Vatsaontelon seinämän rekonstruktio

Viime vuosikymmenen aikana suurten vatsan seinämän tyrien hoidossa on tapahtunut merkittävää edistystä, ja samalla on lisääntynyt räjähdysmäisesti korjaukseen käytettävissä olevien proteesimateriaalien määrä ja tyyppi. Hoito on kuitenkin muuttunut vain vähän, ja ainoat kaksi vaihtoehtoa, joko kirurginen korjaus tai konservatiivinen hoito, ovat vastakkaisia. Monet potilaat eivät voi hyväksyä konservatiivista hoitoa tukivaatteella kivun, epämukavuuden, fyysisen ulkonäön ja elämäntaparajoitusten aiheuttamien oireiden vuoksi.

Historiallisesti monet näistä potilaista hoidettiin konservatiivisesti, koska he olivat huolissaan leikkauksen laajuudesta, komplikaatioriskistä ja suoraan sanottuna siitä, että monilla kirurgeilla ei ollut asiantuntemusta tällaisten vaativien ongelmien hoitamiseen (kuva 1). Tilanne on muuttumassa, kun yhä useammat yleiskirurgit perehtyvät vatsan seinämän rekonstruktiotekniikoihin. Onnistuneen rekonstruktion periaatteisiin kuuluvat hyvin verisuonitettujen kudosten jännitteetön lähentäminen, linea alba -linjan (vatsan keskijänteen) rekonstruktio osien erottamisella tai ilman, korjauksen vahvistaminen sopivalla proteesilla ja leikkausalueen infektioiden välttäminen.

Nämä periaatteet ovat vakiintuneet plastiikkakirurgian piirissä, ja Ramirez kuvasi ne 25 vuotta sitten (Ramirez ym., 1990), mutta niitä mukautetaan ja hyödynnetään yhä useammin yleiskirurgisessa käytännössä. Selitys tähän on yksinkertainen; vatsan seinämän tyrät komplisoivat 11-23 prosenttia kaikista laparotomioista (Cengiz ja Israelsson, 1998; Cassar ja Munro, 2002; Fink ym., 2014). Lisäksi viiltotyrät ovat edelleen merkittävä sairastuvuuden aiheuttaja ja kuormittavat terveydenhuoltojärjestelmämme resursseja. Kirjallisuudessa kuvattujen viiltotyrän korjaustekniikoiden suuri määrä viittaa siihen, että mikään yksittäinen tekniikka ei ole osoittautunut merkittävästi muita paremmaksi. Raportoituja yli 10 prosentin uusimisprosentteja ei voida hyväksyä. Vertailevassa retrospektiivisessä katsauksessa, jossa tarkasteltiin yli 400 leikkausta 25 vuoden ajalta, Langer ja muut (2005) arvioivat, että tärkein ennusteellinen tekijä oli leikkaavan kirurgin kokemus. Näin ollen on selvää, että jokaisen vatsan seinämän rekonstruktiota harkitsevan yleiskirurgin on hallittava kaikki seuraavat asiat: sekä synteettisten että biologisten proteesimateriaalien tuntemus ja tieto siitä, milloin ja missä niitä käytetään, komponenttien etu- ja takaosien erottelu, tyhjiöavusteiset sulkulaitteet ja tieto siitä, milloin plastiikkakirurgi on syytä ottaa mukaan.

Ennaltaehkäisy on luonnollisesti parempaa kuin parantaminen. Leikkaushaavan tyrä ja leikkausalueen infektio vähenevät merkittävästi, kun käytetään huolellista keskiviivan sulkemistekniikkaa 2/0:lla, hitaasti imeytyvällä jatkuvalla ompeleella, jolloin ompeleen ja haavan pituuden suhde on 4:1, mikä estää tehokkaasti tarpeettoman kudosjännityksen (Millbourn ym., 2009).

