaa, että fovea sijaitsee usein posteriorisesti:
– siksi alkuperäisen medialisaation on oltava keskellä eikä keskellä foveaa;
– jos alkuperäisen medialisaation rei’itys aloitetaan liian posteriorisesti, myöhempi rei’itys seuraa posteriorista polkua ja saattaa
reikiä posteriorista seinämää;
– alkuperäinen rei’itys tehdään noin 9 mm pienemmällä instrumentilla kuin mallin mukainen koko;
– kun rei’itys lähestyy acetabulumin lattiaa, subkondraalinen luu alkaa hajota paljastaen selluloosaa;
– varo tunkeutumasta mediaaliseen seinämään, ellei kontrolloitu tunkeutuminen ole välttämätöntä riittävän kuppipeitteen saamiseksi (mediaalinen protrusio tech);
– viitteet:
– Benefit of Cup Medialization in Total Hip Arthroplasty is Associated with Femoral Anatomy
– Restoration of the centre of rotation in primary total hip arthroplasty
– cautions:
– jos lisää luuta on poistettava acetabulumin inferioriselta reunalta, huomioi merkittävän verenvuodon esiintyminen
obturaattorivaltimosta;
– tiheä skleroottinen luu yhdellä acetabulumin alueella voi johtaa eksentriseen rei’ittämiseen ja eksentriseen kupin asettamiseen;
– pienempi rei’ittäjä on hyödyllinen poistamaan pieniä skleroottisen luun osia, jotka aiheuttavat rei’ittäjän virheasennon;
– ylimääräinen luu acetabulumin alemmassa reunassa voi myöhemmin aiheuttaa reisiluun komponentin pään irtoamisen kupista
superiorisesti adduktion aikana;
– perifeerinen rei’ittäminen:
– suuren rei’ittäjän käyttö voi aluksi tuhota ylemmän reunan, jolloin tarvitaan luusiirrettä riittävän katteen saamiseksi;
– siksi käytetään peräkkäin suurempia rei’ittäjiä, jotta voidaan saada aikaan hallittu ja keskitetty acetabulum-laajennus;
– kun käytetään asteittain suurempia jyrsimiä, saatetaan huomata, että acetabulum transversus ligamentti on hypertrofinen ja se on poistettava, jotta
– suuremmat jyrsimet pääsevät acetabulumiin;
– acetabulumin kaltevan katon poistaminen;
– suuremmat jyrsimet kallistetaan tiukasti acetabulumin reunan ylemmän puolen alapuolelle, jotta luu voidaan jyrsiä puolipallon muotoiseksi
normaalista kaltevasta anatomiasta;
– varotaan poistamasta luuta ylemmästä reunasta tässä vaiheessa;
– kun ”kaltevaa kattoa” kairataan, kairan ei pitäisi koskettaa ylempää acetabulaarista reunaa (koska kairalla kosketetaan sen sijaan
mediaalisempaa kattoa);
– kun kairalla aletaan koskettaa ylempää reunaa, katto on nyt teoriassa puolipallon muotoinen;
– tämä vaihe on erityisen tärkeä, kun rei’itys tehdään 2 mm liian pieneksi, koska jos
acetabulumin litistynyttä kattoa ei muotoilla, seurauksena on acetabulum-komponentin epätäydellinen istuvuus; (huomioidaan ylimitoitetut komponentit):)
– varoitukset:
– varovaisuutta suurempien jyrsimien käytössä, koska ne voivat tuhota ylemmän reunan, jolloin tarvitaan luusiirrettä riittävän peittävyyden saavuttamiseksi;
– kirurgin hansikkaalla varustettu käsi, joka on lähimpänä jyrsintä, painaa jyrsintä alaspäin (vektori), jotta jyrsintä ei pääse liukumaan ylöspäin;
– on vältettävä posteriorisen pylvään vaurioitumista yhä suurempien jyrsimien kanssa;
– liiallisella anterversiolla jyrsin suuntautuu posterioriseen pylvääseen ja ”luistaa” anteriorisesta pylväästä;
– jyrsimeen kohdistetaan hieman anteriorista voimaa, jotta se jyrsii tasaisesti acetabulum anteriorisen ja posteriorisen pinnan;
– subkondraalisen luun jyrsintä:
– vältä koko subkondraalisen luun läpilyöntiä, koska se antaa merkittävää rakenteellista tukea;
– pyri säilyttämään subkondraalinen luu, erityisesti acetabulumin ylempänä & periferiassa, mutta acetabulumin syventäminen kupin täydellisen
istuvuuden aikaansaamiseksi luuhun menee subkondraalisen luun säilyttämisen edelle;
– lopullinen jyrsintä:
– lopullisen rei’ittäjän koko määräytyy rei’ittäjän ja acetabulan reunan täydellisen kosketuksen perusteella;
