Abstract
Euglykeemistä diabeettista ketoasidoosia (EDKA) pidettiin harvinaisena tilana, jolla oli erityinen määritelmä ja saostavat tekijät. Uusimman diabeteslääkkeiden luokan, natriumglukoosikotransporter 2:n (SGLT-2) estäjien, laajan käytön myötä EDKA on kuitenkin noussut uudelleen valokeilaan. Merkityksellisiä tapauksia raportoidaan yhä useammin, ja samalla saadaan tietoa EDKA:n mekanismista. Näyttää yhä selvemmältä, että EDKA on yleisempi kuin olemme aiemmin uskoneet. SGLT-2:n estäjiin liittyvä EDKA viittaa myös siihen, että aiempaa käsitystämme ”diabeettisesta” ketoasidoosista on tarkistettava, koska SGLT-2:n estäjä altistaa potilaat DKA:lle ”nälkäkuoleman” tavoin. Itse asiassa myös nälänhädän aiheuttamasta ketoasidoosista on yhä enemmän raportteja. Aiemmin ”yksinoikeudella” käytettyä nimikkeistöä ja näiden kokonaisuuksien tuntemusta on tarkasteltava uudelleen. Se, että DKA:n hormonaaliset vuorovaikutukset voivat poiketa insuliinin puutteen vakavuudesta, on saattanut palvella myös EDKA:n skenaariossa. SGLT-2:n estäjät on äskettäin hyväksytty Kiinassa. Tämän työn päätarkoituksena on saada parempi käsitys tilanteesta ja päivittää tietomme keskittyen EDKA:n patogeneesiin.
1. Johdanto
Uudemman luokan diabeteslääkkeiden SGLT-2-inhibiittoria käytetään laajalti, sillä sillä on vahvistavia vaikutuksia verensokerin, verenpaineen ja virtsahapon alentamiseen sekä suotuisia sydän-reno-tuloksia . Sen rinnalla on kysymys mahdollisista DKA:n haittavaikutuksista . Suurin osa raportoiduista SGLT-2:n estäjään liittyvästä DKA:sta on euglykeemistä DKA:ta (EDKA) . Toistaiseksi SGLT-2:n estäjistä on tulossa EDKA:n edustava etiologia, ja ne ovat lisänneet kiinnostusta tarkastella uudelleen tätä ”vanhaa” aihetta.
Johtuen tämän kokonaisuuden terävämmästä kliinisestä havaitsemisesta, EDKA-tapauksia raportoidaan enemmän . On käymässä yhä selvemmäksi, että EDKA ei olekaan niin harvinainen kuin aiemmin uskottiin. On mahdollista, että monet tapaukset jäivät diagnosoimatta tai diagnosoitiin väärin. Kiinan elintarvike- ja lääkevirasto on äskettäin hyväksynyt kaksi SGLT-2:n estäjää, dapagliflotsiini ja empagliflotsiini. Parempi ymmärrys taustalla olevasta mekanismista auttaa optimoimaan tämän uuden tähtilääkityksen kliinisen käytön.
