Jako profese jsou zdravotničtí záchranáři hrdí na svou schopnost pečovat o akutně nemocné a zraněné pacienty. Moderní systémy zdravotnické záchranné služby (EMS) ve Spojených státech od doby, kdy byly poprvé koncipovány v 60. a 70. letech 20. století, značně pokročily.
Když kořeny přepravy sanitkami sahají až do doby Napoleona Bonaparta a později do občanské války – během níž byla první speciální vozidla použita k vyprošťování zraněných vojáků – EMS, jak je známe dnes, začala průlomovouzprávou Accidental Death and Disability:The Neglected Disease of Modern Society, známější jednoduše jako Bílá kniha. S následnýmZákonem o bezpečnosti silničního provozu z roku 1966 se terapie, které existovaly pouze v rámci nemocnic, rozšířily do terénu v naději na výrazné zlepšení výsledků pacientů v přednemocničním prostředí.
Stejně jako v každém jiném lékařském oboru se dostupné technologie zlepšovaly, výsledky vedly ke zlepšování kvality protokolů a strategie, které byly přijímány jako běžné, byly postupně nahrazovány.
Užitečným příkladem je omezení pohybu v inspiriu prostřednictvím dlouhé páteřní desky (LSB). Po léta považované za standard pro ochranu páteře výzkum ukázal sníženou užitečnost upevnění pacientů na rigidní a často nepohodlné LSB. Směrnice se proto odklonily od nevybíravého používání LSB u každého pacienta s úrazem.
Součástí jádra, které tvoří EMS, je schopnost zajistit a udržet dýchací cesty pacienta: ať už neinvazivními prostředky, jako je manuální polohování, orální dýchací cesty a maska s ventilem, nebo invazivnějšími opatřeními, jako je endotracheální intubace a chirurgická krikotirotomie.
Tyto dovednosti tvořily a nadále tvoří hlavní část rozsahu praxe National Highway Traffic Safety AdministrationEMS, který se v nové iteraci vydané v roce 2019 nezměnil.
Tento článek se nebude vyjadřovat ke kontroverznímu tématu intubace v terénu a budoucnosti EMS, protože tuto diskusi nadále formují četné časopisy a výzkumné články. Tato diskuse se spíše zaměří na malý kousek širšího obrazu: roli nazotracheální intubace v rukou přednemocničního poskytovatele.
Ve srovnání s tradiční orotracheální cestou byla nazotracheální intubace (NTI) často upřednostňována u pacientů při vědomí, u nichž existovala obava z dekompenzace. To platilo zejména u pacientů, u nichž je třeba se pokud možno vyhnout sedaci, ať už z důvodu obtížných dýchacích cest a/nebo zdravotních komorbidit.
NTI může být také upřednostňována u pacientů s nepříznivou patologií páteře nebo omezeným otevíráním úst (např. při trizmu). S nástupem intubace s rychlou sekvencí a novýchtechnologií, jako je BiPAP/CPAP, se však využití NTI mimo nemocnici snížilo.
Zkoumání srovnávajícíúdaje z databanky NEMSIS z let 2008 a 2012 ukazuje, že zatímco míra endotracheální intubace je v populaci relativně stabilní, míra NTI se v tomto období snížila o více než polovinu, přičemž metodika zajištění dýchacích cest se posunula více směrem k rychlé sekvenční intubaci (RSI) nebo supraglotickým dýchacím cestám.
Údaje naznačují, žeBiPAP a CPAP se staly silně upřednostňovanými pro léčbu pacientů v dechové tísni – spíše než NTI.
V průzkumu 2018Eagles Coalition (mezinárodní skupina lékařských ředitelů EMS z velkých městských center) bylo zjištěno, že ze 43 respondentů z řad lékařských ředitelů mělo pouze patnáct zavedené protokoly pro NTI. Z těchto patnácti pouze dva hlásili běžné používání. Dva další navíc uvedli, že NTI ze svých protokolů vyřadili.
Pokud jde o udržování dovedností a školení, pouze osm z patnácti umožňujících NTI uvedlo nějaký samostatný formální vzdělávací program pro školení NTI. Ačkoli se jedná o relativně malý vzorek, tento „lakmusový papírek“ lékařských protokolů z velkých městských center je v souladu s údaji NEMSIS z roku 2012, které rovněž ukázaly, že dochází k odklonu od používání NTI ve prospěch jiných dostupných strategií.
Nabízí se tedy otázka:
Měly by školicí subjekty EMS pokračovat ve výuce dovednosti NTI a mělo by být provádění NTI i nadále povolováno zdravotnickými řediteli EMS?
Je náročné udržet odbornost pro všechny dovednosti vyžadované od poskytovatele přednemocniční péče, zejména pokud jde o obnovu složitostí a nuancí živých pacientů. Invazivní zajištění dýchacích cest může být dovednost, která se v závislosti na geografické poloze a velikosti obsluhované populace pacientů praktikuje jen zřídka.
Lze proto argumentovat tím, že by se školicí zdroje měly zaměřit na ty pokročilé dovednosti, u nichž je pravděpodobnější, že budou použity, a upustit od NTI ve prospěch jiných strategií, jako je CPAP/BiPAP nebo RSI.
Naproti tomu je však třeba stále zvažovat, zda existuje pacient, u něhož by NTI byla preferovanou nebo možná jedinou pokročilou strategií zajištění dýchacích cest ze všech dostupných technik. Existuje takový pacient: pacient s významnou patologií krční páteře, pacient s trismem nebo pacient s hrubě deformující anatomií dýchacích cest?
Pokud takový pacient existuje, mohl by se o něj poskytovatel EMS postarat bez NTI? Byl by v takovém případě lékařský ředitel s omezenými možnostmi, které by umožnily úspěšné zajištění dýchacích cest, ochoten zvolit složitější nebo invazivnější postup k zajištění dýchacích cest (např. chirurgickou kotyrotomii)?
Nedávno pronesený komentář o praxi EMS obecně říká: „Když něco odstraníme, máme tendenci najít něco složitějšího, co to nahradí.“
Stejně jako u všeho v lékařské praxi neplatí žádné obecné tvrzení pro každou situaci. Stejně tak v pokročilém managementu dýchacích cest neexistuje žádná stříbrná kulka, žádná ideální strategie, která by řešila každý klinický stav. Hlavní nadějí je, že až přijde čas, poskytovatel bude ovládat požadované dovednosti.
.