– varmistetaan täydellisen pallonpuoliskon luominen:
– rei’itin, joka on 2 mm pienempi kuin suunniteltu kuppikoko, on rei’itettävä 2-3 mm syvemmälle kuin acetabulumin perifeerinen reuna;
– tämä auttaa varmistamaan, että acetabulum on tarpeeksi syvä, jotta kuppi mahtuu kokonaan kuppiin;
– varmistetaan, että tämä rei’itin ei rei’itä ylimmäistä reunaa pois;
– huomioidaan ylimitoitetut komponentit:
– arvioi subkondraalisen luun laatu:
– skleroottinen luu ympäriinsä ehjä;
– tiheä subkondraalinen luupinta, joka on alireimattu, ei ehkä salli acetabulumin laajentua kupin ympärille;
– jos kova skleroottinen luu, joka on ympäriinsä ehjä acetabulumin ympärillä, 2 mm:n alireimaus ei ehkä salli kupin
sopivaa istumista;
– rei’itys, joka on 1 mm pienempi kuin suunniteltu kuppikoko, on rei’itettävä 1-2 mm syvemmälle kuin acetabulumin perifeerinen reuna;
– tämä voi osittain katkaista kovan (joustamattoman) subkondraalisen luun kehän, joka mahdollistaa acetabulumin kunnollisen laajenemisen kuppia asetettaessa;
– varovasti, ettei acetabulumin kattoa rei’itetä pois;
– pehmeää luuta, subkondraalista luuta osittain rei’itetty, ei circumferentiaalista sclertistä luuta:
– harkitse aliporausta 2 mm:llä tai paina 1 mm:n alimittaista poraa ilman poraa tai minimaalista poraa;
– kun aliporataan 1 mm:llä tai kun luu on pehmeää, käytä viimeisiä poroja käänteisesti laajentaaksesi acetabulumia (ja
tiivistäksesi alla olevaa luuta) poistamatta luukantoja;
– harkitse ruuvilla varustetun proteesin käyttöä;
– viitteet:
– The case for removing the subchondral bone plate in preparation of the acetabulum
– The value of preoperative planning for total hip arthroplasty.
– Kokeelliset kuoret: (acetabulum-komponentin asento)
– rei’itys on valmis, kun kaikki rusto on poistettu, rei’ittäjät ovat leikanneet luun ulos acetabulumin periferiaan asti ja
hemisfäärinen muoto on saatu aikaan;
– sen jälkeen asetetaan
– koekuori, joka on ollut joko samaa kokoa kuin lopullinen rei’ittäjä tai yhtä kokoa isompi (kirurgin tavoitteista riippuen);
– huomioidaan kuoren lopullinen asento suhteessa etu- ja takaseinämiin (ts. acetabulaarisen komponentin asento)
– katsotaan kuoren ikkunoiden läpi varmistaaksemme, että kuori on todella syvennetty (varmistetaan, että ylempi katto ei ole
lapotettu tai alireimattu)
, mikä voi estää komponenttia asettumasta täysin paikalleen;
– huomioidaan ylimitoitetut komponentit:
– koeproteesi asetetaan & arvioidaan istuvuus;
– jos tämä koekuori voidaan haudata pohjaansa myöten käden painalluksella, asetetaan seuraavaksi suurempi koekuori;
– optimaalinen koekoko ei ”painu pohjaan” varovaisella vasaran napauttamisella;
– lopullinen valmistus:
– koekuoren asettamisen jälkeen acetabulum valmistellaan edelleen poistamalla jäljelle jäänyt pehmytkudos & tyhjentämällä luukystat;
– täytetään kystat rei’itetyllä luusiirrännäisellä ja käytetään rei’itintä käänteisesti, jotta siirrännäiseen voidaan vaikuttaa;
– Komponentin asettaminen:
– acetabulaarisen komponentin asento
– ylimitoitettujen komponenttien huomioon ottaminen
– Tapausesimerkki:
– 35-vuotias mies, jolla oli lähes nilkkaliitos lonkassa lonkan ampumahaavan jälkeen;
– preoperatiiviset filmit näyttivät osoittavan, että medialisaatio oli tarpeen vain vähän tai ei lainkaan;
– postoperatiiviset filmit viittaavat kuitenkin siihen, että kuppi oli lateralisoitunut (joten rei’itys oli riittämätön)
Asento, orientaatio ja komponenttien vuorovaikutus lonkan totaaliproteesin sijoiltaanmenossa.
Asetabulaarisen rei’ityksen epätarkkuus leikkausolosuhteissa.
Rei’itetyn pinnan topografia ja komponentin istuvuus press-fit-sementittömässä acetabulaarisessa kiinnityksessä.
Sementittömät puolikkaat huokoisella pinnoitteella päällystetyt istukat, jotka on istutettu press-fit-tekniikalla ilman ruuveja: Average Ten-Year Follow-up.