Riskien vähentäminen

Preoperatiivinen riskinarviointi ja riskien pienentäminen on niin ikään kehittynyt viimeisen vuosikymmenen aikana, ja se on olennaisen tärkeää, jotta voidaan taata onnistunut suurten vatsaseinämädefektien kirurginen korjaus. Kaikkien vatsan seinämän korjausta harkitsevien kirurgien on ymmärrettävä näiden vikojen korjaamiseen tarvittavien kirurgisten tekniikoiden laajuus ja valikoima sekä merkittävien haittojen mahdollisuus. Hänen on ymmärrettävä liitännäissairauksien vaikutus uusintaleikkausten määrään ja tehtävä yhdessä leikkausta edeltävän arviointiklinikan ja anestesialääkärin kanssa yksityiskohtainen arviointi mahdollisten riskien vähentämisstrategioiden tunnistamiseksi. Leikkausta edeltävien tekijöiden, kuten liikalihavuuden, tupakoinnin ja diabeteksen, hallitseminen on olennaisen tärkeää sekä viiltotyrän synnyn että uusiutumisen kannalta. Uusiutumisriski vatsatyräleikkauksen jälkeen kasvaa painoindeksin kasvaessa. Potilailla, joiden painoindeksi on 50 kg/m2 tai enemmän, on kohtuuttoman suuri tyrän uusiutumisriski (Martindale ja Deveney, 2013). Muiden tekijöiden, kuten perioperatiivisen glykeemisen kontrollin leikkausalueen infektioiden vähentämiseksi ja tupakoinnin lopettamisen ennen leikkausta vähintään 30 päivää ennen leikkausta, on osoitettu puolittavan kokonaiskomplikaatioiden riskin.

Vatsaontelon ja lantion preoperatiivinen tietokonetomografiakuvantaminen on olennaista vatsan ja lantion seinämän rekonstruktiotekniikan suunnittelussa. Sen avulla voidaan arvioida vatsan seinämän defektien ja tyräpussin kokoa, lukumäärää ja suhdetta sisäelimiin ja vatsan seinämän lihaksistoon. Tietokonetomografia auttaa myös tunnistamaan aiemmin asetetun proteesiverkon (-verkkojen) sijainnin ja koon sekä siihen mahdollisesti liittyvät infektiot tai sivuontelot (kuva 2). Lopuksi tietokonetomografiaa voidaan käyttää alueen menetyksen arviointiin laskemalla tyrän tilavuus prosentteina vatsaontelon tilavuudesta. Näin saadaan arvo sisäelinten määrälle, joka on normaalin sijaintinsa ulkopuolella. Arvot, jotka ovat yhtä suuret tai suuremmat kuin 20 %, ennustavat postoperatiivisia vatsaontelo-oireyhtymän ja hengitysvaikeuksien aiheuttamia ongelmia, jos tyrän sisältö korvautuisi vatsakalvotilaan.

Avaustekniikat

Ompeleiden korjaus

Yksinkertainen ompeleiden korjaus

Haavan onnistunut paraneminen primaarisesti edellyttää puhtaiden, hyvin verisuonitettujen haavanreunojen jännitteettömän lähentämisen. Yksittäiset tyrät, jotka ovat halkaisijaltaan alle 2 cm, tulisi ensisijaisesti sulkea hitaasti tai ei-imeytyvillä ompeleilla. Ei ole näyttöä siitä, että Mayon tekniikka, jossa napatyrässä käytetään päällekkäisiä faskiareunoja, lisäisi tai parantaisi korjauksen lujuutta, vaan saattaa itse asiassa heikentää sitä (Farris ym., 1959; Paul ym., 1998). Yli 3 cm:n kokoiset viat eivät salli pelkkää ompeleilla tehtävää korjausta, vaan ne on vahvistettava sopivalla verkolla, jossa faskian reunat ovat 5 cm:n verran päällekkäin.

