Introduction
Primäärinen vatsan seinämän sulkeminen eristetyn ohutsuolen tai multiviskeraalisen elimensiirron jälkeen on edelleen yksi tärkeimmistä haasteista tällä alalla. Suurimmalla osalla näistä potilaista esiintyy seinämän sulkemiseen liittyviä komplikaatioita, jotka johtuvat iskeemis-reperfuusio-oireyhtymästä johtuvasta suolen paisumisesta, siihen liittyvästä suoliödeemasta ja vatsaontelon joustamattomuudesta, sillä vatsaontelon tilavuus on yleensä pienentynyt aiempien useiden leikkausten ja niihin liittyvien infektioiden, stooman sijoittamisen ja aiempien fisteleiden runsaan esiintyvyyden jälkeen.1,2 Nämä olosuhteet lisäävät lokero-oireyhtymän riskiä, joka voi johtaa iskemiaan tai siirteen nekroosiin.3 Tämän seurauksena noin 20-50 prosenttia tämäntyyppisen siirteen vastaanottajista tarvitsee tavanomaisen primaarisen vatsan seinämän sulkemisen sijasta vaihtoehtoisen kirurgisen tekniikan.4-6 Kun otetaan huomioon seinämän rakenteen häviäminen näillä vastaanottajilla, heitä pidetään yleensä huonoina ehdokkaina rekonstruktiiviseen leikkaukseen, kuten osien erottamiseen tai lihas- ja ihonalaisiin läppiin.
Tämä voidaan ratkaista tai hoitaa joko pienentämällä siirteen kokoa tai laajentamalla vastaanottajan kapasiteettia. Yleinen suuntaus valita luovuttajia, joiden paino on pienempi (suhde 1,1-0,757), tai jopa pienentää siirteen kokoa8,9 helpottaa jännitteettömän sulkemisen monissa tapauksissa.1 Seinämän sulkemistekniikat, joissa käytetään tavanomaista verkkoa (imeytyvää tai ei-imeytyvää) tai biologista verkkoa10 , ovat tuottaneet pettymyksen tuottavia tuloksia, jotka johtuvat luultavasti sulkemisen jännitteisyydestä yhdistettynä immunosuppressiivisten lääkkeiden suurten annosten vaikutuksiin. Vaihtoehtona voisi olla vatsan vaiheittainen sulkeminen, jota Birminghamin ryhmä suositteli 23 tapauksessa yhdistämällä synteettisiä nailonproteeseja (Silastic@) ja alipainehoitoa.11 Erillinen ihon sulkeminen on toisinaan mahdollista, vaikka alempi lihaskerros ei olekaan yhtä elastinen. On jopa ehdotettu toimenpidesarjaa, jossa käytetään laajentimia, jotka eivät kuitenkaan vaikuta kovin suositeltavilta korkean komplikaatioluvun vuoksi (infektio, tyrä, fisteli, serooma/hematooma, suolen tukkeutuminen, verkon ekstrusoituminen jne.).12,13
Levi ym. vuodesta 2003 lähtien3 , voi olla mielenkiintoinen vaihtoehto tässä yhteydessä, koska niillä on selviä etuja, sillä ne mahdollistavat jännitteettömän sulkemisen normiasennossa olevalla siirteellä, joka on hyvin vaskularisoitunut, ja niillä vältetään verkon aiheuttamat infektiokomplikaatiot, jotka voivat johtaa hylkimiseen (makulopapulaarisena ihottumana),14 ja kaikki tämä saavutetaan yhdessä leikkauksessa.2. Ensimmäiset kokemukset 15 ja 17 potilaasta ovat osoittaneet hyviä tuloksia2,15.
Vatsaseinämänsiirtojen nykytila elinsiirroissaPartial Thickness TransplantNon-vascularized Fascia
Kirjallisuudessa on kuvattu kaksi peruspoistotekniikkaa:
- –
Miami-tekniikka3: Siinä vatsaseinä irrotetaan täydellisesti ikään kuin täydellisenä transplantaattina, en bloc, jotta etummainen lamina voidaan myöhemmin irrottaa peräsuoleisen lihaksen (rectus) faskiasta.
