Sen jälkeen, kun sydämen rytmihäiriöiden ensimmäinen katetriablaatio toteutettiin yli kolme vuosikymmentä sitten, ablaatioteknologia on jatkuvasti kehittynyt nopeaa tahtia. Suuri osa alan varhaisesta edistyksestä tapahtui supraventrikulaaristen takykardioiden ablaatiossa. Haïssaguerren ja muiden vuonna 1998 tekemän merkittävän tutkimuksen1 jälkeen, jossa osoitettiin, että keuhkovaltimon laukaisijat ovat tärkeitä eteisvärinän lähteitä, eteisvärinän hoito mullistui. Keuhkovaltimoiden sähköisestä eristämisestä katetriablaation avulla tuli vakiintunut hoitostrategia potilailla, joilla on paroksysmaalinen eteisvärinä. Seuraavina vuosina ablaation merkitys AF:n hoidossa laajeni, ja laajemmat strategiat, joihin sisältyi muiden kuin keuhkovaltimoiden laukaisevien tekijöiden ablaatio ja vasemman eteisen substraatin muokkaaminen, osoittautuivat tehokkaiksi jopa pysyvissä AF:n muodoissa.2
Viime vuosina katetriablaatio on noussut esiin myös tehokkaana hoitostrategiana potilailla, joilla on kammiotakykardia (VT). Tärkeä laajentumisalue on katetriablaation käyttö toistuvan VT:n hoidossa iskeemisen kardiomyopatian (ICM) tai ei-iskeemisen kardiomyopatian (NICM) yhteydessä. VT-ablaatiota käytetään yleisesti ICM- ja NICM-potilailla, joilla on toistuvia defibrillaattorisokkeja lääkkeille refraktorisen VT:n vuoksi. Monia AF-ablaatiossa saavutettuja teknisiä edistysaskeleita on hyödynnetty arpiin liittyvän VT:n ablaatiotekniikoiden kehittämisessä.
Samanaikaisesti AF:n ja VT:n katetriablaation kasvavan roolin kanssa on kehitetty useita uusia tekniikoita, joilla on pyritty yksinkertaistamaan menettelyjä ja samalla lisäämään turvallisuutta ja menettelyjen onnistumista. Tämän katsauksen tavoitteena on antaa yleiskatsaus AF-ablaation ja VT-ablaation uusista kehityssuuntauksista rakenteellisten sydänsairauksien yhteydessä. Muiden supraventrikulaaristen takykardioiden ja VT:n ablaatiota rakenteellisesti normaalin sydämen yhteydessä on aiemmin tarkasteltu laajasti, eikä sitä käsitellä tässä.
Uudet teknologiat ja tekniikat AF:n ablaatiossa
Nykyaikana yleisimmin käytetty tekniikka PV:n eristämisessä käsittää pisteittäisten ablaatiovaurioiden antamisen suonen kehän ympäri. Lähestymistavasta on kehitetty useita erilaisia variaatioita. PV:n eristämisen alkuvaiheessa käytettiin yleisesti ”segmentaalista lähestymistapaa”, jossa kohdistettiin varhaisimmat PV-potentiaalit PV:n ostiumissa. Korkean uudelleenkytkeytymisprosentin ja PV:n ahtauman riskin vuoksi tekniikkaa on vähitellen muutettu, ja vallitsevassa tekniikassa PV:n eristämisen saavuttamiseksi käytetään ympärysmittaista anturaalista ablaatiota.3
(Filmi, jossa näytetään kammiokudoksen ablaatio lampaan mallissa suorassa visualisoinnissa IRIS-katetrin avulla. Radiotaajuusenergian antamisen jälkeen nähdään kudoksen vaaleneminen, mikä osoittaa tehokkaan ablaatiovaurion antamista)
Vasemman eteisen substraatin muokkaamiseen AF:n kannalta käytettäviä tekniikoita ovat lineaarinen ablaatio ja monimutkaisten fraktioituneiden elektrogrammien ablaatio. Näitä tekniikoita käytetään laajemmin potilailla, joilla on jatkuva AF, PV:n eristämistä täydentävänä strategiana.3 Molempiin tekniikoihin kuuluu perinteisesti pisteittäinen ablaatio. Lineaarisen ablaation tavoitteena on jakaa eteinen pienempiin segmentteihin, joissa on pienempi todennäköisyys ylläpitää makroreentranttisia rytmihäiriöitä.3 Yleisimmät lineaarisen ablaation kohteet ovat vasemman eteisen katto ja mitraalin isthmusalue. Monimutkaisten fraktioituneiden sähköohjelmien, jotka saattavat edustaa AF:ää aiheuttavia ”roottoreita”, ablaatio edellyttää sellaisten fraktioituneiden alueiden kohdentamista, joilla on lyhyt syklin pituus. On tärkeää huomata, että fraktioituneiden alueiden ja roottorien välinen suhde on edelleen spekulatiivinen.
