Esittely
Terminologia
Primäärinen vatsakalvotulehdus
Termiä käytetään tilasta, jossa tulehdus syntyy vatsakalvossa itsessään eikä jossakin muussa elimessä syntyneen patologian seurauksena. Tyypillinen esimerkki on vatsakalvon sisäisen dialyysin aiheuttama bakteeri-infektio. Spontaani bakteeriperitoniitti (SBP) on erityinen tila, jota esiintyy potilailla, joilla on kroonisen maksasairauden aiheuttama askiteksen jälkitila; sitä esiintyy pääasiassa sairaalahoidossa olevilla potilailla ja harvoin oireettomilla avohoitopotilailla.
Sekundaarinen peritoniitti
Tätä esiintyy, kun vatsakalvon viereinen patologinen prosessi aiheuttaa tulehduksen. Viskuksen puhkeaminen on tyypillinen esimerkki.
Lokaalinen vatsakalvotulehdus
Tätä termiä käytetään, kun tulehdus on rajallisella alueella, kuten tulehtuneen umpilisäkkeen tai divertikkelin vieressä ennen puhkeamista.
Yleinen vatsakalvotulehdus
Kuten arvata saattaa, tätä termiä käytetään, kun tulehdus on laajalle levinnyt – esim. viskuksen puhkeamisen jälkeen.
Vatsaontelon sisäinen sepsis
Tätä termiä käytetään mistä tahansa vatsaontelon sisäisestä infektiosta, ja se kattaa sekä paikallisen että yleistyneen vatsakalvotulehduksen.
Abskessit
Nämä ovat paikallisia infektoituneen nesteen kerääntymiä, ja ne voivat olla yksinkertaisia tai kompleksisia (monitumaisia). Yleisimpiä alueita ovat subhepaattinen, lantion ja parakoliittinen suoli, mutta abskesseja voi kehittyä myös pieneen pussiin, perisplenan alueelle sekä pienten suolistosilmukoiden ja niiden omentumin väliin.
Vatsakalvotulehduksen histopatologia
Vatsakalvotulehduksen taustalla olevassa patologisessa prosessissa on osallisena omentum (”vatsan poliisimies”), joka pyrkii rajaamaan alueen kietomalla infektiota ympärilleen. Myös viereinen suoli ja fibriiniset kiinnikkeet ovat mukana. On ajateltu, että prosessiin vaikuttavat myös kemialliset mekanismit, kuten sytokiinien ja antimikrobisten peptidien vapautuminen. Jos tämä prosessi epäonnistuu, syntyy yleistynyt hengenvaarallinen vatsakalvotulehdus.
Etiologia
Vatsaontelon sisäisen sepsiksen ja paiseiden syy on laaja. Esimerkkejä ovat:
- Ylempi ruoansulatuskanava (ruokatorvi, mahalaukku ja pohjukaissuoli) – pahanlaatuinen kasvain, trauma, mahahaavan perforaatio, iatrogeeninen (esim. endoskopia).
- Alempi ruoansulatuskanava (paksusuoli, pohjukaissuoli, peräsuoli ja peräaukko) – suoliston sepelvaltimotulehdus, divertikkelitulehdus, tyrä, obstruktiotulehdus, tulehduksellinen suolistosairaus, umpilisäkkeen tulehdus, trauma.
- Maksa/sappitiet/pankreas/perna/munuaiset – kolekystiitti. maligniteetti, haimatulehdus, endokardiitti.
- Virtsa- ja virtsatiet – lantionpohjan tulehdussairaus, maligniteetti.
Epidemiologia
Esiintyvyys riippuu syystä. Sairaalaympäristössä SBP:n esiintyvyys on noin 10 %.Kolmessa perforoitua umpilisäkkeen tulehdusta sairastavilla potilailla tehdyssä tutkimuksessa todettiin postoperatiivisen paiseen muodostumisen esiintyvyydeksi 20 %. Toisessa tutkimuksessa umpilisäkkeen poistoleikkauksessa olleista potilaista todettiin paikallisen peritoniitin esiintyvyydeksi 26,4 % ja yleistyneen peritoniitin esiintyvyydeksi 14,0 %.
