Vatsakipu ja verinen ripuli 32-vuotiaalla naisella

Ripulin ja ihomuutosten syyt

1. Mikä on todennäköisin diagnoosi potilaallamme?

• haavainen paksusuolentulehdus
• Crohnin tauti
• Behçetin tauti
• Suolituberkuloosi
• Herpes simplex -virus. infektio
• Sytomegalovirusinfektio

Kaikki edellä mainitut voivat aiheuttaa ripulia yhdessä limakalvovaurioiden ja muiden ilmentymien kanssa.

Ulceratiivinen koliitti ja Crohnin tauti: Limakokutaaniset löydökset

Tulehduksellisten suolistosairauksien (Crohnin tauti, haavainen paksusuolentulehdus ja Behçet’n tauti) ekstrasuolisiin ilmenemismuotoihin kuuluvat niveltulehdus, silmäsairaudet, limakokutaaniset ilmenemismuodot ja maksan sairastuminen primaarisen sklerosoivan kolangiitin muodossa. Harvinaisempia suoliston ulkopuolisia ilmenemismuotoja ovat verisuoni-, munuais-, keuhko-, sydän- ja neurologiset vauriot.

Mukokutaanisia löydöksiä havaitaan 5-10 prosentilla potilaista, joilla on haavainen paksusuolen tulehdus, ja 20-75 prosentilla potilaista, joilla on Crohnin tauti.1-3 Yleisimpiä ovat erythema nodosum ja pyoderma gangrenosum.4

Yüksel ym.5 raportoivat, että 352:sta tulehduksellista suolistosairautta sairastavasta potilaasta 7,4 %:lla oli erythema nodosum ja 2,3 %:lla pyoderma gangrenosum. Erythema nodosum oli huomattavasti yleisempi Crohnin tautia sairastavilla potilailla kuin haavaista paksusuolitulehdusta sairastavilla, ja sen vaikeusaste oli yhteydessä korkeampaan tautiaktiivisuuteen. Vauriot hävisivät usein suolistosairauden taittuessa.

Lebwohl ja Lebwohl6 raportoivat, että pyoderma gangrenosumia esiintyi jopa 20 %:lla Crohnin tautia sairastavista potilaista ja jopa 10 %:lla haavaista paksusuolitulehdusta sairastavista. Ei tiedetä, korreloiko pyoderma gangrenosum suolistosairauden vaikeusasteen kanssa.

Tulehduksellisen suolistosairauden muita limakalvomaisia ilmenemismuotoja ovat muun muassa suun aftoottiset haavaumat, akuutti kuumeinen neutrofiilinen ihottuma (Sweetin oireyhtymä) ja metastasoitunut Crohnin tauti. Suuontelon aftoottisia haavaumia, joita havaitaan usein sekä Crohnin taudissa että haavaisessa paksusuolitulehduksessa, ei voida erottaa kliinisen tutkimuksen perusteella herpes simplex -viruksen (HSV) tyypin 1 aiheuttamista tai idiopaattisista limakalvohaavoista. Yleisimmät haavaumapaikat ovat huulet ja suun limakalvo. Jos niistä otetaan koepala (harvoin tarvitaan), voidaan havaita koteloitumattomia granuloomia, jotka ovat verrattavissa Crohnin taudissa esiintyviin suolen limakalvon granuloomiin.7

Behçetin taudilla on samankaltaiset oireet

Suoleen kohdistuvat aftoottiset haavaumat ovat myös yleisin oire Behçetin taudissa, ja niitä esiintyy 97-100 prosentissa tapauksista.8 Ne vaikuttavat yleisimmin kieleen, huuliin, suun limakalvoihin ja ientaskuun.

Kutaanisia ilmenemismuotoja ovat erythema nodosum -tyyppiset vauriot, jotka esiintyvät erytemaattisina kivuliaina kyhmyinä alaraajojen preibiaalisilla pinnoilla, mutta voivat vaikuttaa myös käsivarsiin ja reisiin; ne voivat esiintyä myös papulopustulaarisina ruusufinniitti-ihottumina, jotka koostuvat papuloista, märkärakkuloista (pustuloista) ja ei-tulehduksellisista komedoneista ja jotka esiintyvät tavallisimmin rintakehällä, selässä ja hartioilla.8,9,9

Patergia eli ihon ylireagointi pieneen traumaan, kuten kuhmuun tai mustelmaan, on Behçetin taudille tyypillinen piirre. Positiivisen pathergy-testin (eli ihon ylireaktiivisuuden neulanpistolle tai ihon sisäiselle injektiolle) spesifisyys on 98,4 % Behçetin tautia sairastavilla potilailla.10

