TOIMINTA
Oikeanpuoleinen infektioperäinen endokardiitti on yleinen suonensisäisten huumausaineiden väärinkäyttäjillä, ja sen osuus endokardiittitapauksista tässä väestössä on 35-60 %.1,2 Ennen suonensisäisen huumeriippuvuuden lisääntymistä viime vuosikymmeninä oikeanpuoleinen endokardiitti oli harvinainen, ja sitä esiintyi lähes yksinomaan potilailla, joilla oli sydämen epämuodostumia.3,4 Suurten sarjojen nykyisten arvioiden mukaan vain 5-10 % oikeanpuoleisesta IE:stä esiintyy ei-riippuvaisilla potilailla.5,6 Oikeanpuoleisen IE:n varma diagnoosi on poikkeuksellinen ei-riippuvaisilla potilailla, joilla ei ole altistavaa sydänsairautta. Tällaisia tapauksia on kirjallisuudessa raportoitu hyvin vähän, ja niiden diagnosointi voi olla merkittävä kliininen haaste.7
Kuvaamme tapauksen miehestä, jolla ei ollut aiempaa laskimotautia ja jolla diagnosoitiin äskettäin osastollamme trikuspidaaliläpän endokardiitti morfologisesti normaalilla läpällä.
KLIININEN TAPAUSTUTKIMUS
Viisikymmentäviisikymppinen mies, jonka anamneesi oli merkittävä ainoastaan useita vuosia toimimattomana olleen pohjukaissuolihaavan vuoksi, otettiin hoitoon seitsemän päivää kestäneen kuumeisen oireyhtymän (jopa 40 °C), vaikean yleistyneen nivel- ja lihaskivun, johon liittyi huomattavaa lamaantuneisuutta, molemmissa jaloissa esiintyneiden punertavien pisteiden kaltaisten ihomuutosten sekä vasemman olkapään ja kyynärpään tulehduksen vuoksi. Hänellä ei ollut kliinisiä infektiopesäkkeitä hengitysteissä, vatsassa, virtsa- ja sukupuolielimissä tai nielu- ja kurkkutautien alueella. Hän kiisti ruiskuhuumeiden tai suonensisäisten katetrien käytön. Hänellä ei ollut alkoholitottumuksia, sukupuolitautien riskikäyttäytymistä tai viimeaikaisia hammastoimenpiteitä. Hänellä ei ollut aiemmin ollut reumaattista kuumetta. Potilaiden kliiniseen anamneesiin kuului pieni pinnallinen vaurio vasemmassa kyynärpäässä, joka oli syntynyt 5 viikkoa aiemmin ja jonka paraneminen kesti useita päiviä.
Fyysisessä tutkimuksessa todettiin 38 °C:n lämpötila, hienojakoista hengityksen loppupään halkeilua molempien keuhkokenttien alemmassa kolmanneksessa, voimakas nivel- ja lihaskivun aiheuttama merkittävä liikuntakyvyn rajoittuneisuus, tulehduksen merkkejä vasemmassa akromioklavikulaari- ja sternoklavikulaarinivelessä ja vähäisemmässä määrin vasemmassa kyynärpäässä sekä molemmissa säärissä useita pistemäisiä purppuramaisia märkäkefalopedisiä leesioita, jotka olivat negatiivisia läpivalaisukuvauksessa. Kaikki muut kokonaisvaltaisen fyysisen tutkimuksen näkökohdat olivat normaalit. Iholla tai limakalvoilla ei ollut endokardiitin leimoja, laskimopistojälkiä, sydämen sivuääniä, lymfadenopatiaa, aivokalvontulehduksen merkkejä tai neurologisia oireita.
Laboratorioanalyyseissä todettiin normosyyttinen anemia (10.5 g/dl hemoglobiinia), leukosytoosia (23 000/μl), johon liittyi neutrofiliaa (85 %), maksanäytteiden muutoksia, joihin liittyi kohtalainen kolestaasi (bilirubiini, 2,0 mg/dl; alkalinen fosfataasi, 416 U/L; GGT, 75 U/L), ja mikroskooppista hematuriaa (20 RBC:tä kenttää kohti). Rintakehän röntgenkuvassa todettiin bilateraalinen basaaliparenkyymin osallistuminen. Ihmisen immuunikatoviruksen serologia oli negatiivinen. Kaikissa neljässä veriviljelyssä kasvoi oksasilliinille herkkä Staphylococcus aureus, ja transesofageaalisessa kaikukardiografiassa todettiin 16×3 mm:n kokoinen, liikkuva, sapelimainen kasvusto kolmiliuskaläpän sivuläpän sivulehdessä, joka oli morfologisesti normaali tätä piirrettä lukuun ottamatta (kuva 1). Mitraali-, aortta- tai keuhkovaltimoläpissä, jotka olivat kaikki normaaleja, ei ollut merkkejä kasvustosta. Nämä löydökset vahvistuivat 24 päivää myöhemmin tehdyssä transesofageaalisessa seurantatutkimuksessa.