2. Tapausten edustavuus
Katsoimme kaikki 156 DKA-vastaanottoa lääketieteellisessä keskuksessamme viimeisten 4 vuoden aikana ja tunnistimme 4 EDKA-tapausta, joiden esiintyvyys oli 2,6 %, mikä valaisisi jonkin verran EDKA:n esiintyvyystiheyttä todellisessa kliinisessä työssä ennen SGLT-2-estäjien soveltamista. EDKA:n 4 tapausta kuvataan lyhyesti seuraavasti:
Tapauspotilas 1 oli 20-vuotias nainen, jolla oli tyypin 1 diabetes ja joka sai basaalibolusinsuliinihoitoa. Hänellä oli ollut kurkkukipua ja huonovointisuutta kolmen edellisen päivän ajan, ja hänet diagnosoitiin itse ”flunssaksi” ja hoidettiin juomalla enemmän vettä. Koska hän menetti ruokahalunsa ja söi vähän, hän oli jättänyt insuliini lispron pistämisen pois ennen ateriaa kahden päivän ajan, mutta jatkoi insuliini glarginin pistämistä pienemmällä annoksella (15 U:sta 10 U:iin). Fyysinen tutkimus osoitti, että hänen molemminpuolisissa nielurisoissaan oli kohtalaista turvotusta, joka ei viitannut märkivyyteen, ja keuhkojen, sydämen ja vatsan tutkimukset olivat normaalit. Elintoiminnot olivat normaalit. Hänen verensokeriarvonsa oli 10,4 mmol/l. Ottaen huomioon hänen avoimen tyypin 1 diabeteshistoriansa päivystyslääkäri määräsi valtimoverikaasuanalyysin (ABG), joka osoitti pH-arvoksi 7,23 ja HCO3-arvoksi 14,9 mmol/l. Yhdessä positiivisen virtsa-analyysin kanssa diagnoosi oli DKA. Häntä hoidettiin nesteytyksellä ja pienellä annoksella laskimonsisäistä insuliini-infuusiota sekä 5-prosenttisella dekstroosilla, jotta hänen verensokerinsa pysyisi 7,8-14,1 mmol/l:ssä. Asidoosikohtaus korjaantui kokonaan seuraavana päivänä.
Tapauspotilas nro 2 oli 54-vuotias nainen, jolla oli tiedossa skitsofrenia ja jota hoidettiin klotsapiinilla ja sertraliinihydrokloridilla. Hänelle oli kehittynyt anoreksiaa, polyuriaa ja polydipsiaa kuukauden ajan, ja hänet saatettiin päivystykseen pahoinvoinnin, oksentelun ja vatsakivun vuoksi kahden päivän ajan. Esittelyssä hän reagoi hitaasti, mutta oli hyvin orientoitunut. Fyysisessä tutkimuksessa todettiin takykardiaa ja lievää arkuutta navan alapuolella ilman lihasvartiointia. Elintoiminnot olivat normaalit. Rutiininomaisen verensokerimittauksen tulos oli 9,0 mmol/l. Verikokeet osoittivat seuraavaa: valkosolujen määrä (WBC) (10 × 109/l), neutrofiilit (6,5 × 109/l), amylaasi (168 U/l), Na+ (146 mmol/l), K+ (2,9 mmol/l) ja Cl (96 mmol/l). Tilattiin vatsan tietokonetomografia. Sillä välin potilaalle annettiin 0,9-prosenttinen suolaliuossiirto yhdessä antibioottien ja PPI:n (protonipumpun estäjä) kanssa. Seuraavan tunnin aikana potilas oli levoton ja sai hengenahdistusta. Hetkellinen ABG-analyysi osoitti pH:ksi 7,15, PCO2:ksi 23, HCO3-:ksi 13,9 mmol/l, plasman maitohapoksi 0,6 mmol/l, Na:ksi 143 mmol/l, K:ksi 2,5 mmol/l ja glukoosiksi 10,2 mmol/l. Potilaalla ei ollut mitään hätää. Virtsan analyysi: ketonit (+++), glukoosi (++). Vatsan tietokonetomografia oli negatiivinen. Hänet otettiin sen jälkeen sairaalaan ja häntä hoidettiin DKA:na. Hänelle annettiin 5~10-prosenttista dekstroosia ja suonensisäistä insuliini-infuusiota. Metabolinen asidoosi korjaantui toisena päivänä, ja plasman amylaasi laski helposti. Lisäkokeet osoittivat, että HbA1c oli 9,4 %, GAD-vasta-aine oli negatiivinen ja paastotriglyseridi oli 1,71 mmol/l. Hänellä todettiin tyypin 2 diabetes mellitus. Suvussa ei ollut todettu diabetesta. Riskitekijöinä pidettiin hänen painonnousuaan viimeisten kahden vuoden aikana sekä skitsofreniaa ja klotsapiinihoitoa. Hänen sairaalahoitonsa loppuosa oli tapahtumarikas, ja hän kotiutui metformiinilla ja gliklatsidilla.
