Understanding Saphenous Vein Graft Patency

Saphenous vein was the conduit used in the first series of coronary surgery, and, lukuun ottamatta vasemman etummaisen laskevan sepelvaltimon revaskularisaatiota, se on edelleen yleisimmin käytetty johto.1 Tähän on useita syitä. Ensinnäkin se on suhteellisen suuren halkaisijansa ja seinämäominaisuuksiensa vuoksi teknisesti helppokäyttöinen, toiseksi sitä on runsaasti, joten sitä voidaan käyttää useiden siirteiden tekemiseen, kolmanneksi se on pitkä ja ulottuu mihin tahansa sepelvaltimoon ja neljänneksi se on helppo ottaa talteen. Sen kestävyys ja pitkäikäisyys eivät kuitenkaan ole ihanteellisia. Yhden vuoden kuluttua sepelvaltimoleikkauksesta 10-20 prosenttia vena sapheneus -siirteistä pettää.2-4 1-5 vuoden kuluttua vielä 5-10 prosenttia ja 6-10 vuoden kuluttua vielä 20-25 prosenttia pettää.5 Kymmenen vuoden kuluttua vain noin puolet laskimotransplanteista on läpäiseviä, ja näistä vain puolessa ei ole angiografista arterioskleroosia.6

Artikkeli ks. s. 280

Laskimotransplantaatin epäonnistuminen ensimmäisen leikkausvuoden aikana johtuu teknisistä virheistä, tromboosista ja intimahyperplasiasta. Kaikissa sefenalaskimotransplanteissa esiintyy endoteelivaurioita, kun ne kerätään ja altistuvat aluksi valtimopaineelle. Tämä intimavaurio johtaa verihiutaleiden kiinnittymiseen, mikä voi johtaa siirteen tromboosiin ja akuuttiin tukkeutumiseen. Verihiutaleiden kiinnittyminen intiman pintaan on myös alkutapahtuma intiman hyperplasian kehittymiselle. Kun verihiutaleet ovat kiinnittyneet intimaan, ne vapauttavat mitogeenisiä proteiineja, jotka stimuloivat sileiden lihassolujen migraatiota, mikä johtaa intiman proliferaatioon ja hyperplasiaan.7-11 Kun leikkauksesta on kulunut vuosi, valtimonkovettumatauti on syynä siihen, että laskimotransplantaatti epäonnistuu edelleen.12,13 Muraaliset trombit ja intiman hyperplasia ovat laskimotransraftin arterioskleroosin varhaisvaiheita.4,12 Ajan myötä lipidit sulautuvat näille intiman hyperplasian alueille, mikä johtaa arterioskleroottiseen plakkiin ja lopulta siirteen ahtaumaan tai tukkeutumiseen.8,13-15

Tutkimus

Tässä Circulation-lehden numerossa Mehta ja kollegat vertasivat yhden vuoden sapenous vein graft -siirteen epäonnistumista (määritelty ≥75 %:n angiografisena stenoosina tai tukkeutumisena) ja viiden vuoden kliinisiä tapahtumia (kuoleman, sydäninfarktin yhdistelmä, tai toistuva revaskularisaatio) satunnaistettuun Project of Ex-Vivo Vein Graft Engineering via Transfection (PREVENT) IV -tutkimukseen osallistuneilla potilailla, jotka saivat sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen aikana sapenous vein grafts -siirteitä, joissa oli joko yksi tai useampi distaalinen anastomoosi.16 Tärkeimmät havainnot olivat seuraavat: (1) useilla distaalisilla anastomooseilla varustetut laskimotransplantaatit pettivät todennäköisemmin yhden vuoden kuluttua ja (2) viiden vuoden kliinisten tapahtumien määrä oli korkeampi potilailla, jotka saivat laskimotransplantaatteja, joissa oli useita distaalisia anastomooseja. Kirjoittajat päättelevät, että aina kun se on mahdollista, sapenous vein -siirteet olisi tehtävä yhdellä distaalisella anastomoosilla.

Tässä tutkimuksessa on useita vahvuuksia. Ensinnäkin angiografia tehtiin systemaattisesti kliinisestä tilasta riippumatta. Useimmat tutkimukset, joissa verrataan sepelvaltimoiden ohitusleikkausgraftin läpäisevyyttä, ovat havainnointitutkimuksia ja opportunistisia.2,17 Näiden tutkimusten graftin läpäisevyyttä koskevat tiedot on saatu potilailta, joille tehtiin angiografia kliinisten indikaatioiden, tavallisesti toistuvan iskemian, vuoksi. Tämä vääristää graftin läpäisevyyslukuja pienemmiksi. Toiseksi tutkimus oli suuri monikeskustutkimus, jossa graftitiedot saatiin >107 yhdysvaltalaisesta toimipisteestä. Useimmat graftin läpäisevyysraportit on saatu pienistä, yhden keskuksen tutkimuksista. Kolmanneksi suuri osa potilaista palasi angiografiaan 12-18 kuukauden kuluttua, ja neljänneksi suuri osa potilaista, joille oli tarkoitus tehdä seuranta-angiografia, todella palasi siihen.