Advances in Catheter Design for AF Ablation
AF-ablaatiossa käytettävään pistekohtaiseen lähestymistapaan liittyy useita rajoituksia, kuten pitkät toimenpideajat. Sen vuoksi on kehitetty uusia katetrimalleja, jotka mahdollistavat useiden ablaatiovaurioiden samanaikaisen levittämisen PV:n ympärille tai vasempaan eteiseen. Esimerkkeinä voidaan mainita palloon asennettavat ablaatiotekniikat ja monielektrodikatetrit.
Palloon asennettavissa tekniikoissa keskitytään PV:n laukaisusta riippuvaiseen AF:hen, jota havaitaan useimmiten potilailla paroksysmaalisen AF:n alkuvaiheessa. PV-ostioiden ablaatioon on käytetty kolmea erilaista pallopohjaista tekniikkaa: kryoablaatiota, korkean intensiteetin ultraääntä ja laseria.2 Nämä ablaatiojärjestelmät on suunniteltu joko ablaamaan koko keuhkovaltimon ostium tai tietyt kaaret keuhkovaltimon kehällä.2 Aluksi raportoitiin rajallisesta menestyksestä pallopohjaisten tekniikoiden kanssa, mikä johtui niiden kyvyttömyydestä ablaatoida muita kuin PV:n alueita ja oikean alemman keuhkovaltimon eristämiseen liittyvistä teknisistä haasteista. Uusimmissa tutkimuksissa on kuitenkin raportoitu, että näiden tekniikoiden onnistumisprosentti on verrattavissa RF-ablaatioon PV:n eristämisessä ja että toimenpideajat ovat lyhyempiä.4-7
Monielektrodiablaatiokatetrit ovat toinen tekniikka, jonka avulla voidaan suorittaa samanaikaisesti useita ablaatiovaurioita AF-ablaation aikana. Varhaisiin monielektrodimalleihin kuuluvat MESH®-katetri (Bard Electrophysiology, MA, USA) ja Pulmonary Vein Ablation Catheter® (PVAC) (Medtronic Ablation Frontiers, CA, USA). MESH-katetri on laajeneva, ei-ohjautuva pyöreä katetri, jossa on 36 elektrodia.2 PVAC on pyöreä taipuvainen katetri, jossa on 10 napaa ja joka kykenee antamaan RF-energiaa unipolaarisessa ja bipolaarisessa tilassa.2 Yksi näiden katetrimallien suurimmista rajoituksista on kastelun puute. Tämän rajoituksen poistamiseksi on äskettäin kehitetty nMARQ™-katetri (Biosense Webster, CA, USA), joka on kasteltu moninapainen katetri. Parhaillaan tehdään tutkimuksia, joissa selvitetään nMARQ-katetrilla suoritetun ablaation jälkeisiä pitkäaikaistuloksia (ks. kuva 1).4
Lataa alkuperäinen
Vasemman eteisen PV:n eristämisessä käytettävien monielektrodikatetrien lisäksi monielektrodikatetreja on kehitetty vasemman eteisen substraattipohjaiseen ablaatioon. Tip-Versatile Ablation Catheter (TVAC; Medtronic Ablation Frontiers, CA, USA) on suunniteltu luomaan samanaikaisia lineaarisia leesioita vasempaan eteiseen, esim. kattolinjoja, mitraalisen istmuksen linjoja ja kavotricuspidisen istmuksen linjoja.8 TVAC:lla on aiemmin raportoitu saavutettavan tavanomaiseen ablaatioon verrattavissa olevia tuloksia kavotricuspidisen istmuksen linjojen ablaatiossa lyhennetyin toimenpiteisiin kuluvin aikajaksoin.8 Tällä hetkellä ei ole satunnaistettuja tutkimuksia, joissa verrattaisiin perinteistä ablaatiota ja TVAC:tä katto- ja mitraalilinjojen osalta.
Yksi tärkeimmistä AF-ablaation viimeaikaisista kehityskuluista on sellaisten katetrien suunnittelu, jotka antavat palautetta kosketusvoimasta ablaation aikana. Näiden katetrien kärkeen on integroitu antureita, jotka antavat reaaliaikaista tietoa kosketusvoimasta. Useat tutkimukset ovat vakuuttavasti osoittaneet, että katetrin kosketusvoima korreloi tehokkaiden ablaatiovaurioiden aikaansaamiseen ja kestävään PV-eristykseen.9-12 Lisäksi kliinisten tulosten on raportoitu olevan parempia potilailla, joille on tehty AF-ablaatio kosketusvoimakatetreilla verrattuna tavanomaisiin ablaatiokatetreihin.13 Kaksi tärkeintä AF-ablaatiossa tällä hetkellä käytössä olevaa kosketusvoimakatetria ovat ThermoCool© SmartTOUCH™ -katetri (Biosense Webster, CA, Yhdysvallat) ja TactiCath™ -katetri (Endosense Inc., USA), Geneve, Sveitsi).