Tapauspotilas nro 3 oli 30-vuotias nainen, jolla oli vuoden ajan ollut tyypin 2 diabetes mellitus. Hän oli raskaana 28 viikkoa (G2P0, keskenmeno 4 vuotta sitten). Hän oli aiemmin saanut kaksoishoitoa metformiini/sitagliptiini ja siirtyi raskauden jälkeen esisekoitettuun ihmisinsuliinivalmisteeseen (Humulin 70/30R). Tälle käynnille oli varattu toinen silmien laserhoito. Hänen vointinsa oli hyvä, mutta satunnaisessa virtsa-analyysissä todettiin 4+ ketokokoa. Hän myönsi myös, että hänellä oli toistuvasti ketonuriaa 2+~3+ synnytysseurannan aikana. Hänen virtsan ketoainepitoisuutensa pysyi 3+:ssa sisäänoton jälkeen, kun taas satunnainen verensokeri oli 6,7 mmol/l. ABG-analyysi osoitti seuraavaa: pH (7,31), pCO2 (28 mmHg), HCO3- (19,2 mmol/l), Na (141 mmol/l), K (4,2 mmol/l), Cl (100,0 mmol/l), veren β-hydroksivoihappo (4,2 mmol/l) ja HbA1c (6,7 %). Vahvistettiin johdonmukainen ketoosi, johon liittyi anionivälin metabolista asidoosia. Koska hänellä ei ollut syömisvaikeuksia, otettiin käyttöön oraalinen nesteytys sekä räätälöityjä ruokavalioehdotuksia. Samaan aikaan hänen insuliinihoitonsa vaihdettiin basal-bolus -hoitoon, jossa insuliini aspartia annettiin ennen ateriaa (6 U) ja detemir-insuliinia ennen nukkumaanmenoa (8 U). Hänen verensokerinsa oli hallinnassa, ja ABG-tulokset paranivat. Kolmantena päivänä tehdyssä ABG-analyysissä pH oli 7,36, pCO2 29 mmHg ja HCO3- 22 mmol/l. Virtsa-analyysi osoitti 1+ ketoaineita. Hän sai toisen laserhoidon sairaalassaoloaikana ja palasi paikalliseen synnytyskeskukseen seurantaa varten. Hän synnytti 3,3 kg painavan terveen pojan keisarinleikkauksella 36. raskausviikolla.
Tapauspotilas nro 4 oli 54-vuotias mies, jolla oli ollut tyypin 2 diabetes mellitus 20 vuotta. Hän oli saanut CSII-hoitoa (jatkuva ihonalainen insuliini-infuusio) 8 vuoden ajan ja aloitti myös liraglutidin (1,2 mg/vrk) 3 vuotta sitten. Hänet lähetettiin päivystykseen, koska hänellä oli melena 2 päivän ajan ja hematemesis kerran. Hänet otettiin gastroenterologiselle osastolle ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuodon vuoksi. Hän myönsi käyttäneensä alkoholia juuri ennen tätä episodia. Normaali paasto ja PPI-hoito aloitettiin yhdessä nesteenvaihdon (enimmäkseen isotonista suolaliuosta) kanssa. CSII- ja liraglutidihoito lopetettiin, koska hänen verensokerinsa pysyi alhaisena (5,2~12,9 mmol/l). Kolmantena päivänä potilaalle ilmaantui pahoinvointia ja oksentelua, ja hänen hengityksensä vaikeutui. Sydämen seerumin merkkiaineet pysyivät normaaleina, ja hänen ABG-analyysinsä osoitti metabolista asidoosia: pH (7,25), pCO2 (25 mmHg), HCO3- (15,7 mmol/l), Na+ (142 mmol/l), K+ (3,0 mmol/l) ja Cl (100,2 mmol/l). Plasman verensokeri oli 9,7 mmol/l ja veren β-hydroksibutyriinihappo 3,1 mmol/l. Virtsan ketonipitoisuus oli 3+. Konsultoiva endokrinologi diagnosoi EDKA:n ja ehdotti suonensisäistä insuliini-infuusiota yhdessä dekstroosin kanssa, jotta verensokeri pysyisi noin 10 mmol/l. Hänen oireensa lievittyivät. Asidoosi korjaantui 6 tunnin kuluessa. Tämän jälkeen potilas aloitti jälleen jatkuvan perusinsuliini-infuusion insuliinipumpun kautta. Mahalaukun tähystyksessä paljastui pohjukaissuolen bulbaarinen haavauma. Hänen sairaalahoitonsa loppuosa oli tapahtumarikas.