- –
Mount-Sinai/Favaloro-tekniikka16: tehdään ristiviilto ihonalaiskudokseen ja ihoon, jolloin suoran lihaksen etuosan faskian etummainen lamina leikataan en bloc molemminpuolisen subkostaalisen viillon ja vatsakalvon kautta.
Kummassakin tapauksessa siirre itsenäistyy muusta läpästä irrotuksen lopussa perfuusion jälkeen, joka ei ole synkroninen muiden irrotettujen elinten kanssa. Siirre asetetaan säilytysliuokseen, ja ylimääräinen kudos ja lihas poistetaan työpöydällä.
Sairaalassamme luovuttajan molemmat ulkoiset suoliliekkavaltimot kanyloidaan, ja siirteen koko läppä perfusoidaan; tämän jälkeen suoritetaan Miamin menetelmää hyvin samankaltainen uuttotekniikka. Tavoitteena on saada täydellinen siirre luovuttajalta (kuva 1), jotta voidaan myöhemmin päättää vastaanottajan tarvitseman siirteen ja seinämän sulkemisen tyyppi (riippuen leikkausta edeltävistä kuvantamistutkimuksista, erityisesti volumetrisesta tietokonetomografiasta , joka on vahvistettava kudoksen tilalla istutushetkellä).
Ulkoisten suoliliekkavaltimoiden kanylointi (laskimoita ei tarvitse kanyloida) ja siirteen valmistelu poistoa varten.
Vaikka useimmat sarjat suorittavat seinämäsiirteen perfuusion Wisconsin-säilytysliuoksella, sairaalassamme koemme Celsior-liuoksen käytön paremmaksi sen alhaisemman viskositeetin vuoksi, vaikkakaan kirjallisuudessa ei ole riittävästi näyttöä tältä osin.17
Tämän jälkeen penkissä päätetään siirteen tyyppi vastaanottajan tarpeiden mukaan ja poistetaan tarpeeton kudos (kuva 2). Ei-vaskularisoituneen faskian tapauksessa rasva- ja lihaskudoksen poistaminen on tärkeää, koska ilman verenkiertotukea se olisi hyvin altis nekroosin kehittymiselle ja infektiolähteeksi joutumiselle.
Esimerkkejä ei-vaskularisoituneista faskiatransplantaateista.
Vaskularisoitunut faskiatransplantaatti
Esimerkkejä ei-vaskularisoituneista faskiatransplantaateista.
(0.18MB). Maksan poisto tehtäisiin yhdessä falciformisen ligamentin ja rectustupen posteriorisen laminan kanssa, jolloin säilytettäisiin tietty virtaus falciformisen ligamentin valtimosta (tavallisesti vasemmasta maksasta) ja salaojitus napalaskimon kautta, ja vatsakalvo ja rectustupen posteriorinen lamina verisuonistettaisiin osittain (kuva 3). Falciform ligamentin valtimo esiintyy 67 prosentissa ruumiinavauksista, mutta vain 2-24 prosentissa angiografioista.18 Se vaikuttaa erittäin mielenkiintoiselta vaihtoehdolta pediatrisilla luovuttajilla ja vastaanottajilla, koska aikuisilla se on obliteroitunut. Ilmeisesti tällä siirteellä on parempi infektiokestävyys kuin ei-vaskularisoituneella faskialla ja se integroituu paremmin ympäröivään kudokseen. Chicagon ryhmä19 joutui pääsemään vastaanottajan onteloon jopa kolme kertaa ja havaitsi, että lamina oli hyvin elinkelpoinen (tästä huolimatta potilas kuoli 51 päivää myöhemmin sieni-infektion vuoksi). Duken yliopiston20 tapauksissa sitä käytettiin eräänlaisena vahvistusverkkona sulkemisessa, eikä kummassakaan tapauksessa ilmennyt ilmeisiä komplikaatioita (taulukko 1).