Tämän tutkimuksen tulokset ovat kirurgisesti järkeviä. Tekninen epäonnistuminen on tunnetusti varhaisen ohitussiirteen epäonnistumisen syy, ja sapenous vein -siirteissä, joissa on useita distaalisia anastomoseja, on enemmän mahdollisuuksia teknisiin väärinkäytöksiin. Jokainen anastomoosi on tehtävä täydellisesti, ja laskimotransplantin pituus ja sijainti kunkin distaalisen anastomoosin välillä on arvioitava oikein, jotta estetään siirteen pettäminen. Pituuden ja sijainnin saaminen oikein voi olla vaikeaa sydämen koon ja laskimotransplantin pituuden muutosten vuoksi. Sydän on pumpulla tehdyssä sydämen pysäytysleikkauksessa veltto ja tyhjä distaalisten anastomoosien rakentamista varten. Laskimo on myös paineeton ja supistunut. Kun sydän- ja keuhkoverenkierron ohitusleikkauksesta vieroitetaan, täysi sydän kasvaa kooltaan ja paineistetun laskimosiirteen pituus kasvaa. Nämä muutokset on otettava huomioon, jotta voidaan estää laskimotransplanttisiirteen taittuminen (jos siirre on liian pitkä) tai litistyminen (jos siirre on liian lyhyt). Vaikka siirteen pituuden saaminen oikein myös yksittäisillä anastomoseilla varustetuissa vena sapheneus -siirteissä on kriittisen tärkeää, siirteen suhteellisen pitkä pituus aortan proksimaalisten anastomoosien ja distaalisten sepelvaltimoiden anastomoosien välillä mahdollistaa suuremman virhemarginaalin pituuden suhteen, ennen kuin siirre vääntyy tai litistyy. Lyhyemmät etäisyydet distaalisten anastomoosien välillä useilla distaalisilla anastomooseilla varustetuissa laskimotransplanteissa johtavat paljon pienempään toleranssiin siirteen pituuden arvioinnissa tapahtuvien virheiden suhteen.

On myös johdonmukaista, että kliinisten tapahtumien, kuten kuolemantapauksen, sydäninfarktin tai uusintarevaskularisaation, määrä oli korkeampi potilailla, joilla oli laskimotransplantaatti, jossa oli useita distaalisia anastomooseja. Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen tehokkuus on suoraan yhteydessä siirteen läpäisevyyteen.3 Koska siirteen epäonnistuminen oli suurempaa sapenous vein -siirteissä, joissa oli useita distaalisia anastomoseja, kliinisten tulosten odotetaan olevan huonompia potilailla, joilla oli sapenous vein -siirteet, joissa oli useita distaalisia anastomoseja.

Tässä tutkimuksessa on myös useita heikkouksia. Vaikka angiografiset ja kliiniset tulokset ovat peräisin satunnaistettuun PREVENT IV -tutkimukseen osallistuneista potilaista, tämä osatutkimus on havainnointitutkimus. Päätös siitä, käytettiinkö yhden sepelvaltimon vai useamman sepelvaltimon revaskularisointiin yhtä sapenous vein graftia, jätettiin kirurgin harkintaan. Potilaita ei satunnaistettu saamaan yhden tai useamman distaalisen anastomoosin sisältäviä sapenous vein -siirteitä. Monimuuttuja-analyysia käytettiin rajoitetusti sellaisten potilastekijöiden erojen huomioon ottamiseksi, jotka saattoivat selittää erot näiden kahden ryhmän välillä; monia tekijöitä on kuitenkin vaikea ottaa huomioon, ja jotkut niistä todennäköisesti vaikuttavat kirurgin päätökseen siitä, tehdäänkö yksi vai useampi distaalinen anastomoosi yhdellä sapenous vein graftilla.