Taulukossa 1 on yhteenveto neljän potilaan kliinisistä piirteistä.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Verensokeri (mmol/l). β-HDB: β-hydroksibutyriini (mmol/l); TG: plasman triglyseridi (mmol/l); Scr: seerumin kreatiniini (μmol/l); UGIH: ylempi ruoansulatuskanavan verenvuoto.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Pohdinta
Havainnoimme 156:ssa DKA:n sisäänotossa neljällä potilaalla EDKA:ta. Kolmella heistä oli tyypin 2 diabetes, ja vain yhdellä potilaalla oli tyypin 1 diabetes. Lääkäreiden kliinisen valppauden ansiosta kaikki potilaat saivat oikea-aikaisen diagnoosin ja hoidon ennen kuin heidän tilansa paheni kriittisesti. Lääkärikeskuksessamme ei yleensä hoideta lapsipotilaita, mikä selittää sen, että tyypin 1 potilaita on vähemmän. Sama pätee diabeettisiin raskauksiin, koska meillä ei ole synnytyspoliklinikkaa. Siitä huolimatta EDKA:n ilmaantuvuus on yllättävän korkea, mikä viittaa siihen, että se on yleisempi ilmenemismuoto DKA:ssa. Kun SGLT-2:n estäjät ovat tulleet kliiniseen käytäntöön, sen patogeneesin parempi ymmärtäminen on välttämätöntä, jotta voidaan tunnistaa alttiit potilaat ja tilat.
EDKA:n kuvasi ensimmäisen kerran Munro ym. DKA-episodeiksi, joissa verensokeri on < 300 mg/dl ja plasman bikarbonaatti ≦ 10 mmol/l . Jenkins ym. raportoivat 23 EDKA:ta 722:sta DKA-episodista (3,2 %) vuonna 1993 käyttäen samoja kriteerejä kuin Munro ym. käyttivät . He ehdottivat todellisen EDKA:n glukoosikriteeriksi verensokeria < 10 mmol/l ja raportoivat esiintyvyydeksi 0,8~1,1 % (riippuen plasman bikarbonaattikriteereistä ≤ 10 mmol/l tai ≤15 mmol/l) . Nykyisin EDKA:n verensokerikriteeri on <200 mg/dl (11,1 mmol/l) .
EDKA:ta pidettiin aiemmin harvinaisena tilana, jota esiintyy pääasiassa tyypin 1 diabeteksessa. Totuus on, että kaikilla Munro ym. ja Jenkins ym. tutkimuksissaan raportoimilla potilailla (yhtä sydäninfarktipotilasta lukuun ottamatta) oli insuliiniriippuvainen diabetes. Näiden potilaiden luontainen insuliinin puute oli itsestäänselvyys EDKA-jaksojen taustalla, ja hiilihydraattien vähentäminen ja insuliinihoidon ylläpitäminen (monissa tapauksissa suurennetuilla annoksilla) olivat vastuussa suhteellisen alhaisesta verensokerista. Myös vähäisempää nestehukkaa ja jatkuvaa glukoosin häviämistä virtsasta pidettiin mahdollisina tekijöinä . Se on siis historiallinen merkitys todelliselle euglykeemiselle ”diabeettiselle” ketoasidoosille.
