Potilaat
Tutkimuksen aikana tunnistettiin kaikkiaan 110 potilasta, joilla oli luuytimessä eristetty del(7q); Näistä 43 potilasta oli aiemmin hoidettu sytotoksisilla hoidoilla aiempien pahanlaatuisten kasvainten vuoksi. Lisäksi neljä potilasta suljettiin pois diagnoosin epäselvyyden ja lyhyen seuranta-ajan vuoksi. Tutkimukseen osallistui 39 potilasta, 20 miestä ja 19 naista, joiden keski-ikä oli 62 vuotta (vaihteluväli 35-81 vuotta). Ensisijaisia pahanlaatuisia kasvaimia, joiden vuoksi potilaita oli hoidettu, olivat kiinteät kasvaimet (n=9), lymfaattiset kasvaimet (n=29), akuutti myelooinen leukemia (remissiossa, n=3), ja kolmella potilaalla (tapaukset 2, 9 ja 12) oli kaksi pahanlaatuista kasvainta (taulukko 1). Aiempiin hoitoihin kuului pelkkä solunsalpaajahoito (n=25), pelkkä sädehoito (n=1) ja solunsalpaajahoito sekä sädehoito (n=13). Kymmenelle potilaalle tehtiin myös kantasolusiirto sytotoksisten hoitojen jälkeen (taulukko 1) (yksityiskohtaiset hoitotiedot on lueteltu lisäaineistossa).
Luuytimen ja perifeerisen veren löydökset
Luuytimen todettiin del(7q):n toteamisajankohtana kuudella potilaalla olevan primaarisen pahanlaatuisen kasvaimen mukana; Kolmella potilaalla (tapaukset 12, 20 ja 39) krooninen lymfaattinen leukemia, plasmasolujen myelooma tai T-solujen prolymfosyyttinen leukemia oli vaikuttanut luuytimeen merkittävästi (40-90 %), ja kolmella muulla potilaalla (tapaukset 2, 7 ja 10) matala-asteinen B-solulymfooma, kilpirauhassyöpä tai follikulaarinen lymfooma oli vaikuttanut luuytimeen vain minimaalisen vähän (5-10 %) (taulukko 1).
Morfologinen arviointi tehtiin tuntematta sytogeneettisiä löydöksiä. Kahdellatoista potilaalla (tapaukset #1-12 taulukossa 1) todettiin lisääntyneitä luuytimen blasteja ja/tai merkittävää dyspoieesia, jotka täyttivät WHO:n kriteerit hoitoon liittyville myelooisille kasvaimille, mukaan lukien hoitoon liittyvät myelodysplastiset oireyhtymät (n=10, 4:llä blastit 7-12 %), hoitoon liittyvä akuutti myelooinen leukemia (n=1, tapaus #9 blastit 30 %) ja hoitoon liittyvä krooninen myelomonosyyttinen leukemia (n=1, tapaus #5, blastit 10 %). Jäljelle jääneistä 27 potilaasta blastien määrä ei ollut lisääntynyt eikä hoitoon liittyvien myelooisten kasvainten kriteerit täyttyneet diagnostisessa luuydinnäytteessä del(7q):n tunnistamishetkellä. Tähän ryhmään kuului 10 potilasta (tapaukset 13-15, 19-25), joilla oli lievää dysplasiaa, 16 potilasta (tapaukset 16-18, 26-38), joilla ei ollut dysplasiaa, ja yksi potilas, jonka morfologinen arviointi oli vaikeaa lymfooman merkittävän osallistumisen vuoksi (tapaus 39) (kuva 1).
Kliiniset ja patologiset piirteet (solunsalpaajahäiriö ja dysplasia) ja tulokset 39 potilaalla, joilla oli del(7q). CBC, täydellinen verenkuva; Dx, diagnoosi; t-MN, hoitoon liittyvät myelooiset kasvaimet.
Del(7q):n toteamisajankohtana kaikilla 12 potilaalla, joilla oli WHO:n määrittelemä hoitoon liittyvä myelooinen kasvain, todettiin t-MN-diagnoosin mukainen epänormaali täydellinen verenkuva. Niistä 10 potilaasta, joilla oli lievä dyspoieesi, 7:llä (potilaat 15, 19-24) todettiin vaihtelevan asteista sytopeniaa ja kolmella (potilaat 13, 14, 25) oli normaali täydellinen verisoluarvo. Niistä 16 potilaasta, joilla ei ollut merkkejä dysplasiasta, 6:lla (tapaukset 16-18, 26-28) esiintyi lievää sytopeniaa, ja 10:llä muulla potilaalla (tapaukset 29-38) oli normaali täydellinen verenkuva (kuva 1). Potilaalla 39 todettiin selvä leukosytoosi aktiivisen T-PLL:n yhteydessä.