Esimerkki vaskularisoidun faskian poistosta sairaalassamme; lopulta sen käyttö ei ollut tarpeen.
Kansainvälisiä kokemuksia vatsaseinämän siirrosta.
| Sairaala | Vaskulaarisen anastomoosin tyyppi | N tapauksia | Komplikaatiot | |
|---|---|---|---|---|
| Tx koko seinämän paksuus | ||||
| Miami4 (2003) | Makrovaskulaarinen iliac-iliac | 12 (6 IT; 4 MOT; 2 MMOT) | Tromboosi (2)Sekundaarinen sulkeminen (2)Infektiot (7) | |
| Oxford2 (2008-2014) | Mikrovaskulaarinen epigastris-iliacus | 17 tapausta (12 IT; 5 MMOT) | Infektiot (6)GVHD (2)Akuutti hyljintä (5) | |
| Bolonia21 (2005) | Mikrovaskulaarinen epigastrinen-iliac | 3 tapausta (3 IT) | Lymphoproliferatiivinen oireyhtymä (1) | |
| Chennai (Vayda et al. Julkaisemattomat tulokset) (2015) | Mikrovaskulaarinen epigastris-iliac | 1 tapaus (1 IT) | ||
| Indiana (Viana et al. Julkaisemattomat tulokset) (2013) | Makrovaskulaarinen iliac-iliac | 1 tapaus (1 IT) | ||
| Groningen23 (2016) | Makrovaskulaarinen epigastric-iliacus | 1 tapaus (1 IT) | ||
| Tx vaskularisoitu fascia | ||||
| Oxford2 (2007) | 1 tapaus (1 IT) | |||
| Chicago19 (2010) | 5 tapausta (1 LKT, 4 TH) | Sepsis (1)Sekundaarinen sulkeminen (2) | ||
| Universidad Duke20 (2012) | 2 tapausta (2 MOT) | |||
| Tx ei-vascularized fascia | ||||
| Miami24 (2009) | 13 tapausta (6 MOT, 4 TH, 2 MMOT, 1 LIT) | Infektiot (7)Peruuttaminen (2) | ||
| Oxford2 (2007) | 1 tapaus (1 IT) | |||
| Argentiina16 (2007) | 19 tapausta (13 IT, 4 MOT, 2 LIT) | siirteen menetys (3)Infektio (7/17) | ||
| Mount Sinai24 (2009) | 1 tapaus (IT) | Sepsis (1) | ||
| Berlín25 (2012) | 5 tapausta (5 MOT) liittyy VAC | |||
| Hospital 12 de Octubre (2018) | 2 tapausta (1 IT, 1 MOT) | Sepsis (1) | ||
GVHD: LT: maksansiirto; LIT: maksa- ja suolistosiirto; LKT: maksa- ja munuaissiirto; IT: suolistosiirto; MOT: monielinsiirto; MMOT: modifioitu monielinsiirto; Tx: siirto.
Täysin paksun vatsan seinämän siirto
Tämä vaikuttaa anatomisesta näkökulmasta fysiologisimmalta vaihtoehdolta. Historiallisesti se on ensimmäinen suoritettu seinämänsiirtotyyppi, mikä on yllättävää, kun otetaan huomioon, että se on monimutkaisin tekniikka sekä poiston että istutuksen osalta. Erottaminen tapahtuu kahdessa vaiheessa, usean elimen poiston alussa ja lopussa. Louhinnan alussa tehdään ”kotona” koko paksuuden läppäviilto, jolloin lihaskudoksen läppä mobilisoidaan ja se yhdistetään luovuttajaan alempien epigastristen verisuonten avulla. Kun monielinpoisto on suoritettu, aortta kanyloidaan ja seinämäsiirre perfusoidaan ennen poistoa ja asettamista jäähän säilöntäliuoksen kanssa (kuva 4). Sairaalassamme suositaan molempien ulkoisten suoliliekkavaltimoiden selektiivistä kanylointia (ligoimalla distaalisesti nivuskanavasta – reisivaltimosta – ja ulomman suoliliekkavaltimon alkulähteestä), ja se on riippumaton muiden poistettavien elinten perfuusioprosessista.