Mutta se on vain pieni osa EDKA:n kokonaiskuvassa, niin on oletettu mekanismi. Jopa tässä klassisten EDKA-tapausten alaryhmässä käytiin alusta alkaen keskustelua siitä, johtuuko ”normaali” glukoosi EDKA:ssa osittain vähentyneestä endogeenisesta glukoosintuotannosta glukoneogeneesin kautta vai lisääntyneestä virtsahäviöstä . Kysymys on saattanut jäädä suurelta osin ratkaisematta. Toistaiseksi on selvää, että maksan glukoosintuotantonopeudet vaihtelevat suuresti DKA-episodien välillä alentuneesta ja normaalista kohonneeseen , samoin endogeenisen insuliinin pitoisuus DKA-episodeissa . Erilaiset edeltävät olosuhteet, kuten paaston vaikeusaste tai nestehukka, voivat olla vastuussa vaihtelusta. Mutta vaihtelun merkitys tietyillä potilailla jää epäselväksi.
Nykyaikaiset valtavirran lähestymistavat EDKA:n mekanismiin ovat pohjimmiltaan samoja kuin useiden kirjoittajien tekemät alkuperäiset oletukset . Vähentynyt hiilihydraattien saanti aiheuttaa insuliinipeniaa ja lisääntynyttä glukagonia . Lisääntynyt glukagonin ja insuliinin suhde edistää edelleen lipolyysiä ja ketogeneesiä. Samalla hiilihydraattivaje ja jatkuva insuliinihoito edistävät ”euglykemiaa” (kuva 1). EDKA:n tunnettu etiologia sisältää raskauden , glykogeenin varastointihäiriöt , ruokavalion rajoittamisen/nälänhädän sekä alkoholin ja SGLT-2:n eston. Mekanismista ei kuitenkaan ole epäselvyyttä. Ensinnäkin se on epäselvä insuliinin puutteen ja insuliinin kompensaation suhteen. On jo hyvin tiedossa, että lipolyysiin tukahduttamiseen tarvittava insuliinipitoisuus on paljon pienempi kuin mitä tarvitaan glukoosin hyväksikäytön edistämiseen , vaikka on myös totta, että insuliinin hypoglykeemisellä aktiivisuudella ei ole ”kynnys”-ilmiötä, kun taas sen antilipolyyttisellä ja antiketoottisella aktiivisuudella on . Toisaalta on vaikea sanoa, mikä oikeastaan laukaisee EDKA:n.
Tähän mennessä tutkimukset SGLT-2:n estäjiin liittyvän EDKA:n patogeneesistä ovat selvittäneet joitakin asioita EDKA:sta . Estämällä SGLT-2:n kilpailullisesti proksimaalisessa kierteisessä tubuluksessa SGLT-2:n estäjät estävät 30~50 % suodatetun glukoosin takaisinimeytymisen primaarivirtsasta . Tämän ”hiilihydraattivajeen” hypoglykeeminen vaikutus kompensoituu vain osittain lisääntyneellä endogeenisella glukoosin tuotannolla (EGP) glukoneogeneesin kautta ja vähentyneellä kudosglukoosin hävittämisellä (TGD) . Aineenvaihdunnassa tapahtui siirtymä glukoosin hyödyntämisestä lipidien hyödyntämiseen, aivan kuten tapahtuu nälänhädässä . Alhaisempi verensokeri aiheuttaa kiertävän insuliinin vähenemisen ja glukagonin pitoisuuden nousun. SGLT-2:n estäjä itsessään stimuloi glukagonin eritystä , mikä edelleen tehostaa lipolyysiä ja ketogeneesiä. Ketoaineiden vähentynyt takaisinimeytyminen edistää myös ketonemiaa . Mikä tahansa muu aiheuttaja, kuten stressistä johtuva lisääntynyt insuliiniresistenssi, pitkittynyt paasto tai insuliinin erityksen tai insuliinin kunnianhimoinen väheneminen, voi muuttaa potilaan tästä lääkkeen aiheuttamasta ketogeenisestä tilasta ketoasidoosiksi . Vaikka tyypin 2 diabeteksessa ei ole vakiintunutta fenotyyppiä SGLT-2-estäjiin liittyvän EDKA:n osalta, näyttää siltä, että ne, joilla on huonompi β-solujen toimintareservi , pidempi diabeteksen kesto, huonompi diabeteksen hallinta ja alhaisempi BMI, ovat alttiimpia EDKA:lle , puhumattakaan tyypin 1 diabeteksesta . SGLT-2:n estäjien off-label-käyttöön tyypin 1 diabeteksessa on suhtauduttava hyvin varovaisesti, ja jotkut suosittelevat veren tai virtsan ketoaineiden päivittäistä seurantaa, jota on vaikea toteuttaa todellisuudessa (SGLT-2:n estäjiin liittyvän EDKA:n mekanismia on havainnollistettu kuvassa 2).
