Vatsaontelon tutkimuksen dokumentointi

Jos olet uudempi sairaanhoitaja, on mahdollista, että dokumentointi on haastavaa, varsinkin jos sinulla ei ole sähköistä potilastietojärjestelmää, joka kehottaa syöttämään fyysisen tutkimuksen tulokset. Dokumentointi on avainasemassa potilaidesi hoidon jatkuvuuden kannalta sekä suojellaksesi itseäsi, jos potilaan kohtaamisesta herää kysymyksiä. Koska tämä perustaito on tärkeä, aiomme käyttää jonkin verran aikaa siihen, miten fyysinen tutkimus dokumentoidaan järjestelmäkohtaisesti (ilman tiettyä järjestystä) seuraavien viikkojen aikana täällä ThriveAP-sivustolla.

Aloitamme tänään vatsan tutkimisesta, koska se on yksi suosikeistani.

Mitä etsit:

Vatsan tutkiminen koostuu useista osatekijöistä, joista yksinkertaisimmat ovat tarkastus, suoliäänten auskultaatio, lyöminen ja tunnustelu. Tutkimus on suoritettava tässä järjestyksessä, sillä tunnustelu ennen auskultaatiota voi johtaa suoliäänten epätarkkaan esittämiseen. Potilaan on makuutettava selinmakuulla niin, että vatsa on paljaana – vaatteiden päällä tapahtuvaa tutkimista ei lasketa! Esimerkiksi mustelmat voivat viitata traumaan. Turvotus voi olla merkki askitesista.

Auskultaatio – Suoliäänten arviointi, voi antaa vihjeitä potilaan patologiasta. Suoliäänten puuttuminen voi esimerkiksi viitata tukokseen.

Perkussion – Maksan arviointi. Tämä vaatii jonkin verran harjoittelua.

Palpaatio – Onko potilas arka? Jos on, missä kvadrantissa? Tämä antaa tietoa, joka auttaa diagnoosin tekemisessä. Oikean ylävatsan arkuus voi esimerkiksi merkitä sappirakon patologiaa. Oikean vatsan alaosan arkuus voi olla merkki umpilisäkkeen tulehduksesta. Vinkki: Arvioi arat alueet viimeisenä. Tarkkaile potilaan ilmeitä tutkittaessa, jotta löydät merkkejä epämukavuudesta.

Tietämätön sana:

On olemassa muutamia fyysisen tutkimuksen temppuja, joita voit tehdä diagnoosin tekemisen helpottamiseksi. Tässä on muutamia perustestejä, jotka sairaanhoitajien tulisi tuntea:

• Murphyn merkki – viittaa sappirakon tai maksan tulehdukseen
• Rebound Tenderness – viittaa vatsakalvotulehdukseen
• McBurneyn piste – arkuus voi viitata umpilisäkkeen tulehdukseen

Näyte Normaalitutkimuksen dokumentointi:

Normaalin vatsan perustutkimuksen dokumentoinnin tulisi näyttää jotakuinkin seuraavanlaiselta:

Vatsalaukku on pehmeä, symmetrinen ja ei aristava ilman turvotusta. Näkyviä vaurioita tai arpia ei ole. Aortta on keskiviivassa ilman pulssia tai näkyvää pulssaatiota. Napanuora on keskilinjassa ilman tyrästä. Suoliäänet ovat läsnä ja normoaktiiviset kaikissa neljässä kvadrantissa. Kovettumia, hepatomegaliaa tai splenomegaliaa ei ole havaittu.

Näyte poikkeava dokumentointi:

Huomaa, että vatsa on jaettu neljään kvadranttiin, oikeaan yläkvadranttiin, oikeaan alakvadranttiin, vasempaan yläkvadranttiin ja vasempaan alakvadranttiin. Epigastrista aluetta (keskivatsan alue) voidaan käyttää myös vertailukohtana dokumentoinnissa. Mitä tarkemmin voit kertoa, missä poikkeavuus sijaitsee, sitä parempi.

Vaikka et tule käyttämään kaikkia näitä elementtejä dokumentoidessasi saman potilaan epänormaalia vatsan tutkimista, seuraavat ovat esimerkkejä joistakin epänormaaleista vatsan fyysisen tutkimuksen löydöksistä, jotka saatat joutua kirjaamaan.

Vatsaontelon tutkimuksessa esiintyviä epänormaaleja löydöksiä voivat olla:

• Jäntevyys (sijainti)
• Vartiointi (sijainti)
• Jäykkyys
• Kimmoisuus (sijainti)
• Positiivinen Murphyn merkki
• McBurneyn pisteen jäntevyys
• Ulkoiset löydökset (leesiot, arpeutuminen)
• Trauman merkit (ekhymoosi)
• Hepatomegalia tai splenomegalia
• Massat (näkyvät tai tunnusteltavat, koko, muoto, sijainti,
• Distentiot
• Epänormaalit suoliäänet (hypoaktiiviset, hyperaktiiviset, puuttuvat)
• Aortan pulssi tai näkyvä pulssaatio