Kuva 1. Transesofageaalinen kaikukardiogrammi, jossa näkyy liikkuva, 16×3 mm:n kokoinen, sapelimainen kuva, joka on asetettu trikuspidaaliläpän lateraalisen läpän eteisosan mediaaliseen segmenttiin, mikä vastaa kasvustoa.
Rintakehän tietokonetomografiassa (CT) (kuva 2) näkyi useita perifeerisiä pulmonaalisia kyhmyjä, jotka viittasivat verenvuotoon perustuvaan emboliaan. Hartioiden ja kyynärpäiden röntgenkuvissa ei havaittu muutoksia. Diagnoosi oli natiivin trikuspidaaliläpän IE, jolle ei ollut selvää altistavaa tekijää. Sisääntuloporttia ei tunnistettu tarkasti, vaikka potilaan kuvaamaa vasemman kyynärpään ihomuutosta pidettiinkin mahdollisena, vaikka merkittävää näyttöä tulehduksesta ei ollutkaan. Endokardiittia vaikeuttivat oireeton keuhkoahtaumatauti, anemia, vaskuliittinen purppura ja oligoartriitti, jotka todennäköisesti johtuivat immunologisesta mekanismista. Ihobiopsiaa ei tehty, koska vauriot olivat taantumassa, eikä nivelnestettä tutkittu pienen määrän vuoksi.
Kuvio 2. Niveltulehdus. Rintakehän tietokonetomografiakuva, jossa näkyy erilaisia pieniä, molemminpuolisia, perifeerisiä ja subpleuraalisia kyhmyjä, joissa on joissakin tapauksissa kavitaatiota, mikä viittaa septiseen emboliaan. Kiilamaiset sameudet, joissa on sisäilmapronkogrammi, jossa pohja on kosketuksissa keuhkopussin kanssa, viittaavat pieniin keuhkoinfarkteihin.
Hoito parenteraalisella kloksasilliinilla annoksella 2 g/4 h aloitettiin. Hoito vaihdettiin kefatsoliiniin sen jälkeen, kun havaittiin immunoallergiseen interstitiaaliseen nefriittiin sopivat löydökset (munuaistoiminnan heikkeneminen sekä merkittävä perifeerinen eosinofilia ja eosinofiluria, jotka kaikki hävisivät antibiootin vaihdon myötä), vaikka histologista vahvistusta ei saatu. Myöhempää haastetutkimusta ei pidetty aiheellisena. Kuuden viikon spesifisen laskimonsisäisen antibioottihoidon jälkeen veriviljelyt olivat negatiivisia, potilas oli hemodynaamisesti vakaa ja niveloireet olivat hävinneet kokonaan, eikä radiologisia jälkioireita jäänyt.
KESKUSTELU
Infektioperäinen endokardiitti on harvinainen potilailla, jotka eivät ole huumeiden väärinkäyttäjiä eikä heillä ole altistavaa sydänsairautta.8 Oikeanpuoleisten sydänläppien infektiota esiintyy 5-10 %:ssa kaikista infektioperäisistä endokardiittitapauksista1,5,6,9,10 , ja se liittyy lähes aina suonensisäiseen huumeiden väärinkäyttöön, joka on ylivoimaisesti yleisin altistava tekijä, ja yli 80 % trikuspidaaliläpän endokardiittitapauksista esiintyy huumeidenkäyttäjillä.11 Oikeanpuoleista IE:tä esiintyy paljon harvemmin potilailla, jotka eivät ole riippuvaisia huumausaineista, pysyvän suonensisäisen katetrin asettamisen komplikaationa, hoitamattomien iho- tai genitaalielinkeinon aiheuttamien infektioiden10,12,13 yhteydessä, tai taustalla olevina synnynnäisinä sydänperäisinä sydänsairauksina.4 Trikuspidaaliläpän osallistuminen potilaalla, jolla ei ole altistavia olosuhteita ja jonka sydän on rakenteeltaan normaali, kuten kuvatulla potilaalla, on kliininen harvinaisuus, jossa diagnoosi voi olla varsin monimutkainen.7 Mitään laajoja tutkimuksia ei ole tehty, joissa olisi tarkasteltu ja kvantifioitu tämän tilan esiintymistiheyttä ja kliinisiä ominaisuuksia.