Edänavigointitekniikat AF-ablaatiossa
Edänavigointitekniikoita on kehitetty viime vuosina helpottamaan katetrin manipulointia AF-ablaation aikana.4 Kolme tärkeintä etänavigointitekniikkaa ovat Niobe® magneettinen navigointijärjestelmä (Stereotaxis Inc., MO, USA), Sensei™ robottinavigointitekniikka (Hansen Medical, CA, USA) ja Amigo™ etänä toimiva katetrinavigointijärjestelmä (Katetrirobotiikka Inc., NJ, USA). Näissä kolmessa järjestelmässä käytetään eri tekniikoita etänavigoinnin mahdollistamiseksi. Niobe-järjestelmässä käytetään etämagneettijärjestelmää, kun taas kahdessa muussa järjestelmässä käytetään etäkatetrin manipulaattoreita. Kaiken kaikkiaan operaattorit voivat manipuloida katetreja etäältä 3D-navigointikahvan avulla.14 Näiden tekniikoiden mahdollisia etuja ovat lisääntynyt turvallisuus, tarkempi katetrin manipulointi ja parempi vakaus.15 Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että PV:n eristyksen tulokset etänavigoinnin avulla ovat vertailukelpoisia tavanomaisiin ablaatiotekniikoihin.16,17,17 Niihin liittyy kuitenkin myös haittoja, joista tärkeimmät liittyvät tekniikan asennuksen kustannuksiin ja logistisiin näkökohtiin.
Advances in Imaging Techniques for AF Ablation
A AF-ablaation alkuvaiheessa katetrin navigointi perustui yksinomaan läpivalaisuohjaukseen ja sydämen sisäisiin signaaleihin. AF-ablaatioon liittyi sen vuoksi huomattavia säteilyannoksia ja toisinaan vaikeuksia määrittää katetrin suuntaus.4 Sähköanatomisten kartoitustekniikoiden (EAM) käyttöönotto on ollut merkittävä kehitysaskel alalla. EAM-järjestelmät on suunniteltu luomaan vasemman eteisen ja PV:n 3D-geometria ja mahdollistamaan katetrin kärjen tarkka paikannus mallissa.4 Lisäksi nämä järjestelmät mahdollistavat arpien tunnistamisen ja antavat tietoa sähköisestä aktivaatiosta suhteessa anatomiseen karttaan. Lisäetuna on, että EAM:n avulla operaattorit voivat tunnistaa epätäydellisen ablaation alueet.4,18
Kaksi yleisimmin käytettyä EAM-tekniikkaa ovat Carto®-järjestelmä (Biosense Webster, CA, USA) ja EnSite™ NavX™ -järjestelmä (St Jude Medical, MN, USA). EAM-tekniikat ovat kehittyneet jatkuvasti siitä lähtien, kun ne kehitettiin, ja nykyiset versiot mahdollistavat tietokonetomografiasta (CT), kiertoangiografiasta ja magneettikuvauksesta (MRI) saatujen 3D-rekonstruktioiden tietojen integroinnin. Tämän ansiosta on mahdollista rajata monimutkainen vasemman eteisen ja PV:n anatomia suurella tarkkuudella.2,19,20 Viime aikoina on osoitettu, että uusilla kartoitusjärjestelmillä, kuten Rhythmia™-kartoitusjärjestelmällä (Boston Scientific Inc., MA, USA), pystytään nopeasti tuottamaan korkearesoluutioisia karttoja eläinmalleissa.21
MRI-kuvaus, jossa on myöhäistä gadoliniumin lisäystä, on osoittautunut arvokkaaksi tekniikaksi, jonka avulla voidaan yksilöidä alueita, joilla esiintyy eteisfibroosia ja -arpeutumista. Fibroosin asteen on osoitettu ennustavan AF-ablaatiopotilaiden lopputulosta.22 Tulevaisuudessa magneettikuvauksella voi olla merkittävä rooli AF-ablaatiopotilaiden valinnassa. Lisäksi MRI-yhteensopivien katetrien viimeaikainen kehitys on avannut uuden tutkimusalueen. Varhaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että reaaliaikaista magneettikuvausta voidaan käyttää ohjaamaan katetrin sijoittamista.23