Interenkiintoista on, että pathergy-herkkyydessä näyttää olevan alueellisia eroja. Behçetin tautia sairastavilla potilailla pathergy-vaste on harvinainen Yhdysvalloissa ja Yhdistyneessä kuningaskunnassa, mutta hyvin yleinen Japanissa, Turkissa ja Israelissa.11

Potilaiden demografiset ominaisuudet erottavat myös Behçetin taudin Crohnin taudista. Behçetin taudin esiintyvyys on suurinta Välimeren altaasta Itä-Aasiaan kulkevan Silkkitien varrella ja pienintä Pohjois-Amerikassa ja Pohjois-Euroopassa.12 Keskimääräinen sairastumisikä on noin kolmannella ja neljännellä vuosikymmenellä. Miehillä esiintyvyys on korkein Välimeren, Lähi-idän ja Aasian maissa. Naisilla esiintyvyys on korkein Yhdysvalloissa, Pohjois-Euroopassa ja Itä-Aasiassa.10

Tuberkuloosi

Tuberkuloosin aiheuttamat ihomuutokset voivat esiintyä eri muodoissa.13 Lupus vulgaris, joka on yleisin, ilmaantuu primaari-infektion jälkeen ja esiintyy läpikuultavina ruskeina kyhmyinä pääasiassa kasvoilla ja kaulalla. Ns. skrofuloderma on yleinen imusolmukkeen kohdalla. Se ilmenee vähitellen laajenevana ihonalaisena kyhmynä, jota seuraa ihon rikkoutuminen ja haavaumat. Tuberculosis verrucosa cutis, joka tunnetaan myös nimellä syylämäinen tuberkuloosi, on yleinen kehitysmaissa, ja se esiintyy syylämäisenä plakkina käsissä, polvissa ja pakaroissa14. Tuberkuloosi on systeemisen tuberkuloosi-infektion ihoreaktio.

Herpes simplex -virus

Herpes simplex -viruksen limakalvomaiset ilmenemismuodot koskevat suuonteloa (gingivostomatiitti, nielutulehdus ja huulten reuna-alueiden leesiot), koko integumentaalista järjestelmää, silmiä (HSV-1) ja genitaalialuetta (HSV-2). Klassinen oirekuva on systeemiset oireet (kuume ja huonovointisuus), joihin liittyy useita rakkuloita punoittavalla pohjalla tietyllä ihoalueella. Virus voi pysyä latenttina ja aktivoitua uudelleen sairauden, immunosuppression tai stressin vuoksi. Pruritus ja kipu edeltävät näiden leesioiden ilmaantumista.

Sytomegalovirus

Primäärinen sytomegalovirusinfektio on subkliininen lähes kaikissa tapauksissa, ellei potilas ole immuunipuutteinen, ja se etenee samalla tavalla kuin Epstein-Barr-viruksen aiheuttama mononukleoosi. Ihon ilmenemismuodot ovat epäspesifisiä, ja niihin voi kuulua makulaarisia, makulopapulaarisia, morbilliformisia ja urtikaria-ihottumia, mutta yleensä ei haavaumia.15

Potilaamme: Behçetin tauti vai Crohnin tauti?

Potilaallamme suun limakalvojen aftoottiset haavaumat ja pustulaaristen ihomuutosten sijainti pathergian lisäksi viittasivat vahvasti Behçetin tautiin. Crohnin tauti, jolla on limakalvomaisia ilmenemismuotoja, jäi kuitenkin erotusdiagnoosiin.

Koska näiden tautien välillä on huomattavaa päällekkäisyyttä, on tärkeää tuntea keskeiset erottavat piirteet. Suun aftoottiset haavaumat, pathergia, uveiitti, iho- ja sukupuolielinten vauriot sekä neurologinen osallistuminen ovat paljon yleisempiä Behçetin taudissa kuin Crohnin taudissa.16,17 Demografisista tiedoista ei ollut apua tässä tapauksessa, koska potilas oli adoptoitu.

Jatkotutkimus

2. Mikä olisi seuraava vaihe tutkimuksessa?

• CT-enterografia
• ihon biopsia
• kolonoskopia ja biopsia
• C-reaktiivinen proteiini, erytrosyyttien laskeutumisnopeus ja ulosteen kalprotektiiviset testit

Diagnoosin kannalta ratkaisevassa asemassa ovat sairastuneiden kudosten endoskooppinen ulkonäkö ja histopatologia. Crohnin taudin ja Behçetin taudin erottaminen toisistaan voi olla erityisen haastavaa, koska näiden kahden taudin suoliston ja suoliston ulkopuolisten ilmenemismuotojen, erityisesti suun leesioiden ja niveltulehdusten, välillä on huomattavaa päällekkäisyyttä. Näin ollen olisi pyrittävä sekä kolonoskopiaan, johon liittyy suolistovaurioiden biopsia, että ihon haavauman biopsiaan.

