Vatsaseinän anatomia
Vatsaseinän anatomisia kerroksia ovat iho, ihonalainen kudos, pinnallinen faskia, syvä faskia, lihas, ekstraperitoneaalinen faskia ja vatsakalvo. Tämä anatomia voi vaihdella vatsan eri topografisten alueiden suhteen. Tärkein vatsan seinämän rakenteellisen eheyden ja lujuuden lähde on lihaskudoskerros. Tärkeimpiä parittaisia vatsalihaksia ovat ulkoiset vinot lihakset, sisäiset vinot lihakset, transversus abdominis -lihakset ja rectus abdominis -lihakset sekä niiden aponeuroosit, jotka ovat yhteydessä toisiinsa ja antavat vatsan seinämän sisäelimille ydinvoimaa ja suojaa niitä. Vatsaontelon seinämän eheys on välttämätöntä paitsi viskeraalisten rakenteiden suojaamiseksi myös vartalon vakauttamiseksi ja vartalon liikkeiden ja asennon tukemiseksi.
Luurankojärjestelmä
1900-luvun alkupuolella anatomi August Rauber kuvasi rintakehän alareunojen ja lantion yläreunan välissä olevaa suurta aukkoa luustossa nimellä lacuna sceleti sternopubica. Tämän raon sulkevat vatsalihakset ja niiden aponeuroosit. Suhteellisen kiinteä luusto tarjoaa kiinnityskohdat vatsan seinämän pehmytkudoksille ja lihaksille. Vatsan luuston anatomia koostuu suoliluun ulokkeesta, kylkiluiden 7-10 kylkiluiden rintarustoista, kelluvista kylkiluista 11 ja 12, nikamista L1-L5, suoliluun selkärangoista, etummaisesta ylemmästä suoliluun selkärangasta (ASIS), häpyluun kyhmystä/ häpyluun selkärangasta ja häpyluun symphyysistä. Vatsaseinän lihasaponeuroottinen rakenne kiinnittyy ylempänä kylkiluihin, alempana lantion luihin ja takapuolella selkärankaan.
Pinnallinen faskia
Vatsaseinän pinnallinen faskia jakautuu pinnalliseen ja syvään kerrokseen. Se voi olla niin ohut kuin puoli tuumaa tai vähemmän tai niin paksu kuin 6 tuumaa tai enemmän. Navan yläpuolella pinnallinen faskia koostuu yhdestä kerroksesta. Navan alapuolella faskia jakautuu kahteen kerrokseen: Camperin faskiaan (pinnallinen rasvakerros) ja Scarpan faskiaan (syvä kalvomainen kerros). Pinnallinen epigastrinen neuroverisuonikimppu sijaitsee näiden kahden kerroksen välissä. Scarpa-faskian erottama vatsaontelon ihonalainen rasva on paksuudeltaan hyvin vaihteleva. Tämän anatomian kliininen merkitys korostuu, kun suunnitellaan SIEA (superficial inferior epigastric artery) -läppiä. SIEA-läppää on käytetty pedikulaarisena läppänä käden rekonstruktiossa tai vapaana läppänä rintojen rekonstruktiossa.
Syvä faskia
Syvä faskia on ohut, sitkeä kerros, joka ympäröi alapuolella olevia vatsalihaksia ja on niihin kiinnittynyt. Jokaisella vatsalihaksella on aponeuroottinen osa, joka osallistuu syvään faskiaan. Yksittäiset vatsalihakset on kuvattu jäljempänä.
Subseroottinen ja peritoneaalinen faskia
Subseroottinen faskia tunnetaan myös nimellä ekstraperitoneaalinen faskia, ja sen tehtävänä on sitoa vatsakalvo vatsaseinämän syvään faskiakalvoon tai ruoansulatuskanavan ulkokuoriin. Se voi saada eri nimiä sijaintinsa mukaan (esim. transversalis fascia, kun se on syvällä kyseisessä lihaksessa, psoas fascia, kun se on kyseisen lihaksen vieressä, iliacus fascia). Vatsakalvo on ohut (yhden solun paksuinen) kalvo, joka ympäröi vatsaonteloa. Se on hyödyllinen korjausleikkauksissa, koska se muodostaa kerroksen suolen ja verkon väliin. Lisäksi tutkimukset ovat osoittaneet ohuen, taipuisan, vatsakalvolla vuoratun peritoneaaliläpän käyttökelpoisuuden emättimen seinämän rekonstruktioissa.