Yksi valaiseva osa SGLT-2:n estäjän aiheuttamaa EDKA:ta on se, että se on pikemminkin ”nälkäkuolema” kuin ”diabeettinen”. Ennen korostettiin paljon nälkäketoasidoosin ja EDKA:n välistä eroa väittämällä, että jälkimmäinen johtuu selvästi vakavasta insuliinin puutteesta. SGLT-2:n estäjiin liittyvä EDKA haastaa tämän ”diabeetikon” holhoavan merkityksen. Mielenkiintoista kyllä, jotkut todelliset EDKA oli itse asiassa ”nälkä”, joka tapahtui diabeettisessa väestössä . Ei ole järjenvastaista sanoa, että ero on jotenkin nimikkeistön ja on ehdollinen. SGLT-2:n estäjään liittyvä DKA on yksi osoitus ”nälänhädän” merkityksestä EDKA:ssa, samoin kuin se, että nälänhätä aiheuttaa harvoin vakavaa ketoasidoosia ei-diabeettisessa väestössä, on osoitus muista EDKA:ta edistävistä tekijöistä, kuten insuliinin puutteesta.
Ketoosi voi siis käynnistyä joko hiilihydraattien alijäämästä (paasto/nälänhädästä, SGLT-2:n estäjästä) tai insuliinin puutteesta. Alustavan ketoosin jälkeinen ennuste riippuu sitten muista tekijöistä, kuten insuliinin puutteesta/kompensaatiosta, samanaikaisesta sairaudesta, raskaudesta ja sairausajan hallinnasta. Erilliset lähtökohdat auttavat osoittamaan paremmin EDKA:n patogeneesin (kuten kuvissa 3 ja 4 esitetään).
Nälkäkuumeen aiheuttama ketoosi kehittyy harvoin vaikean ketoasidoosin asteelle ei-insuliiniriippuvaisella diabeetikkopotilaalla. Ennaltaehkäisevät tekijät, kuten lihasdystrofia , merkittävä laihtuminen (sarkopenia) ja krooninen maksasairaus, pahentavat glykogeenin tyhjenemistä ja supistavat glukoneogeneesiä, kun substraatteja on vähemmän ja maksan toimintareservi on huono. Glukoosivaje ylittää kompensoivan insuliiniresistenssin ja lisääntyneen EGP:n. Tästä johtuva alhainen verensokeri ja aineenvaihdunnan siirtyminen lipidien käyttöön yhdessä insuliinin puutteen kanssa johtavat lopulta EDKA:han (EDKA:n laukaisevat muut aiheuttajat ei-insuliiniriippuvaisessa tilanteessa on esitetty lyhyesti kuvassa 3.)