Esiintymistapa
Oireet
Absessi
Oireet ovat hyvin vaihtelevia, ja ne riippuvat abskessin sijainnista. Oireita voivat olla kuume, kipu missä tahansa vatsan alueella, ripuli tai ileus. Subfreninen paise voi aiheuttaa rintakipua ja myös hartiakipua. Psoas-lihaksen paise voi aiheuttaa kylkikipua, joka säteilee nivusiin.
Peritoniitti
Tärkein piirre on vatsakipu. Riippuen infektion sijainnista ja taustalla olevasta patologiasta se voi olla aluksi salakavalaa, tylsää ja huonosti paikallistettua ja pahentua ja paikallistua vähitellen infektion levittäytyessä. Yleisempää kipua voi kehittyä, jos tautia ei saada hallintaan. Joissakin tapauksissa (esim. mahalaukun rei’itys) akuutti yleistynyt kipu on läsnä alusta alkaen. Myös ruokahaluttomuutta, pahoinvointia ja oksentelua voi esiintyä.
Tuntomerkit
Lämpökaavio
Lämpökaaviota kuvataan tyypillisesti ”heiluvaksi” tai ”piikkimäiseksi” (swinging pyrexia). Vatsan tulehduksellinen massa voi olla tunnusteltavissa tai peräsuolen tutkimuksessa voi olla kuuma, arka massa (tyypillistä umpilisäkkeen poiston jälkeen). Varhaisvaiheessa kliininen kuva voi olla sairaan potilaan, jolla on vain vähän fyysisiä oireita, varsinkin jos paise on syvällä.
Peritoniitti
Potilas vaikuttaa yleensä huonovointiselta ja ahdistuneelta. Alkuvaiheessa on korkea kuume, mutta vaikeassa vatsakalvotulehduksessa voi esiintyä hypotermiaa. Tavallisesti esiintyy takykardiaa. Klassiset vatsaoireet ovat palpaatioarkuus, varovaisuus ja rebound-arkuus. Jäntevyys on suurimmillaan patologisen alueen kohdalla. Vakavasti sairastuneilla potilailla on jäykkyyttä, ja he saattavat maata polvet koukussa vatsan seinämän liikkeiden minimoimiseksi. Potilaat voivat olla hypotensiivisiä nestehukasta johtuen ja heillä voi olla merkkejä septisestä sokista. Suolen äänet voivat puuttua. Peräsuolen tutkiminen voi lisätä vatsakipua (tyypillisesti oikealle, jos umpilisäke on mukana, ja etupuolelle, jos kyseessä on lantion tulehdus).
Tutkimukset
Tutkimukset riippuvat epäillystä taudinkuvasta, mutta seuraavilla tekijöillä on todennäköisesti osuutta useimpiin tapauksiin.
- Verenpainetaulukko (FBC-arvo) – tavallisesti leukosytoosia on havaittavissa.
- U&Es ja kreatiniini – kyseessä voi olla dehydraatio.
- LFT, amylaasi ja lipaasi – erityisesti, jos epäillään haimatulehdusta.
- Veriviljelyt – aerobiset ja anaerobiset verisepsiksen poissulkemiseksi.
- Peritoneaalineste – viljelmiä ja amylaasitasoa varten.
- Urinalyysi – munuaistiehyiden patologian poissulkemiseksi.
- Kuvantaminen – tähän voi sisältyä vatsan röntgenkuvaus, pystysuora CXR, ultraääni, tietokonetomografia, magneettikuvaus (MRI) ja kontrastikuvatutkimukset.
Hoito
Hoito
Lääkkeet
Antibiootteja tarvitaan yleensä parenteraalisesti. Hoidon tulee perustua veri- tai paiseeniviljelymateriaalin tuloksiin. Sekä aerobiset että anaerobiset organismit on hoidettava, joten tarvitaan kahden aineen yhdistelmää tai laajakirjoista antibioottia.
Kirurgia
”Tyhjennetäänkö vai eikö tyhjennetä” on kysymys, jota on pohdittu kirjallisuudessa jo vuosia, Kysymykseen on suurelta osin vastattu, kun perkutaaninen tyhjennys CT- tai ultraääniohjauksella on tullut käyttöön. Tämä on suhteellisen vähäriskistä ja tehokasta suurimmalla osalla potilaista. Epäonnistuminen johtuu yleensä muista komplisoivista tekijöistä, kuten immuunipuutoksesta (paise on usein tuberkuloottinen) tai multilokulaarisista paiseista.