Muskulofaskiaalinen kerros
Vatsaseinämässä on 5 parillista lihasta (3 litteää lihasta, 2 pystysuoraa lihasta). Kolme litteää lihasta ovat ulkoinen vino, sisäinen vino ja transversus abdominis. 3-kerroksinen rakenne yhdessä laajojen aponeuroosien kanssa toimii synkineettisesti paitsi suojellakseen vatsan sisäelimiä myös lisätäkseen vatsaontelon painetta, mikä helpottaa ulostamista, ulostamista ja synnytystä. Kaksi pystysuoraa lihasta ovat rectus abdominis ja pyramidalis. Näiden lihasten faskiaalikerrosten sulautuminen muodostaa kolme erillistä faskiaalista linjaa: linea alba ja kaksi semilunaarista linjaa. Linea alba muodostuu molempien suorien vatsalihasten tuppien fuusioitumisesta keskiviivalla, kun taas semilunaariset linjat muodostuvat ulkoisen vinon, sisäisen vinon ja transversus abdominis -aponeuroosin yhdistymisestä suoran vatsalihaksen lateraalisilla rajoilla.
ulkoinen vinolihas
Ulkoinen vinolihas on litteistä vatsaseinämälihaksista isoin ja paksuin. Se saa alkunsa kahdeksasta alemmasta kylkiluusta, lomittuu latissimus dorsi -liuskan ja serratus anterior -liuskan liuskoihin, kulkee inferior-mediaalisesti ja kiinnittyy aponeuroosinsa kautta keskeisesti linea alban kohdalle. Inferiorisesti ulkoinen vino aponeuroosi taittuu takaisin itseensä ja muodostaa nivelsiteen ASIS:n ja häpyluun väliin. Ulkoinen vino aponeuroosi on kiinnittynyt häpyluuhun häpyluuhaarakkeeseen häpyluun mediaalipuolella. Aponeuroosissa oleva aukko, joka kulkee nivelsiteen mediaalisen osan yläpuolella, muodostaa pinnallisen nivelsiderenkaan. Ulkoisen vinon lihaksen innervaatio saa alkunsa rintakehän kuudesta alemmasta etummaisesta primaarista ramista ja lannerangan ensimmäisestä ja toisesta etummaisesta primaarista ramista.
Sisäinen vinon lihas
Sisäinen vinon lihas saa alkunsa suolilihaksen etummaisesta osasta, nivus ligamentin lateraaliselta puolikkaalta kahteen kolmannekseen ja vatsalihaksen (lihas transversus abdominis transversus transversus abdominis, transversus abdominis) takimmaiselta aponeuroosilta. Sisäisen vinon lihaksen kuidut kulkevat yläviistoon ja etelään suorassa kulmassa ulkoiseen vinoon lihakseen nähden ja kiinnittyvät neljän alemman kylkiluun rustoihin. Etummaiset kuidut muuttuvat aponeuroosiksi noin yhdeksännen kylkiluuruston kohdalla.
Rectus abdominis -lihaksen lateraalireunalla ja kaariviivan yläpuolella aponeuroosi jakautuu anteriorisesti ja posteriorisesti ympäröimään rectuslihasta ja auttamaan rectustuppien muodostamisessa. Arcuate-linjan alapuolella sisäinen vino aponeuroosi ei kuitenkaan jakaannu, jolloin posteriorinen rectustuppi puuttuu. Alimmat aponeuroottiset kuidut kaareutuvat siemenjohdon yli, kulkevat nivuskanavan läpi ja laskeutuvat sitten pinnallisen renkaan taakse kiinnittyäkseen häpyluuhun. Alimmat mediaaliset jännekuidut sulautuvat transversus abdominis -lihaksen aponeuroottisten kuitujen kanssa muodostaen liitännäisjänteen, joka myös kiinnittyy häpyluuhun.
Transversus abdominis
Transversus abdominis -lihas on sisin kolmesta litteästä vatsalihaksesta. Transversus abdominis -lihaksen kuidut kulkevat pääasiassa vaakasuunnassa. Sillä on 2 lihaksen alkuperää ja 1 aponeuroottinen alkuperä. Ensimmäinen lihaksikas alkulähde on suoliluun harjan etupuolen kolmesta neljänneksestä ja nivelsiteen lateraalisesta kolmanneksesta, kun taas toinen alkulähde on kuuden alemman kylkiluuruston sisäpinnalta, jossa ne lomittuvat pallealihaksen kuitujen kanssa. Näiden kahden lihaisan alkuperän välissä on lannerangan nikamien poikkihaarakkeista peräisin oleva aponeuroottinen alkuperä. Nämä kuidut kulkevat mediaalisesti suoran lihaksen lateraaliseen reunaan. Noin 6,6 cm xiphoidalihaksen alapuolelta kaariviivaan saakka insertio on aponeuroottinen ja edistää posteriorisen rectustupen muodostumista.