Rotaatioangiografia on potentiaalisesti arvokas väline reaaliaikaiseen kuvantamiseen AF-ablaatiopotilailla. Rotationaalisessa angiografiassa vasemman eteisen ja PV:n anatomia kuvataan reaaliaikaisesti sen jälkeen, kun eteiseen on injisoitu kontrastia. Tämän jälkeen kuvat rekonstruoidaan reaaliaikaisten läpivalaisukuvien päälle (ks. kuva 1).19,20,24 Kiertoangiografiakuvat on myös mahdollista yhdistää elektroanatomisiin karttoihin. Tällä hetkellä on saatavilla useita rotaatioangiografiatekniikoita, kuten EP Navigator (Philips Healthcare, Best, Alankomaat) ja DynaCT Cardiac (Siemens, Forchheim, Saksa). Rotaatioangiografian mahdollisiin etuihin EAM-järjestelmiin verrattuna kuuluu vasemman eteisen geometrian nopeamman luomisen ansiosta pienempi anatominen vääristymä.4,25
Uusi tekniikka, joka voi mahdollisesti mullistaa AF:n ja erityisesti vasemman eteisen takykardian ja lepatuksen hoidon, on elektrokardiografinen kuvantaminen (ECGI). Tekniikassa käytetään yli 250:tä vartaloon sijoitettua elektrodia, joiden avulla rekisteröidään yksipolaarisia elektrogrammeja eteisen epikardiaaliselta pinnalta. CT-kuvausta käytetään eteisen anatomian ja elektrodien sijainnin määrittämiseen suhteessa eteiseen.26 Tallennettujen unipolaaristen elektrogrammien avulla saadaan tietoa sydämen aktivaatiomalleista matemaattisen mallintamisen avulla. Useat viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet lupaavia tuloksia EKGI:n käytöstä. Shah ja muut raportoivat, että 44:llä eteiskammiotakykardiaa sairastavalla potilaalla EKGI (ECVUE-kartoitusjärjestelmä, CardioInsight Technologies Inc., OH, Yhdysvallat) paikallisti tehokkaasti eteiskammiotakykardian lähteen 100 prosentilla potilaista. Lisäksi 92 prosentissa tapauksista eteiskammiotakykardian mekanismi diagnosoitiin tarkasti.27 Haissaguerren ja muiden tekemässä toteutettavuustutkimuksessa osoitettiin, että EKGI:n avulla pystyttiin tunnistamaan aktiiviset eteisvärinän lähteet korkealla resoluutiolla.28 Erityisesti he osoittivat aktiiviset lähteet keuhkovaltimoiden läheisyydessä potilailla, joilla oli paroksysmaalinen eteisvärinä, ja laajemmalle levittäytyneet lähteet potilailla, joilla oli rytmihäiriön pitkäkestoisempi muoto. Useissa muissa tutkimuksissa on myös käytetty noninvasiivista kartoitusta AF-lähteiden tunnistamiseksi, jotka on kohdennettu ablaatiota varten.29,30 Kuvassa 2 on esimerkki EKGI:n avulla tunnistetuista roottoreista. ECGI:hen perustuva ablaatio on tällä hetkellä tutkimusvaiheessa, ja monikeskustutkimukset ovat meneillään tekniikan tehokkuuden selvittämiseksi.
Uudet teknologiat ja tekniikat kammioperäisten rytmihäiriöiden ablaatiossa
VT-ablaation alkuvaiheessa ablaatiostrategiat perustuivat ensisijaisesti klassisiin tekniikoihin, kuten entrainointiin ja aktivaatiokartoitukseen, joilla pyrittiin kohdentamaan VT-piirin kriittiseen isthmussaan.31,32 Vaikka tällaiset tekniikat ovatkin tehokkaita osassa VT-tapauksia, niihin liittyy merkittäviä rajoituksia. Tärkeintä on, että ne ovat riippuvaisia operaattorin kyvystä saada aikaan kliinisesti merkityksellisiä jatkuvia takykardioita, jotka ovat hemodynaamisesti siedettäviä. Näiden rajoitusten vuoksi substraattipohjaisista ablaatiotekniikoista on tullut yhä tärkeämpiä. Substraattipohjaisessa ablaatiossa tähdätään myöhäisiin ja fraktioituneisiin elektrogrammeihin, jotka ovat arpiin ja poikkeavaan johtumiseen viittaavia alueita sinusrytmin aikana.33 Rytmihäiriöitä aiheuttava substraatti voi olla endokardiaalinen, epikardiaalinen tai molempia.