Yleensä eristetty natiivin trikuspidaaliläpän IE esiintyy päihteettömillä aikuisilla nuoremmilla potilailla enintään viidennellä vuosikymmenellä elämästä.8,14 Suurimmassa osassa tapauksista (70 %) taustalla on sairauksia (alkoholismi, abortti, paksusuolentulehdus, immuunipuutos, pysyvät katetrit, septinen prosessi suuontelossa, iholla tai sukupuolielimissä jne.).7,10,12,14 Esitetyssä tapauksessa mitään näistä sairauksista ei ollut selvästi tunnistettu.
Etiologiselta kannalta patogeeni, joka useimmiten eristetään, on S aureus (vaikkakin pienemmässä prosenttimäärässä kuin huumeidenkäyttäjillä on kuvattu). Mikro-organismin kulkeutumisporttia verenkiertoon ei aina pystytä määrittämään, kuten näytti tapahtuvan tässä tapauksessa, jossa ihovaurio ei ollut yksiselitteinen. Tulehduksellista ihoprosessia, joka olisi voinut olla infektion bakteerikeskus, ei koskaan tunnistettu. Bakteremia on kuitenkin yleensä endogeeninen ja yhteisöstä peräisin oleva, ja iho on tavallisin tartuntaportti erityisesti S aureuksen tapauksessa.7,8,14 Muita tartuntalähteitä ovat virtsateiden sukuelimet ja paksusuoli.13,14
Kliininen taudinkuva koostuu poikkeuksetta jatkuvasta kuumeesta, johon liittyy keuhkotapahtumia (yleensä oireettomia), anemiaa ja mikroskooppista hematuriaa, merkkejä, jotka Nandakumarin ja Rajun kuvauksen mukaan muodostavat ”trikuspidaali-oireyhtymän”.7 Huomionarvoista on se, että endokardiitin perifeerisiä stigmoja tai asiaankuuluvia sivuääniä ei ole havaittavissa useimmissa tapauksissa. Trikuspidaaliregurgitaation sivuääntä ei yleensä havaita silloin, kun oireet ilmenevät, kuten kuvatussa tapauksessa tapahtui. Systeemisistä ilmenemismuodoista nivel-, lihas- ja iho-oireet, jotka hallitsevat potilaamme esittämää kuvaa, eivät sisälly tyypillisiin kliinisiin tietoihin, jotka on kuvattu tärkeimmissä sarjoissa ei-riippuvaisille potilaille, joilla on natiivi trikuspidaaliläpän IE.7,12,14. Tämä tekee kuvatusta tapauksesta, jossa vasemman sydämen osallisuus suljettiin pois kahdella transesofageaalisella kaikukardiografialla yli kolmen viikon välein, vielä epätavallisemman.
Kuten kaikissa IE-tapauksissa, kliininen kuva, positiiviset veriviljelylöydökset ja kaikukardiografia (kultainen standardi) ovat natiivin trikuspidaaliläpän IE-tapauksen tärkeimmät diagnostiset välineet. Yleensä ennuste on erinomainen lääkehoidolla (erityisellä antibioottihoidolla ja tukihoidolla on korkea onnistumisprosentti), ja sydämen vajaatoiminnan kehittyminen on harvinaista. Vain 25 prosentissa tapauksista tarvitaan läpän vaihto tai leikkaus. Jälkimmäisen vaihtoehdon indikaatiot ovat samat kuin minkä tahansa IE:tä sairastavan potilaan kohdalla: antibioottihoidon epäonnistuminen, jatkuva kuume tai oikean sydämen vajaatoiminta.4,10,15 Natiiviin trikuspidaaliläpän IE:hen liittyvä kuolleisuus on alhaisempi kuin se, joka on kuvattu endokardiitin kohdalla potilailla, joilla on altistava tila.8