Täydellisen siirteen poiston vaiheet: (A) Alhaisten epigastristen verisuonten dissektio; (B) Kanyylien valmistelu läpän kanssa ”kotona”; (C) Alhaisten epigastristen verisuonten kaarikäytävän penkkidissektio; (D) Perfuusion varmistaminen.
Itse asiassa se on ratkaisu potilaille, joilta puuttuu vatsan seinämä ja jopa iho sulkemiseen. Näin vältettäisiin tarve vähentää siirteen määrää tai rajoittaa luovuttajien joukkoa siirteen ja vastaanottajan painosuhteen ollessa 0,75. Kun otetaan huomioon aikuisten vastaanottajien painot ympäristössämme, kilpailu pediatrisista luovuttajista on yleistä, joten mahdollisuus laajentaa painovalikoimaa takaa käytettävissä olevien elinten suuremman laajuuden ja laadun.
Seinämäsiirteen rekonstruktio suoritetaan eri tavoin riippuen vastaanottajan seinämän verisuonistosta ja anatomisesta rakenteesta. Anastomoosia käytetään tavallisesti luovuttajan ulkoisen suoliliekkavaltimon ja alemman epigastrisen valtimon välisestä laastarista vastaanottajan suoliliekkavaltimoiden haarautumiskohdan kanssa sen suuremman halkaisijan vuoksi. Bolonia-ryhmä22 käyttää suoraa anastomoosia luovuttajan ja vastaanottajan alempien epigastristen valtimoiden välillä, paitsi yhdessä kolmesta tapauksesta, joissa käytettiin pinnallista suoliluun kiertyvää valtimoa vastaanottajan alemman epigastrisen valtimon loukkaantumisen vuoksi.
Suoliston tai multiviskeraalisen elimen hylkimisen mahdollista havaitsemista seinämäbiopsioiden avulla on ehdotettu, vaikka ne eivät ehkä ole yhtä herkkiä tai spesifisiä kuin suolistobiopsiat (Bolonian tapauksessa hylkimistä ei havaittu, vaikka sitä esiintyi suolistossa); niillä voisi kuitenkin olla suuri tutkimusarvo.22
Kokemuksemme
Esittelemme kahden potilaan tapaukset, joilla vatsan seinämän primaarista sulkemista tai korjausleikkausta ei voitu tehdä useiden siirtoa edeltäneiden kirurgisten toimenpiteiden vuoksi.
Tapaus 1
Potilas on 50-vuotias nainen, joka oli ohjattu sairaalahoitoomme mesenteriaalisen iskemian vuoksi tehtyjen useiden resektioiden (6 toimenpidettä) jälkeisen lyhyen suolen oireyhtymän vuoksi. Kolmen vuoden kuluttua suolensiirtoehdokkaana ja parenteraalisen ravitsemuksen vuoksi hänelle kehittyi krooninen maksasairaus ja heikentynyt munuaistoiminta, minkä vuoksi hänestä tuli moniviskeraalisen siirron ehdokas. Potilaalla oli erittäin merkittävä vatsan seinämädefekti, jonka poikkihalkaisija oli 10 cm × pituus 15 cm, ja sen seurauksena vatsan koko pieneni.
