Como profesión, los paramédicos se enorgullecen de su capacidad para atender a los pacientes gravemente enfermos y lesionados. Los sistemas modernos de servicios médicos de emergencia (EMS) en los Estados Unidos han progresado sustancialmente desde que se concibieron por primera vez en las décadas de 1960 y 1970.
Si bien las raíces del transporte en ambulancia se remontan a la época de Napoleón Bonaparte y, posteriormente, a la Guerra Civil -durante la cual se utilizaron los primeros vehículos dedicados a la recuperación de soldados heridos-, los SME tal y como los conocemos hoy en día comenzaron con el innovador informe Accidental Death and Disability:The Neglected Disease of Modern Society (Muerte y discapacidad accidentales: la enfermedad olvidada de la sociedad moderna), más conocido simplemente como El Libro Blanco. Con la subsiguiente Ley de Seguridad Vial de 1966, las terapias que sólo existían dentro de los confines de los hospitales se distribuyeron al entorno de campo, con la esperanza de que se produjeran mejoras significativas en los resultados de los pacientes en el entorno prehospitalario.
Como en cualquier campo de la medicina, la tecnología disponible mejoró, los resultados guiaron la mejora de la calidad de los protocolos, y las estrategias que se aceptaron como habituales se sustituyeron gradualmente.
Un ejemplo útil es la restricción del movimiento inspiratorio mediante la tabla de columna larga (LSB). Durante años se ha considerado el estándar para la protección de la columna vertebral, pero las investigaciones han demostrado que ha disminuido la utilidad de sujetar a los pacientes a una LSB rígida y a menudo incómoda. Por ello, las directrices se han alejado del uso indiscriminado de una tabla espinal larga en todos los pacientes traumatizados.
Una parte del núcleo de la EMS es la capacidad de establecer y mantener las vías respiratorias de un paciente: ya sea a través de medios no invasivos, como la colocación manual, las vías respiratorias orales y la máscara de válvula de bolsa, hasta medidas más invasivas como la intubación endotraqueal y la cricotirotomía quirúrgica.
Estas habilidades han sido, y siguen siendo, una parte importante del National Highway Traffic Safety AdministrationEMS Scope of Practice, sin cambios en la nueva iteración publicada en 2019.
Este artículo no hará ningún comentario sobre el controvertido tema de la intubación de campo y el futuro de los SME, ya que numerosas revistas y artículos de investigación siguen dando forma a esa discusión. Más bien, esta discusión se centrará en una pequeña parte del panorama más amplio: el papel de la intubación nasotraqueal en manos de un proveedor prehospitalario.
Cuando se compara con la vía orotraqueal tradicional, la intubación nasotraqueal (NTI) se prefiere a menudo para el paciente consciente en el que hay preocupación por la descompensación. Esto era especialmente cierto en los pacientes en los que se debía evitar la sedación, si era posible, ya fuera debido a la dificultad de las vías respiratorias y/o a las comorbilidades médicas.
TNT también puede ser preferible para pacientes con patología espinal desfavorable o apertura bucal limitada (como en el trismo). Sin embargo, con la llegada de la intubación de secuencia rápida y la nueva tecnología como la BiPAP/CPAP, la práctica de la INT fuera del hospital ha disminuido su utilización.
Un examen que compara los datos de los bancos de datos NEMSIS de 2008 y 2012 revela que, si bien las tasas de intubación endotraqueal son relativamente estables en toda la población, las tasas de INT se redujeron a más de la mitad durante este período, con una metodología de manejo de las vías respiratorias que se desplaza más hacia la intubación de secuencia rápida (RSI) o las vías respiratorias supraglóticas.
Los datos sugieren que laBiPAP y la CPAP se han convertido en las favoritas para el manejo de los pacientes con dificultad respiratoria – en lugar de laINT.
En una encuesta de 2018 de la Coalición de las Águilas (un grupo internacional de directores médicos del SME de grandes centros urbanos), se observó que, de los 43 directores médicos encuestados, solo quince tenían protocolos establecidos para laINT. De esos quince, sólo dos informaron de su uso habitual. Además, otros dos informaron de que habían eliminado la NTI de sus protocolos.
En cuanto al mantenimiento de las habilidades y la formación, sólo ocho de los quince que permitían la NTI informaron de algún plan de estudios formal separado para la formación en NTI. Aunque el tamaño de la muestra es relativamente pequeño, esta «prueba de fuego» de los protocolos médicos de los grandes centros urbanos es coherente con los datos del NEMSIS de 2012, que también mostraron que hay un cambio en el uso de la NTI a favor de otras estrategias disponibles.
Por lo tanto, se plantea la cuestión: ¿Deben las entidades de formación de los SME seguir enseñando la destreza de la NTI, y debe la aplicación de la NTI seguir siendo autorizada por los directores médicos de los SME?
Es un reto mantener la competencia de todas las destrezas que se requieren de un proveedor prehospitalario, especialmente en lo que respecta a la recreación de las complejidades y matices de los pacientes vivos. El manejo invasivo de las vías respiratorias puede ser una habilidad que rara vez se practica, dependiendo de la ubicación geográfica y del tamaño de la población de pacientes que se atiende.
Por lo tanto, se puede argumentar que los recursos de formación deberían centrarse en aquellas habilidades avanzadas que tienen más probabilidades de ser utilizadas, renunciando a la INTI en favor de otras estrategias como la CPAP/BiPAP o la RSI.
Sin embargo, a la inversa, hay que considerar si existe un paciente en el que la INTI sería la estrategia de manejo de la vía aérea preferida, o quizás la única avanzada de todas las técnicas disponibles. ¿Existe tal paciente: el paciente con una patología significativa de la columna cervical; el paciente con trismo; o, el paciente con una anatomía de la vía aérea muy distorsionada?
Si existe un paciente así, ¿podría un socorrista atenderlo sin una ITV? En este caso, con pocas soluciones para permitir el manejo exitoso de la vía aérea, ¿se sentiría cómodo un director médico si optara por un procedimiento más complejo o invasivo para asegurar la vía aérea (como la cricotirotomía quirúrgica)?
Un comentario reciente sobre la práctica de los servicios de emergencias generalmente afirma que «cuando eliminamos algo, tendemos a encontrar algo más complicado que ocupe su lugar»
Como sucede con cualquier cosa en la práctica de la medicina, no hay una afirmación general que se aplique a todas las situaciones. Del mismo modo, en el manejo avanzado de las vías respiratorias no hay una bala de plata, ni una estrategia ideal, que pueda abordar todas las condiciones clínicas. La esperanza primordial es que, cuando llegue el momento, el proveedor sea competente en las habilidades requeridas.