Lataa alkuperäinen
Kuvantamistekniikoiden edistysaskeleet VT:n ablaatiossa
Arpiin liittyvä VT:n ablaatio on kriittisesti riippuvaista kammioperäisestä kammioanatomian yksityiskohtaisesta rajauksesta sekä arpien ja raja-arvovyöhykkeen paikantamisesta. EAM-järjestelmiä käytetään laajalti näihin tarkoituksiin VT-potilailla.34 Kuten aiemmin käsiteltiin, EAM-järjestelmät luovat kammion 3D-geometrian sekä tunnistavat epänormaalin jännitteen ja siten arpialueet.4 EAM-järjestelmiä voidaan käyttää sekä epikardiaalisten että endokardiaalisten arpikarttojen luomiseen VT-ablaation aikana. On tärkeää huomata, että vaikka EAM:ää pidetään VT-ablaation vakiokuvantamismenetelmänä, siihen liittyy rajoituksia. Esimerkiksi yksittäiset jännitemittaukset eivät todennäköisesti anna tarkkaa kuvaa monimutkaisista, kolmiulotteisista intramuraalisista arpeista. Lisäksi EAM:ään liittyy riski, että huonon kosketuksen vuoksi matalan jännitteen alueet tunnistetaan virheellisesti.35,36
Viivästetty tehostava magneettikuvaus (DE-MRI) ja monileikkauksinen tietokonetomografia (MDCT) ovat osoittautuneet arvokkaiksi täydentäviksi tekniikoiksi, joilla voidaan poistaa joitakin rajoituksia, joita EAM:n käyttö yksinään aiheuttaa. Kuten AF-potilailla, DE-MRI- ja MDCT-kuvat voidaan integroida EAM-karttoihin. DE-MRI antaa korkean resoluution 3D-kuvan arpien koosta, sijainnista, heterogeenisyydestä ja läpäisevyydestä. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että viivästyneen tehostumisen alueet korreloivat EAM:n matalajännitealueiden kanssa (ks. kuva 2).37-39 Viivästynyt tehostuminen korreloi ICM-potilaiden onnistuneiden ablaatiokohtien kanssa.39 Lisäksi DE-MRI:n on raportoitu tunnistavan hitaita johtumiskanavia, jotka ovat potentiaalisesti tärkeitä alueita VT-virtapiireissä.40 On kuitenkin tärkeää huomata, että suurimmassa osassa tutkimuskeskuksia DE-MRI:n käyttö rajoittuu tällä hetkellä vain potilaisiin, joilla ei ole implanttia kardioverterinsiirtimen defibrillaattoria (ICD). MRI-yhteensopivien ICD:iden kehittämisen ennustetaan laajentavan merkittävästi tämän kuvantamistekniikan roolia VT-ablaatiossa.
MDCT:hen liittyy korkea spatiaalinen ja temporaalinen resoluutio.41 MDCT:llä voidaan tehokkaasti tunnistaa kammion kalkkeutumisalueet, fibrorasvainen korvautuminen, seinämän oheneminen ja epikardiaalinen rasva. Seinämän ohenemisen on osoitettu korreloivan EAM:n aikana havaittujen matalajännitealueiden kanssa (ks. kuva 2).42 Lisäksi MDCT:n on osoitettu tunnistavan alueita, joilla on paikallista epänormaalia kammioaktiivisuutta (LAVA), joka, kuten myöhemmissä jaksoissa käsitellään, on kriittinen VT-mekanismin kannalta.43 MDCT:n suuri etu DE-MRI:hen verrattuna on se, että tekniikkaa voidaan käyttää ICD:llä varustettujen potilaiden kuvantamisessa. Muita MDCT:n etuja ovat sepelvaltimoiden, freniaalihermon ja papillaarilihaksen rajaaminen.44 Näiden rakenteiden merkitseminen ennen toimenpidettä on tärkeää, jotta voidaan minimoida toimenpiteen sisäinen riski. Lisäksi epikardiaalisen rasvan tarkka lokalisointi MDCT:n avulla tekee epikardiaalisen jännitteen kartoituksesta luotettavampaa. Kaiken kaikkiaan DE-MRI- ja MDCT-kuvaus antavat täydentävää tietoa rytmihäiriöitä aiheuttavasta substraatista potilailla, joille tehdään VT-ablaatio.44
Viime aikoina on tutkittu myös EKGI:tä mahdollisena lisäkuvantamismenetelmänä VT:n kartoituksessa. Wang ym. osoittivat, että EKGI tunnistaa tarkasti VT:n syntypaikan yli 90 prosentissa tapauksista verrattuna invasiiviseen kartoitukseen.45 Lisäksi EKGI tunnisti VT:n mekanismin suurella tarkkuudella. Sen lisäksi, että ECGI:n merkitys eteisperäisten rytmihäiriöiden hoidossa kasvaa, se voi näin ollen nousta tehokkaaksi välineeksi VT:n kartoituksessa. Vaikka EKGI:n merkitystä VT:n kartoituksessa koskeva tutkimus on vasta alkuvaiheessa, tekniikka voi tarjota arvokasta tietoa, jota voidaan käyttää ablaatiostrategian suunnittelussa ennen toimenpidettä. On kuitenkin tärkeää huomata, että tässä vaiheessa EKGI:n rooli arpiin liittyvää VT:tä sairastavilla potilailla ei ole selvä, ja lisätutkimukset ovat tarpeen sen roolin validoimiseksi tässä yhteydessä.