Konventionaalinen sytogeneettinen ja FISH-analyysi
Sytogeneettisiä perustietoja ennen sytotoksisen hoidon aloittamista oli saatavilla 19 potilaalta, joista 9:llä oli normaali diploidinen karyotyyppi ja 10:llä erilaiset kromosomipoikkeavuudet, jotka liittyivät vastaavaan primaariseen tautiin, mukaan lukien inv(16)(p13.1;q22) (tapaukset 23 ja 28), t(9;22)(q34;q11.2) (tapaus 34), t(1;19)(q23;p13.3) (tapaus 31), t(11;14)(q13;q32) (tapaukset 11 ja 24), +12 (tapaus 17), t(14;18)(q32;q21.3) (tapaus 22) ja kompleksinen karyotyyppi tapauksissa 18 ja 32. Karyotyyppi ei ollut täydellinen. Yhdelläkään potilaista ei todettu del(7q) ennen sytotoksisten hoitojen aloittamista. Mediaaniväli sytotoksisen hoidon aloittamisesta del(7q):n toteamiseen oli 48 kuukautta (vaihteluväli 4-190 kuukautta) (taulukko 1).
Del(7q):n sisältävien metafaasien mediaaniprosentti oli 20 % (vaihteluväli 10-100 %). Del(7q) esiintyi suurena kloonina (≥40 % metafaaseista) 15 potilaalla ja pienenä kloonina (<40 % metafaaseista) 24 potilaalla. Kaikilla 15 potilaalla (tapaukset 1-14, 16), joilla oli suuri klooni, diagnosoitiin hoitoon liittyvä myelooinen kasvain joko del(7q):n toteamishetkellä (n=12) tai luuytimen seurantatutkimuksessa (n=3). Niistä 24 potilaasta, joilla oli tunnistettu pieni del(7q)-klooni, vain kolmella potilaalla (tapaukset 15, 17, 18) diagnosoitiin lopulta hoitoon liittyvä myelooinen kasvain seuranta-aikana.
7q:n deletioihin kuului terminaalisia (n=11) ja interstitiaalisia deletioita (n=28). Terminaalisia deleetioita saaneiden potilaiden taitekohdat olivat 7q22:ssa (n=9), 7q11.2:ssa (n=1) ja 7q32:ssa (n=1). Interstitiaalisten deleetioiden yleiset murtumakohdat olivat 7q22:ssa sentromeerisessä kohdassa tai 7q32:ssa, 7q34:ssä ja 7q36:ssa telomeerisessä kohdassa. Kolmesta 7q:n yhteisestä deletoituneesta alueesta, yhteisestä deletoituneesta alueesta 1 (7q22), yhteisestä deletoituneesta alueesta 2 (7q34) ja yhteisestä deletoituneesta alueesta 3 (7q35-36), 18 potilaalla kaikki kolme yhteistä deletoitunutta aluetta oli deletoitu, 15 potilaalla ei ollut yhteistä deletoitunutta aluetta 3, viidellä potilaalla (tapaukset 13-15, 23, 27) ei ollut yhteistä deletoitunutta aluetta 2 ja 3 ja yhdellä potilaalla (tapaus 39) ei ollut yhteistä deletoitunutta aluetta 1 (taulukko 1).
FISH-analyysi D7S522/CEP7-koettimien avulla tehtiin 21 potilaalle. Yhdellä potilaalla (tapaus 15) tulos oli negatiivinen (koska deleetio ei koskenut D7S522-lokusta), ja 20 potilaalla todettiin D7S522 (7q31) -deleetio, joka koski 5-97 % interfaaseista (taulukko 1). Kaiken kaikkiaan niiden interfaasien prosenttiosuus, joissa D7S522 (7q31) deletoitui interfaasi-FISH:llä, oli hieman pienempi, mutta korreloi suhteellisesti niiden metafaasien prosenttiosuuden kanssa, joissa oli tavanomaisella karyotyypityksellä havaittu del(7q) (r=0,946).