Monielinsiirto suoritettiin vakiotekniikkaa noudattaen. Vatsaseinän sulkeutumishetkellä vatsaseinämädefekti oli ylitsepääsemätön, ja siihen liittyi merkittävää redundanttia ihoa, mikä mahdollisti sulkeutumisen luovuttajalta saadun suoran lihaksen faskian ei-vaskularisoituneella etummaisella laminaatilla ilman, että tarvittiin täydellistä vatsaontelon siirtoa. Potilaalla oli useita infektiokomplikaatioita, jotka johtivat hänen kuolemaansa (keuhkokuume ja vatsaontelon kerääntymät), joilla ei ollut ilmeistä yhteyttä vatsan seinämään kuvantamistutkimuksissa tai ruumiinavauksessa. Siirron jälkeen ei tarvittu vatsaontelon uusintaleikkausta.
Tapaus 2
60-vuotias nainen lähetettiin sairaalahoitoon desmoidikasvaimen vuoksi, johon oli infiltroitunut vatsan seinämä. Hänelle oli tehty kaksi aiempaa laparotomiaa, jotka vahvistivat, että kasvain ei ollut leikattavissa, koska ylempi suoliliepeenvaltimo oli laajasti mukana. Kaksi vuotta sen jälkeen, kun hänet oli lisätty jonotuslistalle, suoritettiin eristetty suolensiirto tavanomaista tekniikkaa noudattaen. Siirteen sulkemisajankohtana ja siirteen reperfuusion jälkeisen oireyhtymän vuoksi vatsan seinämän vikaa oli mahdotonta sulkea (vika oli 16 cm pitkä ja 20 cm leveä). Suorakulmaisen tuppeen tehtiin verisuonittamaton siirto, jolla saatiin aikaan primaarinen ihon sulkeutuminen (kuva 5). Leikkauksen jälkeinen aika oli rauhallinen lukuun ottamatta lievää hyljintäkohtausta, joka vaati everolimuusin lisäämistä kortikosteroidien ja takrolimuusin immunosuppressiiviseen hoitoon. Seurannassa tehdyssä tietokonetomografiakuvauksessa havaittiin faskialäpän erinomainen integroituminen (normaali tietokonetomografiakuva, jossa ei havaittu seinämädefektiä tai pullistumaa) eikä kerääntymiä tai infektion merkkejä.
Definitive placement of the non-vascularized fascia graft.
Keskustelu
Vatsaseinämän siirto on vakiinnutettu kelvolliseksi vaihtoehdoksi seinämän sulkemiselle potilailla, joille on tehty toinen vatsaontelon elinsiirto. Jopa 40 prosentissa tapauksista vatsan seinämän sulkeminen vaikeuttaa moniviskeraalista tai suolensiirtoa, joten tämä kysymys on ratkaistava.26 Pitkän aikavälin tulokset, erityisesti vaskularisoitujen siirteiden osalta, ennustavat hyvää tulevaisuutta, jopa niin pitkälle, että joillakin siirteillä on voitu osoittaa piloerektiota ja jonkinasteista autonomisen lihaksen supistumista.27
Valinta yhden tai toisen siirretyypin välillä perustuu tarpeeseen korjata vatsan seinämä vastaanottajan kohdalla. Defektin koosta riippuen asetetaan etusijalle sen siirteen käyttö, joka vähiten vaikeuttaa implantointia. Monissa tapauksissa vika on lihas-aponeuroottinen, eikä kaksinkertaisen verisuonten anastomoosin lisääminen edellytä koko paksuuden lisäämistä. Vaskularisoitu faskia -vaihtoehto rajoittuu lapsipotilaisiin, jotka tarvitsevat vähintään maksansiirron.
Vaikka ei-vaskularisoituihin siirteisiin liittyy enemmän komplikaatioita, erityisesti infektioita, ne vaikuttavat kohtuulliselta vaihtoehdolta erityisesti iäkkäillä potilailla, joilla on enemmän ateroskleroosia, joka haittaa riittävää verisuonitukea tai aiheuttaa lisäriskin anastomoosien luomisessa24. Tämä ateroskleroottinen kuormitus olisi mitattava aikuisilla vastaanottajilla TT-kuvauksella, jossa on valtimokontrastia, kun lasketaan riski-hyötysuhdetta.