Rectus abdominis
Rectus abdominis -lihakset ovat parittaisia, pitkiä, hihnamaisia lihaksia, jotka ovat etummaisen vatsaseinämän tärkeimmät pystysuorat lihakset. Suora vatsalihas (rectus abdominis) on koko pituudeltaan keskeytetty 3-4 jännekirjoituksella, jotka kaikki kiinnittyvät etummaiseen suoran vatsalihaksen tuppeen ja jotka erottaa toisistaan linea alba. Nämä merkinnät näkyvät ulkoisesti hyvin kehittyneellä yksilöllä toissijaisesti faskiokutaanisten nivelsiteiden ansiosta.
Rectus abdominis -lihaksen mediaalinen jänne saa alkunsa häpyluun symphyysistä ja rectus abdominis -lihaksen lateraalinen jänne saa alkunsa häpyluun harjanteesta. Se kiinnittyy viidennen, kuudennen ja seitsemännen kylkiluuruston ja suoliluun ulokkeen etupintaan. Kummankin suoran lihaksen lateraalinen reuna ja sen tuppe yhdistyvät ulkoisen vinon lihaksen aponeuroosiin muodostaen linea semilunaris -linjan. Suora vatsalihas toimii vatsan seinämän jännittäjänä ja selkärangan taivuttajana. Lisäksi tämä lihas auttaa vakauttamaan lantiota kävelyn aikana, suojaa vatsan sisäelimiä ja auttaa pakotetussa uloshengityksessä.
Rectus abdominis on vahva, puolikuituinen lokero, jossa sijaitsevat rectuslihakset, ylemmät ja alemmat epigastriset verisuonet sekä alemmat 5 intercostal- ja subcostal-hermot. Se muodostuu 3 litteän vatsalihaksen aponeuroottisten kuitujen lomittumisesta toisiinsa. Anteriorinen suoran lihaksen tuppe on ulkoisen vinon aponeuroosin ja sisäisen vinon lihaksen etukerroksen yhdistymä. Takimmainen rectustuppi muodostuu sisäisen vinon aponeuroosin takimmaisesta kerroksesta, transversus abdominis aponeuroosista ja transversalis fasciasta. Kylkiluun reunan yläpuolella posteriorinen rectustuppi puuttuu, koska internal oblique -lihas on kiinnittynyt kylkiluun reunaan ja transversus abdominis kulkee kylkiluun rustojen sisäpuolella.
Pyramidalis
Pyramidalis on pieni kolmionmuotoinen lihas, joka sijaitsee etupuolella rectus abdominis -lihaksen inferiorisen puolen etupuolella; pyramidalis puuttuu noin 20 %:lta väestöstä. Pyramidalis saa alkunsa häpyluun vartalosta suoraan rectus abdominis -lihaksen insertiota alempana ja asettuu linea alba -linjaan navan alapuolella auttaakseen alemman keskilinjan vakauttamisessa.
Arcuate-linja
Arcuate-linjan yläpuolella anteriorinen rectus fascia on rectuslihaksen etupuolella, ja posteriorinen rectus fascia on rectuslihaksen takapuolella. Arcuate-linjan alapuolella nämä kolme aponeuroosia sulautuvat yhteen muodostaen yksinomaan anteriorisen rectustupen, ja posteriorista tuppea on vähän tai ei lainkaan. Kaareva linja sijaitsee yleensä kahden sormen leveyden päässä napanuorasta napanuoran ja häpyluun puolivälissä. Joidenkin kirjallisuudessa olevien raporttien mukaan kaareva linja on kuitenkin lähempänä 75 % häpyluun ja napanuoran välisestä etäisyydestä tai 1,8 cm ASIS:n yläpuolella.
Linea alba
Linea alba on etu- ja takareiden suoran lihaksen fuusio; se sijaitsee vatsan keskiviivalla, suorien lihasten välissä, suoliluun ja häpyluun väliltä. Linea alba on kolmiulotteinen koostumus vatsan seinämän lihasten jännekuiduista. Näiden kuitujen keskilinjalla olevilla liitoskohdilla on merkittävä rooli vatsan seinämän vakauttamisessa. Kraniaalisesti se kiinnittyy suoliluun ulokkeeseen, kun taas kaudaalisesti se työntyy häpyliitokseen.
Linea semilunaris
Linea semilunaris voidaan nähdä parina lineaarisena painaumana ihossa, jotka vastaavat suoran vatsalihaksen (rectus abdominis rectus abdominis) uloimpia reunoja. Nämä linjat näkyvät fyysisesti hyväkuntoisella henkilöllä, mutta ne peittyvät lihavalla henkilöllä. Ne muodostuvat ulkoisen vinon lihaksen, sisemmän vinon lihaksen ja transversus abdominis -lihaksen aponeuroosien muodostamasta nauhasta.