Kahdessa tapauksessa tehtiin yhdistetty morfologinen-FISH-analyysi. Tapauksessa 9 (primaarinen CLL/SLL ja MCL, jota seurasi terapiaan liittyvä akuutti myelooinen leukemia) todettiin del(7q) myeloblasteissa, erytroblasteissa ja kypsyvissä granulosyyteissä, mutta ei lymfosyyteissä (kuvat 2a ja b). Tapauksessa 29 (negatiivinen luuydin) del(7q) todettiin 26 %:ssa hematopoieettisista soluista (erytroblasteissa ja kypsyvissä myeloidisoluissa), mutta ei lymfosyyteissä (kuvat 2c ja d).
Yhdistetty morfologinen-FISH-analyysi. (a, c) Wright-Giemsa-värjäys luuytimen aspiraattivalmisteesta; (b, d) FISH-analyysi käyttäen kaksivärisiä D7S522 (punainen)/CEP7 (vihreä) -koettimia. (a, b) Tapaus 9, jolla oli hoitoon liittyvä akuutti myelooinen leukemia. Del(7q) esiintyi blasteissa, erytrosyyteissä ja kypsyvissä granulosyyteissä, ei lymfosyyteissä (merkitty nuolella). (c, d) Tapaus 29, jossa luuydin oli negatiivinen. Del(7q) esiintyi yhdessä granulosyytissä ja yhdessä erytroblastissa (merkitty nuolenkärjellä), ei lymfosyytissä (merkitty nuolella).
Seuranta ja tulokset
Del(7q):n toteamisen jälkeisen seurannan mediaani oli 21 kuukautta (vaihteluväli 1 – 135 kuukautta). Kaksikymmentäseitsemällä potilaalla oli vähintään yksi seurantakaryotyyppi (mediaani 2, vaihteluväli 1-10) ensimmäisen del(7q)-määrityksen jälkeen. Del(7q) havaittiin pysyvästi 15 potilaalla (mukaan lukien 13 potilaalla, joilla lopulta diagnosoitiin hoitoon liittyvä myelooinen kasvain), ja sitä ei voitu havaita 12 potilaalla (11:llä potilaalla, joilla ei diagnosoitu hoitoon liittyvää myelooista kasvainta). Kahdella potilaalla (tapaukset 15 ja 17) ilmeni kloonikehitystä, johon liittyi uusia kromosomipoikkeavuuksia 8 ja 22 kuukauden kuluttua, ja kahdella potilaalla (tapaukset 18 ja 36) oli uusia, toisiinsa liittymättömiä klooneja, jotka ilmaantuivat del(7q):n häviämisen jälkeen. Tapauksessa 18 ilmeni 45,XY,der(6;7)(p10;q10)(46,XY,add(11)(p15)(46,XY)/46,XY,ja tapauksessa 36 näkyi 46,XY,del(11)(q22q23)/46,XY.
Potilaalla 19 esiintyi jatkuvaa anemiaa ja pahenevaa trombosytopeniaa seurannan aikana, myelodysplastisen oireyhtymän diagnoosi oli erittäin epäilyttävä, vaikka seurannassa ei tehty luuydinbiopsiaa, ja hän kuoli 4 kuukauden kuluttua del(7q):n alkuperäisestä toteamisesta. Kahdella potilaalla (tapaukset 20 ja 21) oli pysyviä sytopenioita ja lievää dysplasiaa; matala-asteista myelodysplastista oireyhtymää ei voitu sulkea pois, vaikka del(7q) hävisi 10 kuukauden ja 4 kuukauden seurannan sytogeneettisissä analyyseissä. Kahdelle potilaalle (tapaukset nro 22 ja 23) tehtiin allogeeninen kantasolusiirto (primaarisen pahanlaatuisen taudin vuoksi) 1 ja 4 kuukauden kuluttua del(7q):n havaitsemisesta, eikä lopullista diagnoosia saatu. Kuudellatoista potilaalla (tapaukset 24-39), joilla kaikilla oli pieni del(7q-klooni), ei ollut merkkejä hoitoon liittyvistä myelooisista kasvaimista (ei sytopeniaa, dysplasiaa tai lisääntyneitä blasteja) seurantajakson loppuun mennessä (kuva 1). Seurannan mediaani oli 38 kuukautta (vaihteluväli 1-117 kuukautta) niiden potilaiden osalta, joilla ei ollut diagnosoitu hoitoon liittyviä myelooisia kasvaimia.