Peritoniitti
Lääkkeet
SBP vaatii aluksi kolmannen sukupolven kefalosporiinia, ja jatkohoitoa ohjataan mikrobiologisten viljelytulosten perusteella. Sekundaarisessa peritoniitissa käytetään myös systeemistä antibioottihoitoa, mutta potilaat saattavat tarvita myös elintoimintoja. Parhaat tulokset saavutetaan, kun antibiootit aloitetaan varhain. Kaikki potilaat tarvitsevat todennäköisesti tukihoitoa suonensisäisellä nesteytyksellä.
Kirurgia
Infektion syy on pyrittävä selvittämään ennen leikkausta, jos mahdollista. Varhaisvaiheessa voi olla mahdollista omaksua odotteleva lähestymistapa (erityisesti jos epäillään haimatulehdusta); muutoin vaihtoehtoina ovat paikallinen perkutaaninen paiseiden tyhjennys, avoleikkaus tai laparoskopia. Valinta riippuu todennäköisestä patologiasta ja potilaan kliinisestä tilasta. Kiireellinen tähystysleikkaus on tarpeen, jos potilaan tila heikkenee nopeasti, vaikka perussyytä ei löydettäisikään. Avoleikkaus on myös aiheellinen, jos suoli on merkittävästi laajentunut tai vatsan seinämän tai elinten turvotus on laaja. Tällaisissa tilanteissa primaarinen faskian sulkeminen jännityksen alaisena voi olla vaikeaa, ja siihen liittyy useiden elinten vajaatoiminta, nekrotisoiva vatsan seinämän infektio ja lisääntynyt kuolleisuus. Alustava leikkaus voi olla tarpeen salaojitusta ja nekroottisen kudoksen poistamista varten. Tämän jälkeen voidaan tehdä muita leikkauksia paiseen poistamiseksi kokonaan.
Pankreatiittiin liittyvä vatsakalvotulehdus vaatii usein tehohoitoa 12-24 tunnin ajan ennen kuin kirurgisia toimenpiteitä harkitaan. Kirurgista puhdistusta ja toistuvaa tähystystä suositaan, ja perkutaanista lähestymistapaa on vältettävä, elleivät haiman ympärillä olevat määritellyt nestekertymät vaadi viemäröintiä vakaassa tilassa olevilla potilailla.
Prognoosi
Abskessi
Ennuste on parantunut huomattavasti CT-kuvauksen alaisen viemäröinnin tulon myötä. Kuolemantapaukset johtuvat yleensä taustalla olevasta tautiprosessista tai epäilemättömistä infektiopesäkkeistä. Epäsuotuisan kliinisen lopputuloksen riskitekijöitä ovat mm. vanhempi ikä ja useiden kirurgisten toimenpiteiden tarve.
Peritoniitti
Kirroosipotilaiden SBP:n tärkein ennustetekijä on munuaisten toimintahäiriö. Eräässä tutkimuksessa raportoitiin, että munuaisten toimintahäiriöstä kärsivien potilaiden kuolleisuus oli 67 % verrattuna vain 11 %:iin potilailla, joiden munuaisten toiminta säilyi normaalina.
Peritoniitin ennusteen ennustamiseen on käytetty erilaisia pisteytysjärjestelmiä, joista useimmat perustuvat potilaan systeemisiin oireisiin ja mahdollisen elimellisen vajaatoiminnan asteeseen. Yksi yleisimmin käytetyistä on APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) -pisteytysjärjestelmä.
Eräässä tutkimuksessa todettiin, että sekundaarisen vatsakalvotulehduksen ennuste liittyi enemmän vatsakalvonesteessä esiintyviin organismeihin kuin vatsakalvotulehduksen syyhyn. Näin ollen, vaikka sokin esiintyvyydessä ja lopputuloksessa ei ollut eroa postoperatiivista vatsakalvotulehdusta sairastavien potilaiden ja niiden potilaiden välillä, joilla oli yhteisöstä saatu vatsakalvotulehdus, vatsakalvonesteessä olevat enterokokit ja hiiva olivat yhteydessä huonompaan lopputulokseen. Peritoniitin sappiperäinen alkuperä oli itsenäinen kuolleisuuden riskitekijä.