Lähellä ja kaukana ompelutekniikka

Tätä jännitystä keventävää ompelutekniikkaa (Malik ja Scott, 2001) on käytetty laajasti toisistaan erillään olevien faskian reunojen lähentämiseen. Vuorottelemalla pieniä ja suuria tuppea vian vastakkaisilla puolilla, voidaan keskilinjan sulkemisen aikaansaamiseksi asettaa modifioitu pystysuora patjaompele. Tämän sulkemistekniikan houkuttelevuus kontaminoituneissa tai likaisissa haavoissa on se, että sen avulla vältetään proteesiverkon käyttö ja myöhemmän verkkoinfektion mahdollisuus. Alun perin uskottiin, että kyseessä on vankka tekniikka, mutta pelkkä ompeleilla tapahtuva korjaus ilman verkkovahvistusta aiheuttaa pitkäaikaisseurannassa yli 50 prosentin uusiutumisprosentin, jota ei voida hyväksyä (Korenkov ym., 2002; Flum ym., 2003). Ristiriitaista näyttöä on muusta liitännäissairaudesta, kuten serooman muodostumisesta, joka on mahdollisesti jopa 4 % (Shukla ym., 2005).

Syväjännitysompeleet

Tässä tekniikassa, jota käytetään tavallisesti vain äärimmäisessä tilanteessa, kun vatsa on puhjennut, käytetään sarjaa keskeytettyjä, imeytymättömiä ompeleita, jotka viedään vatsaontelon etuseinän kaikkien kerrosten läpi 2-4 cm:n etäisyydelle haavan reunoista. Sen jälkeen ompeleet ohjataan lyhyiden salaojaputken osien läpi haavan pinnan yli, minkä jälkeen ne sidotaan kireälle, jotta alapuolinen iho ei vaurioidu. Kirjoittajien mielestä tälle tekniikalle ei ole sijaa, koska sillä ei ole näyttöä, se epäonnistuu yleensä, aiheuttaa hirvittäviä ihoarpia ja aiheuttaa alla olevan lihaksen paineen aiheuttaman nekroosin, mikä tekee myöhemmästä lopullisesta korjauksesta huomattavasti vaikeampaa.

Proteettisen verkon korjaus

Inlay-tekniikka

Inlay-menetelmällä ei lähennetä faskian reuna-alueita, ja proteettinen verkko asetetaan vatsakalvon ontelon sisäkkäisontelon sisään suoraan kosketukseen alapuolella olevien sisäelinten kanssa, missä se voi muodostaa laajoja kiinnikkeitä. Näin ollen verkko voi erodoitua suolistoon ja aiheuttaa kroonisen verkkoinfektion, johon liittyy enterokutaaninen fisteli. Tätä asentoa suositaan usein laparoskooppisessa tyräleikkauksessa (ks. jäljempänä), ja siksi uudemmissa proteeseissa on kehitetty adheesiota estäviä esteitä tämän riskin minimoimiseksi. Inlay-, sublay- ja onlay-tekniikoiden retrospektiivisessä vertailussa inlay-tekniikka oli ylivoimaisesti huonoin, sillä sen uusiutumisprosentti oli 44 prosenttia ja kahdelle potilaalle 23:sta kehittyi fisteli (De Vries Reilingh ja muut, 2004). Avoimia inlay-tekniikoita ei suositella rutiininomaisesti.

Onlay-tekniikka

Onlay-tekniikka on yksinkertaisin toimenpide, jossa ihonalaiseen prefasiaaliseen tilaan asetettu verkko vahvistaa sulkua. Verkko ankkuroidaan suoraan alla olevaan faskiaan ompeleilla, ja se on monipuolinen, sillä se mahdollistaa vatsan sivuseinän defektien korjaamisen. Yksinkertaisuutensa vuoksi se otettiin laajalti käyttöön, ja ensimmäisen raportin mukaan viiden vuoden uusiutumisprosentti oli suhteellisen alhainen, 15 prosenttia (San Pio ja muut, 2003). Järjestelmällisessä katsauksessa, jossa tarkasteltiin vain kahta sopivaa satunnaistettua ja kontrolloitua tutkimusta, ei havaittu eroa uusintatapausten määrässä onlay- ja sublay-tekniikoiden välillä, mutta siinä todettiin, että serooman riski oli suurempi ensin mainitussa tekniikassa (Den Hartgog ym., 2008). Tuoreempi meta-analyysi on kuitenkin osoittanut alhaisemman uusiutumis- ja infektioluvun sublay-tekniikalla (Timmermans ym., 2014).