Lataa alkuperäinen
Uudistuksia VT:n kartoitustekniikoissa
Kuten edellisessä jaksossa käsiteltiin, EAM on laajimmin käytetty kuvantamismenetelmä arpiin liittyvän VT:n ablaation aikana. EAM:ssä käytetään yleensä pisteittäistä näytteenottoa tavanomaisilla bipolaarisilla katetreilla. Tämä lähestymistapa on kuitenkin aikaa vievä, ja kartoitustiheys on usein riittämätön. Tämän seurauksena on kehitetty useita uusia monipolaarisia kartoitustekniikoita, jotka helpottavat nopeaa ja tiheää aktivaatiokartoitusta. Esimerkkeinä voidaan mainita mikroelektrodien ”kori”-katetrit, kosketuksettomat mikroelektrodirakenteet ja monipolaariset katetrit, kuten Pentaray- ja duodekapolaariset katetrit.
Mikroelektrodien ”kori”-katetrit ovat rakenteeltaan laajenevia, ja niissä on useita sulkuviivoja, jotka on suunniteltu mukautumaan sydänkammion muotoon. Kukin siima sisältää useita rekisteröintielektrodeja.34 Constellation® basket -katetrin (EP Technologies, CA, USA) on aiemmin raportoitu lyhentävän merkittävästi kartoitusaikoja potilailla, joilla on arpiin liittyvä VT.46,47 Näihin katetreihin liittyy kuitenkin useita mahdollisia rajoituksia. Esimerkiksi piikkien riittämätön käyttöönotto voi johtaa epätäydelliseen kartoitukseen. Lisäksi katetri voi häiritä ablaatiokatetrin manipulointia ja mahdollisesti aiheuttaa mekaanisia vammoja.34 Kaiken kaikkiaan korikatetrien käyttö VT:n ablaatiossa on rajoittunut pieniin tapaussarjoihin.34
Kosketuksettomat mikroelektrodirakenteet koostuvat puhallettavista ilmapalloista, joiden pinnalla on useita unipolaarisia elektrodeja. Elektrodit on suunniteltu havaitsemaan kaukokentän sähköinen potentiaali kiertävän vakiokartoituskatetrin sijainnin lisäksi.34,48 Kiertävän katetrin liikkumista kammion sisällä käytetään endokardiaalisen geometrian rakentamiseen. Käänteisratkaisumatematiikkaa käytetään lukuisten rekonstruoitujen elektrogrammien asettamiseen endokardiaalisen mallin päälle.49 Nämä järjestelmät on suunniteltu antamaan yksityiskohtainen endokardiaalinen kartoitus yhden lyönnin aikana.48 Kosketukseton kartoitus on ensisijaisesti suunniteltu aktivaatiokartoitukseen, ja koska sillä voidaan kartoittaa aktivaatio yhdellä lyönnillä, siitä voi olla hyötyä potilailla, joilla on huonosti siedetty VT. Kaiken kaikkiaan kosketuksettomia järjestelmiä on kuitenkin käytetty arpiin liittyvän VT:n kartoitukseen, mutta niiden hyöty ei ole laajalle levinnyt.50-52
Taivutettavia monipolaarikatetreja on myös kehitetty VT:n aikaiseen tiheään kartoitukseen. Esimerkkeinä voidaan mainita Livewire™-duodekapolaarinen katetri (St Jude Medical, MN, USA) ja PentaRay®-katetri (Biosense Webster, CA, USA).33,53 Duodekapolaarinen katetri on 20:n elektrodin ohjattava katetri. Kahdessa aiemmassa tutkimuksessa on osoitettu, että katetrin avulla voidaan hankkia tiheitä karttoja epikardiaalisista ja endokardiaalisista pinnoista.53,54 PentaRay-katetri koostuu viidestä pehmeästä ja joustavasta siimasta, joissa kussakin siimassa on useita elektrodeja. Katetri on suunniteltu minimoimaan traumaattiset komplikaatiot endokardiaalisen ja epikardiaalisen kartoituksen aikana. PentaRay-katetrin suurena etuna VT-kartoituksen yhteydessä on se, että endokardiaalisen kartoituksen lisäksi sillä voidaan hankkia tiheitä karttoja epikardiaalisesta pinnasta. Jais ym. osoittivat, että PentaRay-katetri tuottaa epikardiaalisen kartoituksen aikana minimaalisen vähän ektopiaa33 ja että siihen liittyy minimaalinen määrä keinotekoisia signaaleja. Näin ollen endokardiaalisen VT-ablaation aikana PentaRay-katetria voidaan käyttää transmuraalisen vasteen seurantaan.