Pediatrisilla vastaanottajilla vaskularisoitujen vaihtoehtojen merkitys todennäköisesti kasvaa. Hyödyt, kuten mahdollinen hylkimisdiagnoosi tai ainakin vähemmän invasiivinen näytteenotto, johon liittyy vähemmän mahdollisia komplikaatioita, tekevät siitä erittäin houkuttelevan vaihtoehdon vatsaseinän sulkemiseen potilailla, joilla on useita uusintaleikkauksia28 ja joiden verisuonitilanne on alussa parempi.
Vatsaseinän eri siirtotyyppien kudosten kestävyys ja integroituvuus ovat silmiinpistäviä, mikä osoittaa, että nämä tekniikat ovat erittäin vankkoja seinämän sulkemisvaihtoehtoja erityisesti uusintaleikkausten yhteydessä. Julkaistuissa sarjoissa22 ne osoittavat merkittävää lujuutta, ja suoliston kiinnittyminen seinämäsiirtoon on huomattavan vähäistä.16 Sarjassamme, jossa käytettiin ei-vaskularisoituja siirteitä, makroskooppisen fibroosin esiintyminen yhden potilaan ruumiinavauksessa ja toisen potilaan kuvantamistutkimuksissa osoitti hyvän integraation ilman verisuonituen tarvetta.
Uudet luokittelut, kuten Light et al. ryhmä29 voisi olla hyödyllinen siirtotarpeen preoperatiivisessa suunnittelussa sekä siinä, että eri siirteitä voitaisiin vertailla niiden verisuonituen ulkopuolella.
Vatsan seinämänsiirtojen vähäisempään käyttöön vaikuttaa se, että multiviskeraalisten ja suolistonsiirtojen osuus on hyvin pieni, ja se on luultavasti rajoittanut suuresti sen yleistymistä. Mahdollisuus käyttää tämäntyyppistä siirrännäistä maksansiirron saaneilla potilailla, joilla on vihamieliset vatsan seinämät, voisi kuitenkin laajentaa käyttöaihetta. Tämä pätee erityisesti, kun otetaan huomioon komplikaatioiden esiintyvyys polypropyleeniverkon kanssa (ja se, että verkko ei voi joutua kosketuksiin sisäelinten kanssa) ja laajennetun polytetrafluorieteeniverkon huonot tulokset uusintaleikkausten ja infektioiden osalta. Sairaalassamme30 käytetyillä biologisella verkolla varustetuilla vaihtoehdoilla saatiin hyväksyttäviä tuloksia vain pediatrisilla vastaanottajilla, joilla oli pieni seinämävaurio, ja niiden taloudelliset kustannukset olivat erittäin korkeat, minkä vuoksi niitä ei enää käytetä aikuisilla vastaanottajilla.
Tällaisen elinsiirron käyttö ilman siihen liittyviä muiden sisäelinten siirtoja vaikuttaa vähintäänkin kiistanalaiselta, kun otetaan huomioon immunosuppressiotarpeet, ja verkko- ja yhdisteaineilla varustetut vaihtoehdot ovat käyttökelpoisempia potilailla, jotka eivät ole saaneet immunosuppressiota.
Johtopäätös
Vatsan seinämän siirto on varteenotettava vaihtoehto potilailla, joille tehdään elinsiirto ja joilla on aiempi vatsan seinämän vaurio (joka vaikeuttaa korjausta lihaskerrosten menetyksen vuoksi) tai joiden luovuttaja/siirteen koko ei sovi yhteen ja joilla on tarve pienentää siirteen kokoa.
Esintressien ristiriita
Seurantaan osallistuvilla kirjoittajilla ei ole eturistiriitoja, joista he haluaisivat ilmoittaa.
Kirjoittajilla ei ole ilmoitettavaa.