Mikään yksittäinen testi tai ominaisuus ei ole patognomoninen Behçetin taudille. Vaikka diagnostisia kriteerejä on vahvistettu monia, kansainvälisen tutkimusryhmän kriteerit (taulukko 2) ovat yleisimmin käytetyt.18 Niiden herkkyys Behçetin taudille on todettu 92 %:ksi ja spesifisyys 97 %:ksi.19

Kumpikin CT-enterografia ja tulehdusmarkkerit kuvaisivat tulehdusta, mutta koska sitä esiintyy sekä Crohnin taudissa että Behçetin taudissa, näistä testeistä ei olisi apua tässä tilanteessa.

Crohnin taudin ja Behçetin taudin endoskooppinen ulkonäkö

Suoliston Behçetin tauti on Crohnin taudin tavoin tulehduksellinen suolistosairaus, jota esiintyy koko ruoansulatuskanavassa (ohutsuoli ja paksusuoli). Molemmat ovat kroonisia sairauksia, joiden taudinkulku on vaihteleva, ja niillä on samankaltaisia suolen ulkopuolisia ilmenemismuotoja. Tyypilliset endoskooppiset vauriot ovat syviä, terävästi rajattuja (”lävistettyjä”), pyöreitä haavaumia. Suoliston Behçetin taudin ja Crohnin taudin haavaumien fenotyyppi ja jakauma voivat näyttää samalta, ja molemmissa entiteeteissä on kuvattu peräsuolen säästö- ja ”ohitusleesioita”.20-22

Suoleston endoskopialöydöksiä on kuitenkin analysoitu, jotta Crohnin tauti ja Behçetin tauti voitaisiin pyrkiä erottamaan toisistaan.

Leeen ym.23 julkaisivat vuonna 2009 yksinkertaisen ja täsmällisen strategian, jonka avulla voidaan erottaa nämä kaksi tautia toisistaan endoskopisesti. Kirjoittajat tarkastelivat 250 potilasta (115 Behçetin tautia sairastavaa, 135 Crohnin tautia sairastavaa), joilla oli kolonoskopiassa haavaumia, ja tunnistivat 5 endoskooppista löydöstä, jotka viittaavat suoliston Behçetin tautiin:

• Pyöreät haavaumat
• Fokaalinen yksittäinen tai fokaalinen moninkertainen haavaumien jakautuminen
• Vähemmän kuin 6 haavaumaa
• ”mukulakivimäisen” ulkonäön puuttuminen
• Aftoottisten vaurioiden puuttuminen.

Kaksi tarkinta tekijää olivat mukulakivimaisen ulkonäön puuttuminen (herkkyys 100 %) ja haavan pyöreä muoto (spesifisyys 97,5 %). Kun tekijöitä oli useampi kuin yksi, spesifisyys kasvoi mutta herkkyys laski.

Luokittelu- ja regressiopuuanalyysin avulla tutkijat loivat algoritmin, joka erottaa endoskooppisesti Crohnin taudin ja Behçet’n taudin toisistaan (kuvio 1) 92 %:n tarkkuudella.23

Sekä paksusuolen että ihomuutosten histopatologinen analyysi voi antaa lisävihjeitä oikeaan diagnoosiin. Vaskuliitti viittaa Behçetin tautiin, kun taas granuloomat viittaavat Crohnin tautiin.

Tapaus jatkuu: Ihobiopsia ja paksusuolen tähystys

Ohosta otettiin pistokoepala oikeaan etureiteen. Histopatologinen analyysi paljasti akanttisen epidermiksen, erillisen kokopaksuisen nekroottisen haavauman, jossa oli neutrofiilinen pohja, granulaatiokudosta ja vaskuliittisia muutoksia. Haavauman pohjan ulkopuolella ei ollut verisuonimuutoksia tai granuloomia. Sytomegalovirusvärjäys oli negatiivinen. Tuberkuloosin varalta tehty interferonigammamääritys oli negatiivinen. Silmätutkimustulokset olivat normaalit.

Kolonoskopiassa todettiin useita syviä, pyöreitä, juoksevia haavaumia, joilla oli ”rei’itetty” ulkonäkö, sekä halkeamia, joissa oli normaali välilevyn limakalvo koko tutkitussa paksusuolessa (kuva 2). Ileumin limakalvo oli normaali. Paksusuolen koepaloissa todettiin kryptiitti ja harvinaisia kryptoabskesseja. Vaskuliittia ei todettu.

Vaikka histologiset muutokset olivat epäspesifisiä, pidimme tässä vaiheessa Behçetin tautia todennäköisempänä kuin Crohnin tautia, kun otetaan huomioon tyypillinen endoskooppinen ulkonäkö ja ihomuutokset.