VT-ablaatiostrategioiden edistysaskeleet
Kuten aiemmin käsiteltiin, VT-ablaatio käyttäen aktivaatio- ja entrainment-kartoitusta on perinteisesti ollut laajimmin käytetty strategia VT-ablaatioon.55 Näiden lähestymistapojen suurimpana rajoitteena on kuitenkin se, että ne ovat riippuvaisia kliinisesti merkityksellisestä ja hyvin siedetystä monomorfisen VT-taudin indusoinnista. Näiden rajoitusten vuoksi VT-potilailla on käytetty yhä enemmän substraattipohjaisia lähestymistapoja. Substraattipohjaisen ablaation strategioihin kuuluvat lineaarinen ablaatio jännitekanavien yli, arpien kiertäminen ja heterogeenisten arpialueiden homogenisointi.
On tärkeää huomata, että substraattipohjaisiin lähestymistapoihin liittyy myös haasteita. Yksi suurimmista haasteista on ablaation jälkeisen päätepisteen määrittely. Monet toimijat ovat käyttäneet päätepisteenä VT:n indusoimattomuutta. Tähän lähestymistapaan liittyy kuitenkin merkittäviä rajoituksia, kuten toistettavuuden puute ja se, ettei ole olemassa vakuuttavia tietoja, jotka viittaisivat siihen, että uusiutumattomuus ennustaisi pitkän aikavälin tuloksia. Kaiken kaikkiaan tällä hetkellä ei ole yleistä yhteisymmärrystä VT:n substraattipohjaisen ablaation optimaalisesta päätepisteestä.
Viime aikoina LAVA:n ablaatiosta on tullut yhä merkittävämpi substraattipohjainen ablaatiotekniikka.33,56-58 LAVA:n ablaation tavoitteena on eloonjääneiden sydänlihassäikeiden dissosiaatio tai eristäminen arpialueilla.33 Tärkeää on huomata, että LAVA:han perustuvassa ablaatiossa päätepisteenä on LAVA:n täydellinen poistaminen. Näin ollen tällä lähestymistavalla ylitetään edellä mainitut rajoitukset, jotka liittyvät siihen, että VT:tä ei voida käyttää päätepisteenä. Jaïs ym. osoittivat hiljattain, että LAVA:n täydellinen eliminointi on turvallista ja liittyy parempaan kliiniseen lopputulokseen.33 Hiljattain sama ryhmä osoitti, että ICM-potilailla, joilla on sekundaarinen seinämän oheneminen, epikardiaalinen LAVA voidaan eliminoida endokardiaalisella lähestymistavalla, mikä rajoittaa epikardiaalisen ablaation määrää.59
Tilannekartoitus antaa arvokasta tietoa VT:n substraattipohjaisen ablaation aikana. Tahdistuskartoituksessa tahdistetaan sinusrytmin aikana eri paikoissa ja verrataan aktivoitumisjärjestystä kliinisen VT:n aktivoitumisjärjestykseen. QRS-morfologioiden vertailuun voidaan käyttää automatisoituja algoritmeja. Vaikka sykekartoitusta käytetään yleisesti täydentävänä tekniikkana arpiin liittyvän VT-ablaation aikana, siihen liittyy merkittäviä rajoituksia. Esimerkiksi sen lisäksi, että normaali kudos voi tuottaa kliinistä VT:tä vastaavia tahdistuskarttoja VT:n ulostulokohdassa, myös normaali kudos voi tuottaa vastaavia tahdistuskarttoja suurten reentry-piirien vuoksi.34 Mielenkiintoisessa äskettäisessä tutkimuksessa De Chillou ym. kuitenkin osoittivat, että potilailla, joilla on ICM, tiheä tahdistuskartoitus- ja annotaatiomenetelmä EAM-järjestelmän avulla voi tarkasti tunnistaa VT-piirin sisään- ja ulostulokohdan sekä osoittaa kriittisen isthmusin suuntautumisen60 . Lisäksi he pystyivät osoittamaan lineaarisen ablaation jälkeisen kaksisuuntaisen eston isthmusin poikki.
Advances in Ablation Techniques for VT
Yksi tärkeimmistä tekijöistä VT:n uusiutumiseen potilailla, joilla on arpiin liittyvä VT, on kyvyttömyys luoda riittäviä leesioita VT-piirin kannalta kriittisille alueille. Syvät intramuraaliset VT-piirit ovat tässä yhteydessä erityisen haastavia. Intramuraalisia VT-piirejä voi olla mahdotonta ablaatoida epikardiaalisilla ja/tai endokardiaalisilla lähestymistavoilla. Tämän vuoksi on kehitetty useita tekniikoita näiden rajoitusten poistamiseksi. Esimerkkejä ovat transkoronaarinen etanolin injektio, bipolaarinen ablaatio, neulapohjaiset katetrit ja katetrit, jotka mahdollistavat sydänlihaksen kudoksen suoran visualisoinnin. Näitä tekniikoita käsitellään yksityiskohtaisemmin jäljempänä.