Niiden 12 potilaan lisäksi, joilla diagnosoitiin terapiaan liittyviä myelooisia kasvaimia samanaikaisesti del(7q)-löydöksen kanssa, kuudella muulla potilaalla diagnosoitiin myöhemmin terapiaan liittyviä myelooisia kasvaimia (viidellä terapiaan liittyvällä myelodysplastisella oireyhtymällä, tapaukset #13-17; yhdellä terapiaan liittyvällä kroonisella myelomonosyyttisellä leukemialla, tapaus #18) seurantaan liittyvissä luuydinanalyyseissä mediaanivälillä, joka oli 7 kuukautta (vaihteluväli 3 – 48 kuukautta). Kun del(7q) havaittiin ensimmäisen kerran, kolmella näistä potilaista (tapaukset 13-15) oli lieviä dysplastisia piirteitä, ja kolmella potilaalla (tapaukset 16-18) luuytimessä ei esiintynyt dyspoieesia. Kun potilaille kehittyi avoin dysplasia ja paheneva sytopenia, mikä johti hoitoon liittyvien myelooisten kasvainten diagnoosiin, kolmella potilaalla (tapaukset 13, 14 ja 16) todettiin pysyviä eristettyjä del(7q)-arvoja, kahdella potilaalla (tapaukset 15 ja 17) todettiin kloonien evoluutiota ja yhdellä potilaalla (tapaus 18) todettiin uusia, toisiinsa liittymättömiä epänormaaleja klooneja (lueteltu edellä).
Niistä 18 potilaasta, joiden lopullinen diagnoosi oli hoitoon liittyvä myelooinen kasvain, seitsemän potilasta, joilla oli hoitoon liittyvä myelodysplastinen oireyhtymä (tapaukset 1-3, 6, 11, 14 ja 16), etenivät akuutiksi myelooiseksi leukemiaksi mediaanin ollessa 10 kuukautta (vaihteluväli 5-16 kuukautta). Yhdeksää potilasta (tapaukset 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 16 ja 18) hoidettiin hypometyloivilla aineilla, viittä potilasta hoidettiin akuutin myelooisen leukemian solunsalpaajahoidolla (tapaukset 1, 2, 3, 14 ja 16) ja kuudelle potilaalle (tapaukset 1, 3, 9, 11, 14 ja 18) tehtiin myös allogeeninen kantasolusiirto. Seitsemän potilasta (tapaukset 6, 7, 10, 12, 13, 15 ja 17) sai ainoastaan tukihoitoa (ks. lisäaineisto). Viimeisen seurannan aikaan 17/18 potilasta, joilla oli hoitoon liittyviä myelooisia kasvaimia, oli kuollut, ja elossaoloajan mediaani oli 12 kuukautta siitä, kun hoitoon liittyvät myelooiset kasvaimet oli diagnosoitu, ja vain yksi potilas (tapaus 18), joka sai hypometyloivaa ainetta sisältävää hoitoa ja sitä seurannutta kantasolusiirtoa, oli elossa täydellisessä remissiossa.
Niistä 21 potilaasta, joilla ei diagnosoitu terapiaan liittyviä myelooisia kasvaimia, neljä potilasta (tapaukset 22, 23, 37 ja 38) sai allogeenisen kantasolusiirron primaarisyövän vuoksi, ja muut 17 potilasta eivät saaneet mitään lisähoitoa del(7q):n toteamisesta riippumatta. Seitsemällä potilaalla (tapaukset 25, 26, 29, 30, 32-34) ei ollut osoitusta myelooisesta kasvaimesta eikä luuytimen seuranta-arviota tehty; kahdeksalla potilaalla (tapaukset 20, 21, 24, 27, 28, 31, 35 ja 36) del(7q):ta ei voitu havaita seuranta-arviossa luuytimessä eikä heillä ollut osoitusta toissijaisesta myelooisesta kasvaimesta; potilaalla 19 epäiltiin hoitoon liittyvää myelodysplastista oireyhtymää, ja hän kuoli neljä kuukautta myöhemmin, mutta luuytimen seurantatutkimusta ei tehty; potilaalla 39 del(7q) havaittiin ajoittain 5-10 prosentissa metafaaseista, eikä se viitannut myelooiseen kasvaimeen. Seurannan päättyessä 6 potilasta oli kuollut primaarisyöpään tai komplikaatioihin, 13 oli elossa ilman merkkejä primaarisyövästä tai hoitoon liittyvistä myelooisista kasvaimista, 1 oli elossa primaarisyöpään sairastuneena ja 1 oli menetetty seurantaan (taulukko 1).