Sublay-tekniikka (Rives-Stoppa-Wantz retrorectus -korjaus)

Sublay-tekniikkaan kuuluu verkon sijoittaminen suljetun takimmaisen rektustupen ja vatsakalvon päälle. Sen jälkeen rectus abdominis -lihakset palautetaan anatomiseen asentoonsa ja etummainen tuppe suljetaan, jolloin linea alba rekonstruoidaan. Verkko suljetaan tehokkaasti faskiaaliseen taskuun. Tämä on ymmärrettävästi teknisesti vaativampi korjaus kolmesta avoimesta lähestymistavasta. Sen teki tunnetuksi kolme itsenäistä kirurgia, joiden nimet ovat synonyymejä tekniikan kanssa. Sillä on erinomaiset tulokset, ja American Hernia Society hyväksyi sen kultaiseksi standardimenetelmäksi vuonna 2004. Retrorectus-tila on kuitenkin rajallinen, joten yli 10 cm:n tyrävaurioita ei voida korjata pelkästään tällä menetelmällä, koska se ei mahdollista riittävää verkon päällekkäisyyttä. Korjauksen alemmassa kolmanneksessa vatsakalvoa peittää usein ohut vatsakalvokerros, jota on vaikea rekonstruoida, kun kyseessä ovat stoomat ja niihin liittyvät defektit. Lisäksi tätä lähestymistapaa ei voida käyttää sivusuunnassa sijaitseviin viiltotyräleikkauksiin. Sublay-tekniikka on kirjoittajien suosima korjausmenetelmä, mutta siihen on liitetty jopa 10 prosentin uusiutumisprosentti (Bauer, 2002; Yaghoobi Notash ym., 2007).

Vatsan etuseinän anatomia

Vatsan lihaksiston anatomian, sen hermotuksen ja verenkierron perusteellinen ymmärtäminen on olennaista, ennen kuin ryhdytään mihinkään monimutkaisempaan vatsan seinämän rekonstruktioon. Näiden tietojen avulla kirurgi voi luoda hyvin verisuonitetun, normaalisti hermottuneen ja biomekaanisesti edullisen rekonstruktion. Tyhjentävät anatomiset yksityiskohdat eivät kuulu tämän katsauksen piiriin, mutta seuraavassa esitetään lyhyt yleiskatsaus.

Operatiivisen anatomian kannalta keskeisiä rakenteita ovat kaksi pystysuoraan suuntautunutta rectus abdominis -lihasta, jotka saavat alkunsa häpyluun symphysis pubis -lihaksesta ja asettuvat 5.-7. kylkiluiden kylkiluiden kylkiluiden rintarustoihin. Mediaalisesti ne sulautuvat toisiinsa muodostaen linea alba -linjan, jonka rikkoutuminen mahdollistaa lihasten vastakkaisen sivusuuntaisen vetovoiman vikaan, mikä kasvattaa keskilinjan tyrän kokoa. Sivusuunnassa on kolme litteää lihaskerrosta, jotka alkavat pinnallisesti ulkoisesta vinosta lihaksesta, sitten sisäisestä vinosta lihaksesta ja syvimmässä kerroksessa transversus abdominis -lihaksesta. Kaikki kolme lihasta muodostavat yhdessä tai sulautuvat toisiinsa muodostaen suoran lihaksen tuppea; niiden määrä vaihtelee vatsan ylä-, keski- ja alavatsan kolmanneksissa. Rectin reunalla ulkoinen vino lihaskudos ja suoran lihaksen tuppe sulautuvat yhteen muodostaen linea semilunaris -linjan, joka on tärkeä kiintopiste sekä anteriorisen että posteriorisen komponentin erottamisen kannalta.