Transkoronaarinen etanoliablaatio VT:n hoidossa on ollut käytössä yli kahden vuosikymmenen ajan.61 Tekniikkaan kuuluu rytmihäiriöitä aiheuttavaa substraattia syöttävän sepelvaltimopuun haaran tunnistaminen ja etanolin ruiskuttaminen substraatin poistamiseksi. Alkuperäiset strategiat sepelvaltimohaarojen valitsemiseksi perustuivat pääasiassa anatomisiin näkökohtiin. Vuosien mittaan menettelyä on tarkennettu, jotta kiinnostuksen kohteena olevat sepelvaltimohaarat voitaisiin määritellä tarkemmin. Esimerkiksi sepelvaltimoiden verenkierrossa olevien angioplastiaohjauslankojen avulla tehdyn tahdistuskartoituksen on osoitettu ohjaavan tehokkaasti transkoronaarista ablaatiota. Useat viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että potilailla, joilla VT on vaikeasti hallittavissa radiotaajuusablaatiosta huolimatta, transkoronaarinen etanoliablaatio on tehokas vaihtoehtoinen strategia. On kuitenkin tärkeää huomata, että tämän tekniikan tehokkuutta rajoittavat sellaiset tekijät kuin epäsuotuisa sepelvaltimoiden anatomia ja modifioidun VT:n uusiutuminen.62
Korkeatehoinen bipolaarinen ablaatio on potentiaalisesti tehokas tekniikka syvien intramuraalisten VT-piirien ablaatiossa, erityisesti väliseinän sisältä tulevien piirien ablaatiossa. Bipolaariseen ablaatioon kuuluu kahden katetrin asettaminen septumin kummallekin puolelle tai endo- ja epikardiaalisesti ja suuritehoisen radiotaajuisen energian antaminen. Eläimillä tehdyissä infarktimalleissa ja hiljattain eksplantoidussa ex vivo ihmissydämessä on osoitettu, että bipolaarinen ablaatio luo tehokkaammin transmuraalisia vaurioita verrattuna tavanomaiseen unipolaariseen ablaatioon.63,64 Tekniikka on osoitettu tehokkaaksi myös tapausraporteissa ja pienissä sarjoissa potilailla, joilla on tavanomaisille ablaatiotekniikoille vastustuskykyinen sydämen tiheälyöntisyys (VT, VT refractore).65,66
Kiinnostava uusi tekniikka, joka on suunniteltu tavoittamaan syviä intramyokardiaalisia rytmihäiriöitä aiheuttavia substraatteja, on neulapohjainen katetriablaatio.67 Katetrin rakenteessa on neulan kärki, jota voidaan laajentaa ja vetää takaisin. Neulan kärki kastellaan, ja sillä voidaan sekä kartoittaa että ablatoida. Tekniikkaan kuuluu sydänlihaksen lävistäminen neulalla ja energian antaminen syvien intramuraalisten vaurioiden luomiseksi. Tuoreessa toteutettavuustutkimuksessa katetri osoitti lupaavia tuloksia.67 Tekniikka on kuitenkin tällä hetkellä tutkimusvaiheessa, ja lisätutkimukset ovat perusteltuja, jotta sen rooli VT-ablaatiossa voidaan määritellä selkeämmin.
Loppujen lopuksi katetrit, jotka mahdollistavat suoran visualisoinnin ablaation aikana, ovat osoittaneet lupaavia tuloksia eläinmalleissa. Sacher ym. osoittivat, että IRIS™-katetri (Voyage Medical Inc., CA, USA), joka mahdollistaa suoran visualisoinnin ablaation aikana, loi luotettavasti ablaatiovaurioita 99 %:ssa käyttökohdista minimaalisilla komplikaatioilla lampaan mallissa. Lisäksi katetri oli huomattavasti tehokkaampi ablaatioleesioiden luomisessa verrattuna tavanomaiseen avokärkikatetriin.68 Jälleen kerran tämä tekniikka on tällä hetkellä tutkimusvaiheessa, eikä tutkimuksia ihmisillä ole tehty.
Johtopäätökset
Sydänperäisten rytmihäiriöiden katetriablaatio on jatkuvasti laajeneva ja kehittyvä ala. Viime vuosina katetriablaatiotekniikoiden kehittyminen on parantanut merkittävästi AF- ja VT-potilaiden tuloksia. Nämä tekniikat ovat kuitenkin edelleen aikaa vieviä ja osalla potilaista tehottomia. Siksi tarvitaan jatkuvaa teknistä kehitystä tulosten parantamiseksi.