Vaikean insuliinin puutteen taustalla potilas on helposti altis ketoosille. Insuliiniresistenssi ja stressin aikana kohonneet vastasäätelyhormonit pahentavat insuliinin puutosta siinä määrin, että sitä ei voida kompensoida sairausajan hoitotoimenpiteillä (insuliinin lisääminen, nesteen saanti ja niin edelleen) (EDKA insuliiniriippuvaisessa tilanteessa on havainnollistettu kuvassa 4). Meekin ym. työ saattaa tuoda lisää valoa DKA:n verensokerin hallintaan. Heidän tutkimuksessaan hyperglukagonemian kumoaminen liraglutidilla tai glukagonia neutraloivalla vasta-aineella ei tukahduta lisääntynyttä maksan glukoneogeneettistä ilmentymistä eikä paranna verensokerin hallintaa, mutta heikentää ketoosia hallitsemattomassa diabeteksessa . Lisäksi he päättelivät, että glukagoni on ”tarpeeton” mekanismi diabeettisessa hyperglykemiassa mutta ”pysyvä” tekijä ketogeneesissä. Mekanismi, jonka taustalla on glukagonin hyperglykeemisen aktiivisuuden ja sen ketogeenisen vaikutuksen erottaminen toisistaan, saattaa olla molekyylitasolla (haarukkalaatikko-transkriptiotekijä 1:n, FOX-1:n, väheneminen β-soluissa). Jos tämä pitää paikkansa, se olisi uusi näkökulma DKA:n hormonaalisiin vuorovaikutuksiin. Vakavan insuliinin puutteen yhteydessä glukagoni saattaisi omistautua ensisijaisesti ketogeneesille eikä glukoneogeneesille . Kun insuliinin puutteesta johtunut hyperglykemia lievittyy osittain eksogeenisella insuliinin korvaamisella, tapahtuu EDKA. Tällä yksinkertaistetulla lähestymistavalla verensokeriin DKA:ssa myös väite, että EDKA on osittain hoidettu DKA, vaikuttaa ymmärrettävältä . Se voi olla totuus joissakin tyypin 1 diabeteksen EDKA:ssa, jossa ”euglykeeminen” ja ”ketoasidinen” tila on tilapäinen vaste insuliinihoidolle.
Tältä kannalta raskaus on melko erityinen EDKA:n riskitekijä. Se sopii kumpaankin kuvioon . Kun sikiön istukka on tehokas glukoosia kuluttava kudos, äidin aineenvaihdunnassa tapahtuu siirtyminen lipidien hyödyntämiseen. Insuliinin puute pahenee myös merkittävästi kaikkien näiden istukkaan liittyvien hormonien ja muiden vastasäätelyhormonien aiheuttaman merkittävän insuliiniresistenssin vuoksi. Niinpä DKA:lla on taipumus esiintyä useammin raskauden aikana alhaisemmilla verensokeriarvoilla . Potilas kamppailee jatkuvasti ”glukoosinälän” ja insuliinin puutteen kanssa raskauden aikana. Lyhytkin paasto aiheuttaa raskauden aikana vaikeamman ketoosin (”liioiteltu nälänhätä”) . EDKA raskauden aikana voi olla enemmän harhaanjohtava epätyypillisine ABG-muutoksineen (kompensatorinen hengitysalkaloosi on yleistä raskaudessa) oireettomilla potilailla . Tapauksemme potilaan nro 3 jatkuva ketonuria jopa näennäisesti normaalilla ruokinnalla on paras osoitus hänen ”glukoosinälästään” ja insuliinin riittämättömyydestään, mikä osoittaa, että hän oli koko ajan ketoasidoosin partaalla. Myöhemmin tehty testi osoitti anionivälin asidoosia.
Yhteenvetona voidaan todeta, että SGLT-2:n estäjiin liittyvä EDKA tarjoaa uutta tietoa EDKA:n patogeneesin mekanismista. Se auttaa tunnistamaan alttiita potilaita, joilla on altistavia ominaisuuksia. Käytännön näkökulmasta katsottuna monet kysymykset odottavat vielä lisäselvitystä; esimerkiksi mikä on pitkittyneen glukosurian ja jopa toistuvan ketoasidoosin tarkka mekanismi joissakin tapauksissa SGLT-2:n estäjien lopettamisen jälkeen ? Mikä on SGLT-2:n estäjien kanssa samanaikaisesti annettavien inuliinin/glukagonin eritykseen mahdollisesti vaikuttavien lääkkeiden, kuten statiinien ja ACEI:n (angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjät) kliininen merkitys? Ja EDKA:n kannalta metformiinin ja SGLT-2:n estäjien yhdistelmä varmasti vaikeuttaa tilannetta .