Kaksi tilannetta, joissa käytetään mieluummin yhtä sapenous vein graftsia useiden distaalisten anastomoosien kanssa, ovat silloin, kun sapenous vein on rajallinen, ja silloin, kun distaaliset sepelvaltimokohteet ovat huonoja. Sapenous vein on usein rajallinen ja huonolaatuinen potilailla, joilla on joko suuri varikoosi tai pieni sklerosoitunut sapenous vein. Näillä potilailla on mahdollista löytää käyttökelpoisia segmenttejä, vaikka suurin osa laskimosta ei olekaan käyttökelpoinen. Näissä tilanteissa voi olla tarpeen tehdä useita distaalisia anastomoseja parhaiden vena saphenuksen segmenttien kanssa. Vaikka tämä laskimo on käyttökelpoinen, se ei useinkaan ole ihanteellinen. Nämä vähemmän kuin ihanteelliset suonet ovat alttiita graftin epäonnistumiselle, ja tämän käytännön voidaan olettaa heikentävän useilla distaalisilla anastomoseilla varustettujen vena saphena venus -siirrännäisten läpäisevyyttä.

Vastaavasti silloin, kun sepelvaltimot ovat pieniä ja niiden virtaus on huono, kirurgi tekee graftin läpäisevyyden parantamiseksi mieluummin useat distaaliset anastomoosit yhdellä graftilla. Uskotaan, että järjestämällä peräkkäin useita pieniä sepelvaltimoita, joiden valuma on huono, voidaan maksimoida ohitussiirteen verenkierto ja saada aikaan ohitussiirto, joka pysyy todennäköisemmin auki kuin yksittäiset siirteet. Tämä johtaisi myös siihen, että useilla distaalisilla anastomooseilla varustettuja sapheneus-laskimotransplantteja ei käytettäisi, koska huonosti valuviin sepelvaltimoihin tehtyjen ohitussiirtojen läpäisevyys on heikompi.

Mehta ja kollegat mukauttivat analyysissä kohdeastian ja siirteen laadun, ja he raportoivat samankaltaiset löydökset kahdessa ryhmässä. On kuitenkin epätodennäköistä, että kirurgista harhaa, joka liittyy peräkkäisten siirteiden käyttämiseen, kun johto on rajallinen ja sepelvaltimokohteet ovat huonoja, olisi voitu täysin korjata, ja se luultavasti vaikutti osaltaan alhaisempaan läpäisykykyyn, joka havaittiin useilla distaalisilla anastomoseilla varustetuissa sapenous vein -siirteissä. Korkeampi kliinisten tapahtumien määrä viiden vuoden kohdalla voi johtua osittain myös potilaan ominaisuuksista, joihin liittyy kirurgin puolueellisuus käyttää siirteitä, joissa on useita distaalisia anastomoseja.

Tärkeä tekijä, joka vaikuttaa ohitussiirteen läpäisevyyteen, on sepelvaltimokohde. Vasemman etummaiseen laskevaan sepelvaltimoon tehdyillä ohitussiirteillä on paras läpäisevyys; diagonaalisiin valtimoihin, circumflex-haaroihin ja takimmaiseen laskevaan valtimoon tehdyillä siirteillä on keskinkertainen läpäisevyys; ja oikeaan pääsepelvaltimoon tehdyillä siirteillä on huonoin läpäisevyys.17,18 Mehta ja työtoverit eivät mainitse siirteen läpäisevyyden mukauttamista siirteen kohteena olevan verisuonen mukaan. Tämä saattaa johtua siitä, että useita distaalisia anastomoseja sisältäviä siirteitä on vaikea arvioida. Muita tärkeitä potilaan ominaisuuksia ja tekijöitä, joita ei otettu huomioon heidän graftin epäonnistumisen analyysissään, ovat sukupuoli, diabetes mellitus, potilaan ikä, kirurgi ja laitos. Naisten, diabetesta sairastavien ja nuorempien potilaiden ohitussiirteiden läpäisevyyden on osoitettu olevan heikompi2 , ja yksittäisen kirurgin tai laitoksen puolueellisuus yksittäisen tai peräkkäisen sapenous vein graft -siirteen suhteen on saattanut vaikuttaa heidän havaintoihinsa.