Komponenttien etupuolinen erottaminen (Ramirez)

Tämä on rectus abdominis -lihaksen faskiovapauttaminen tekemällä faskiotomia ulkoisen vinon aponeuroosin lateraalireunasta kummankin rectuksen lateraalireunassa ja leikkaamalla sen jälkeen taso ulkoisen ja sisäisen vinon aponeuroosin välistä. Se mahdollistaa jopa 10 cm:n mediaalisen etenemisen kutakin läppää kohti. Sillä voidaan sulkea jopa 20 cm:n kokoisia keskeisiä defektejä, mutta käytännössä ylävatsassa defektit ovat yleensä tätä pienempiä, koska kiinnityskohtien rajoittama mobilisaatio on vaatimattomampi, kun rintakehän reuna ylitetään. Keskilinja voidaan myös vahvistaa onlay- tai sublay-verkolla. Etukomponentin irrotus edellyttää suurten lipokutaanisten läppien luomista molemmin puolin, jotta linea semilunaris saadaan näkyviin, ja se johtaa syvien epigastristen läpäisevien verisuonten leikkaamiseen, jolloin keskivatsan iho jää ilman verenkiertoa. Tämä voi edistää merkittävästi keskilinjan haavan dehiskenssiä ja nekroosia (Clarke, 2010).

Haavan iskemiaa vähentäviin tekniikoihin kuuluu periumbilikaalisten perforoivien verisuonten säilyttäminen tekemällä suljettu faskiotomia (PUPS-korjaus) ja laparoskooppinen vapautus (Cox ym., 2010). Sen haittapuolena on myös se, että lateraalinen sivuseinämä heikkenee faskiavapautumiskohdassa, ja kirjoittajat suosivat näiden heikkojen kohtien vahvistamista faskiareunoihin ommelluilla onlay-verkoilla, jotta estetään myöhempien lateraalisten tyrien kehittyminen.

Ramirezin alkuperäisen kuvauksen jälkeen tekniikkaa on jalostettu useita kertoja, ja se on saavuttanut laajaa hyväksyntää tekniikkana, jonka hallitseminen on verrattain helppoa ja jonka avulla voidaan menestyksekkäästi sulkea suurin osa tyrävaurioista. Haavakomplikaatiot ovat yleisiä – merkittävää haavakomplikaatiota raportoitiin 24 %:lla ja viiltotyrää 18,2 %:lla 354 tapauksesta, jotka raportoitiin suurimmassa tähän mennessä raportoidussa meta-analyysissä (De Vries Reilingh ym., 2004). Se ei ole yhtä menestyksekäs subkostaalisten, subxifoideaalisten, suprapubisten ja lateraalisesti sijaitsevien tyrien tai vatsaontelon vikojen hoidossa. Komponenttien erottaminen voi aiheuttaa erityisiä ongelmia silloin, kun siihen liittyvä ruoansulatuskanavan rekonstruktio edellyttää stoomien luomista vatsan seinämän läpi, joka on heikentynyt tai vääristynyt ulkoisen ja sisemmän vinon lihaksen erottamiseen vaadittavan leikkelyn vuoksi. On epäselvää, johtaako tämä merkittävästi suurempaan parastomaalisen tyrän esiintyvyyteen, vaikka se vaikuttaakin todennäköiseltä.