Vaskulaarinen syöttö ja innervaatio
Sisäisen vinon lihaksen ja transversus abdominis -lihaksen välisessä tasossa sijaitsevat vatsalihaksia syöttävät neurovaskulaariset rakenteet. Ylempi ja alempi syvä epigastrinen verisuoni kulkevat rectuslihakseen ylempänä ja alempana. Transperitoneaaliset verisuonet tulevat rectuslihakseen periumbilikaalialueella. Vatsaontelon seinämä saa verenkiertonsa suorista ihonalaisista verisuonista ja lihaskudosta lävistävistä verisuonista. Perforaattoreiden 2 alaosastoa kulkevat mediaalisesti ja lateraalisesti. Lateraalinen haara on yleensä hallitseva haara, ja se sisältää suurimman osan perforaattorisuonista. Lateraaliset faskiokutaaniset perforaattorit lävistävät sisäisen ja ulkoisen vinon lihaksen aponeuroosit. Ne voivat kulkea linea alban läpi ja ilmaantua rectus abdominis -lihaksen lateraalipuolelle.
El-Mrakby ym. tekivät mikrodissektioita analysoidakseen vatsan etuseinän verisuonten anatomiaa. He päättelivät, että lihaskudoksen perforaattorit ovat tärkeimmät vatsan etuseinän verenkierron tarjoajat. Lisäksi verisuonet luokiteltiin edelleen suuriin (suoriin) tai pieniin (epäsuoriin) perforaattoreihin. Epäsuorien perforaattoreiden halkaisija on yleensä alle 0,5 mm, ja ne päättyvät ihonalaisen rasvan syvään kerrokseen. Sitä vastoin suorat perforaattorit ovat halkaisijaltaan yli 0,5 millimetriä, ja ne kulkevat ihonalaisessa plexuksessa syöttääkseen ihonalaista rasvaa ja ihoa. Lisäksi El-Mrakby et al. kuvailivat navan lateraalista ja inferiorista aluetta alueeksi, jossa on eniten perforaattorisuonia. Tämä verisuoniverkosto mahdollistaa useat läppämallit, jotka voivat sisältää yhden tai useamman perforaattorisuonen.
Huger ym. tutkimuksessa Huger ym. luokittelivat vatsan seinämän verisuonten verenkierron kolmeen yksinkertaiseen vyöhykkeeseen vatsanpoistoa varten.
Vyöhyke I määritellään keskivatsan kohdalla, ja sen verenkiertoa syöttää pääasiassa syvä epigastrinen kaaristo. Kun rintakehän sisäinen valtimo kulkee rintaruston takaa vatsan seinämään, siitä lähtee ylempi epigastrinen valtimo. Tämä verisuoni tulee sitten vatsaonteloon ja kulkee takimmaisen suoran lihaksen vaipan pinnan alapuolella. Ylempi epigastrinen valtimo yhtyy syvään alempaan epigastriseen valtimoon peräsuolen sisällä navan yläpuolella sijaitsevien kuristusverisuonten kautta.
Vyöhyke II rajoittuu alavatsan alueelle, ja se saa ravintonsa epigastrisen kaarikäytävän haaroilta ja ulkoiselta suoliliekkavaltimolta. Verenkierto faskian yläpuolella tapahtuu pinnallisista epigastrisista ja pinnallisista pudendaalivaltimoista. Molemmat valtimot saavat alkunsa reisivaltimosta. Syvä suoliluun kiertävä valtimo lähtee ulkoisesta suoliluunvaltimosta ja kulkee syvällä kaikkiin vatsalihaksiin huolehtiakseen verenkierrosta suoliluun eturistiselän alueella; se lävistää myös kaikki kolme sivuvatsaseinän lihasta ja muodostaa huomattavan lihaskudosperforaattorin.
Vyöhyke III käsittää kyljet ja sivuvatsan. Tämän alueen verenkierto tulee interkostaalisista, subkostaalisista ja lannerangan valtimoista. Kylkiluiden väliset verisuonet lähtevät rintakehästä ja tulevat vatsaseinämään transversus abdominis -lihaksen ja sisemmän vinon lihaksen väliin, jossa ne anastomosoituvat ylemmän epigastrisen valtimon ja syvän alemman epigastrisen valtimon sivuhaarojen kanssa.
Vatsan sensorinen innervaatio saa alkunsa hermojuurista T7-L4. Nämä hermot kulkevat sisäisen vinon ja transversus abdominis -lihaksen välisessä tasossa. Motorinen innervaatio tulee intercostal-, subcostal-, iliohypogastric- ja ilioinguinal-hermoista. Nämä hermot on säilytettävä vatsan seinämän rekonstruktion aikana, jotta vatsan seinämän tunto ja lihastoiminta säilyvät.
Katso lisätietoja kohdasta Vatsan alueet ja tasot.