Moninkertaisilla distaalisilla distaalisilla anastomooseilla varustettujen sapenous vein -siirrännäisten läpäisevyyden arvioinnissa on tärkeää huomioida peräkkäinen siirrostustekniikka. Uskotaan, että paras sekventiaalisen graftin läpäisevyys saavutetaan sijoittamalla sekventiaalisen graftin viimeinen distaalinen anastomoosi sepelvaltimoon, jossa on suurin valuma. Pienemmät sepelvaltimot, joiden valuma on heikko, anastomosoidaan grafttiin proksimaalisemmin. Tällä tekniikalla varmistetaan mahdollisimman suuri verenkierto koko siirteen läpi, mikä lisää koko siirteen auki pysymisen todennäköisyyttä. Tämä menetelmä eroaa menetelmästä, jossa pienet sepelvaltimot, joilla on huono virtaus, anastomosoidaan peräkkäisen siirteen distaalisessa päässä. Tässä tekniikassa veren virtaus distaalisesti on vähäistä, mikä lisää siirteen epäonnistumisen todennäköisyyttä. Tässä tutkimuksessa ei oteta huomioon sitä, miten nämä eri tekniikat vaikuttavat useilla distaalisilla anastomoseilla varustettujen sapenous vein -siirteiden läpäisevyyteen. Tämän vuoksi olisi mielenkiintoista, jos tiedot antaisivat siihen mahdollisuuden, tehdä hierarkkinen sekamallianalyysi, jossa lähtökohtana olisivat yksittäiset distaaliset anastomoosit (sepelvaltimo, anastomoosin sijainti järjestyksessä – alkaen päätepisteen päästä-sivulle ja edeten taaksepäin pitkin johtoa – sepelvaltimon laatu anastomoosin kohdalla ja ahtauman aste yhden vuoden angiografiassa). Seuraava taso hierarkiassa olisi kukin kanava (yksi tai useampi distaali), sitten potilas, sitten kirurgi/laitos. Tällä analyysistrategialla vältettäisiin koko peräkkäisen siirteen rankaiseminen esimerkiksi peräkkäisen siirteen ensimmäisen ja pienimmän verisuonen ahtaumasta, ja se lisäisi tärkeää tietoa peräkkäisten siirteiden läpäisevyyden ymmärtämiseen.

Kliiniset johtopäätökset

Tämä Mehtan ja kollegoiden tutkimus sekä aiemmat PREVENT IV -tutkimuksen julkaisut ovat raitistavia muistutuksia ahven laskimosuonisiirrännäisten akilleenkantapäästä, eli siitä, että ne eivät ole yhtä hyviä kuin ihanteellinen läpäisevyysaste. Tässä tutkimuksessa meitä muistutetaan siitä, että on välttämätöntä tehdä teknisesti täydellinen sepelvaltimoiden ohitusleikkaus. Riippumatta siitä, tehdäänkö sapenous vein -siirteet yhdellä vai useammalla distaalisella anastomoosilla, ne on tehtävä teknisesti täydellisesti ja huolehdittava siitä, että anastomoosit, siirteen pituudet ja sijainnit ovat oikeat.

Lisäksi huolimatta siitä, että PREVENT IV on nykyaikainen tutkimus, jossa käytettiin nykyaikaisia kirurgisia tekniikoita ja lääkkeitä, sapenous vein -siirteiden epäonnistuminen on yksi suurimmista koskaan raportoiduista, sillä yhden vuoden epäonnistumisprosentti on 40-50 prosenttia. Tämä on hälyttävää ja viittaa siihen, että ohitusleikkausten teknisen huippuosaamisen lisäksi on edistyttävä entisestään sekä intiman vaurioitumisen estämisessä laskimoa otettaessa ja valtimopaineelle altistuttaessa että verihiutaleiden kiinnittymisessä ja siitä johtuvassa vaikutuksessa intiman liikakasvun ja valtimonkovettumataudin kehittymiseen.

Nämä havainnot korostavat myös sepelvaltimoiden transplantaattien liikakäyttöä ja valtimoiden transplantaatiovälineitten liian vähäistä käyttöä sepelvaltimoiden kirurgiassa USA:ssa. Sisäistä rintavaltimosiirrettä käytettiin tässä tutkimuksessa vain 92 %:lla potilaista ja vain 90 %:lla niistä potilaista, joille tehtiin sapheneus-laskimosiirre, jossa oli useita distaalisia anastomoseja. Tämä siitä huolimatta, että yksittäisen ja kahdenvälisen rintavaltimon sisäisen siirteen kliiniset hyödyt on raportoitu19-21 , mikä johtuu niiden paremmasta läpäisykyvystä verrattuna laskimotransplantaattiin.2,22 Yhdysvalloissa 95 prosentille potilaista, joille tehdään primaarinen sepelvaltimoleikkaus, tehdään yksittäinen rintavaltimon sisäinen siirto ja vain 4 prosentille potilaista tehdään kahdenvälinen rintavaltimon sisäinen siirto (Society of Thoracic Surgeons Database). Jotta sepelvaltimokirurgian tuloksia voitaisiin parantaa entisestään, valtimosiirtoja olisi tehtävä enemmän.

Paljastukset

Ei ole.

Alaviitteet

Google Scholar .