Komponenttien takimmainen irrotus ja transversus abdominis release (TAR)

Tämä operaatio alkaa Rives-Stoppa-Wantz-korjauksena retrorectus-tilassa (kuva 3). Kuten kuvattu, tätä tilaa rajoittaa sivusuunnassa linea semilunaris, mikä estää verkon tyydyttävän sijoittamisen, päällekkäisyyden ja jännitteettömän korjauksen suuremmissa viiltotyrissä. Tätä tilaa voidaan suurentaa joko laajentamalla preperitoneaalista dissektiota, muodostamalla intramuskulaarinen taso tai vapauttamalla transversus abdominis -lihas (kuvat 4-6) (Krpata ym., 2012). Transversus transversus -lihaksen jakaminen vapauttaa kehän suuntaisen ”vanne”-jännityksen, mikä mahdollistaa vatsaontelon laajentamisen ja posteriorisen rectus fascia -lihaksen merkittävän mediaalisen etenemisen. Tämä lähestymistapa mahdollistaa erittäin suuren proteesin asettamisen laajalla päällekkäisyydellä, jolla voidaan hoitaa keskilinjan ulkopuolella ja lähellä luisia reunoja olevat viiltotyrät ja jonka uusiutumisprosentti on johdonmukaisesti selvästi alle 10 prosenttia (Pauli ja Rosen, 2013). Julkaistujen sarjojen mukaan haavakomplikaatioiden määrä on samankaltainen kuin etukomponentin irtoamisessa, mutta näiden komplikaatioiden vakavuus oli vähäisempi.

Kuva 4.

Laparoskooppinen ventraalisen tyrän korjaus

Minimaalisen pääsyn leikkausmenetelmillä voidaan saada aikaan vähemmän haavainfektioita, lyhyempi sairaalassaoloaika, vähemmän perioperatiivista kipua ja nopeampi paluu työhön pidemmän leikkausajan kustannuksella verrattuna avoleikkaukseen. Laparoskooppinen vatsatyräleikkaus eroaa siitä, että leikkauksen jälkeinen kipu on edelleen merkittävä tekijä, ja nykyiset satunnaistetut kontrolloidut tutkimustulokset ovat liian heterogeenisiä, jotta lyhyempi sairaalassaoloaika voitaisiin vahvistaa. Laparoskooppista vatsa- ja viiltotyräleikkausta koskeva kirjallisuuskatsaus, johon osallistui yli 3 000 potilasta, osoitti, että kaksi yleisintä komplikaatiota olivat serooman muodostuminen (5,45 %) ja postoperatiivinen kipu (2,75 %) (Bedi ym., 2007), kun taas raportoitujen haava- tai porttiselluliittien osuus oli vain 1,56 %. Vuonna 2011 julkaistussa Cochrane-katsauksessa ei tuettu laparoskooppista korjausta avoimen menetelmän sijaan, mutta osoitettiin, että haavainfektiot vähenivät ylivoimaisesti nelinkertaisesti (Sauerland ym., 2011). Tyräpussi jätetään yleensä paikalleen, minkä vuoksi useimmille potilaille kehittyy postoperatiivisesti serooma, mutta se on usein oireeton ja häviää spontaanisti.

On mielenkiintoista huomata, että vain 27,4 prosenttia kaikista tällaisista korjauksista tehdään laparoskooppisesti (Colavita ym., 2012). Tekniikan monimutkaisuus, vaikeus lähestyä keskiviivaa suuremmissa defekteissä ja 1-3 %:n satunnaisen enterotomian riski, joka on suurempi kuin avoimessa korjauksessa, voivat kaikki olla merkityksellisiä tekijöitä (LeBlanc ym., 2007). Tekniikkaan kuuluu verkon asettaminen retrorectaaliseen, preperitoneaaliseen tai intraperitoneaaliseen asentoon ja vatsan seinämän vahvistaminen vian korkeapaineisella puolella siten, että verkon kutistumista varten on vähintään 5 cm päällekkäisyyttä. Intraperitoneaalisen verkon asettaminen, vaikka siihen käytettäisiinkin adheesioestettä, voi silti johtaa suolen kiinnittymiseen kiinnityskohtiin, ja jopa omentaalisella interpositiolla se voi vaikuttaa jopa yhteen kolmasosaan potilaista (Bingener ym., 2004). Vatsan seinämän lihaksiston keskilinjan kiinnittymisen palauttaminen on edelleen kiistanalainen asia, ja on huolestuttavaa, että aukon täyttäminen voi lisätä myöhempien uusintariskien riskiä. Laparoskooppinen lähestymistapa on täysin vasta-aiheinen hätälaparotomiassa, johon liittyy kuristunut suoli, ja potilailla, joilla on hyytymishäiriö, ja suhteellisen vasta-aiheinen potilailla, joilla on vihamielisiä kiinnittymiä, kiinnittymishäiriö, hallinnan menetys tai infektoituneet tai kontaminoituneet kentät. Meta-analyysi, jossa verrattiin kahdeksaa satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta laparoskooppisen tai avoimen vatsaontyräleikkauksen jälkeen, osoitti, että uusiutumisprosentit olivat samankaltaiset, 3,4 % ja 3,6 % (Forbes ym., 2009).

Myofaskiokutaaniset läpät

Plastiset kirurgiset läpät on luultavasti parasta varata hyväkuntoisilla potilailla esiintyviin suuriin vioittumiin (>200 cm2). Kirjoittajien käytännössä ne varataan potilaille, joilla on merkittävää kudostuhoa, kuten nekrotisoivan faskiitin jälkeen. Sivusuuntaiseen reisivaltimoon pohjautuvat pedicled-läpät, kuten subtotal lateral thigh flap, ovat teknisesti vaativia, mutta niillä voidaan korvata käytännössä koko vatsan seinämä (800 cm2 ). Tämä läppä on myofaskiokutaaninen läppä, ja sen avulla voidaan rekonstruoida sekä vatsan seinämän iho että lihakset kohtuullisella kosmeettisella tuloksella (kuva 7). Luovutuskohta on yleensä peitettävä kontralateraalisesta reidestä otetulla jaetulla ihonsiirteellä. Tällaisiin toimenpiteisiin liittyvä monimutkaisuus ja korkeat komplikaatioluvut rajoittavat todennäköisesti niiden soveltuvuuden erikoistuneisiin keskuksiin (Lambe ym., 2012).

Johtopäätökset

Kirjallisuudesta käy ilmi, että vatsaontelon seinämän rekonstruktioissa on huomattavaa vaihtelua ja usein yli 10 %:n suuruisia uusiutumisprosentteja, jotka eivät ole hyväksyttäviä, mutta jotka samalla osoittavat, että kirurginen asiantuntemus on yhteydessä parempiin tuloksiin. Tästä seuraa, että leikkaava kirurgi on koulutettu erilaisiin vatsan seinämän rekonstruktiotekniikoihin erityisesti siksi, että kaikkia tyriä ei voida korjata samalla tavalla. Vatsaontelon seinämän rekonstruktioon liittyy merkittävä komplikaatioiden määrä, joka koostuu pääasiassa haavojen sairastuvuudesta, joka jo itsessään edellyttää asiantuntevaa hoitoa.

Keskeiset huomiot

• Preoperatiivinen arviointi, suunnittelu ja riskien pienentäminen ovat olennaisen tärkeitä hyvien lopputulosten varmistamiseksi.

• Tietokonetomografia-kuvausta olisi harkittava kaikille potilaille, joille tehdään vatsaontelon seinämän rekonstruktio.

• Yli 3 cm:n suuruiset viat on vahvistettava proteettisella verkolla.

• Onnistuneen korjauksen periaatteisiin kuuluvat sisäelinten suojaaminen, linea alba -linjan rekonstruktio ja retrorectus-proteettisen verkon sijoittaminen siten, että korjauksen päällekkäisyys on vähintään 5 cm.

• Vatsan seinämän rekonstruktiota tekevän kirurgin tulisi olla koulutettu erilaisiin tekniikoihin, mukaan lukien komponenttien erottelu.

Interressiristiriita: N Stylianides – ei ole; DAJ Slade saa koulutuspalkkioita Cookilta.