Som profession er paramedicinere stolte af deres evne til at tage sig af akut syge og tilskadekomne patienter. De moderne systemer for akutmedicinske tjenester (EMS) i USA har gjort store fremskridt, siden de først blev udformet i 1960’erne og 1970’erne.
Mens ambulancetransportens rødder går tilbage til Napoleon Bonapartes tid og senere borgerkrigen – hvor de første specialkøretøjer blev brugt til at redde sårede soldater – begyndte ambulancetjenesterne, som vi kender dem i dag, med den banebrydende rapport Accidental Death and Disability:The Neglected Disease of Modern Society, bedre kendt som Hvidbogen. Med den efterfølgendeHighway Safety Act of 1966 blev terapier, der kun fandtes inden for hospitalernes grænser, udbredt til feltmiljøet i håb om betydelige forbedringer af patientresultaterne i præhospital miljø.
Som på ethvert medicinsk område blev den tilgængelige teknologi forbedret, resultaterne var styrende for kvalitetsforbedringen af protokoller, og strategier, der blev accepteret som almindelige, blev gradvist erstattet.
Et nyttigt eksempel er inspinal bevægelsesbegrænsning via det lange rygbræt (Long Spine Board, LSB). I årevis blev den betragtet som standard for beskyttelse af rygsøjlen, men forskning har vist, at det er mindre nyttigt at fastgøre patienterne til en stiv og ofte ubehagelig LSB. Retningslinjerne har derfor ændret sig fra den vilkårlige anvendelse af et LSB på alle traumapatienter.
En del af kernen i EMS er evnen til at etablere og opretholde en patients luftveje: enten gennem ikke-invasive midler, såsom manuel positionering, orale luftveje og pose-ventilmaske, eller mere invasive foranstaltninger såsom endotracheal intubation og kirurgisk cricothyrotomi.
Disse færdigheder har været og er fortsat en stor del af National Highway Traffic Safety AdministrationEMS Scope of Practice, som er uændret i den nye iteration, der blev udgivet i 2019.
Denne artikel vil ikke kommentere det kontroversielle emne om feltintubation og fremtiden for EMS, da adskillige tidsskrifter og forskningsartikler fortsat præger denne diskussion. Denne diskussion vil snarere fokusere på en lille del af det større billede: den rolle, som nasotracheal intubation spiller i hænderne på en præhospital tjenesteyder.
Ved sammenligning med den traditionelle orotracheale vej blev nasotracheal intubation (NTI) ofte foretrukket til den bevidste patient, hvor der var bekymring for dekompensation. Dette var især tilfældet hos patienter, hvor sedation om muligt skulle undgås, enten på grund af vanskelige luftveje og/eller medicinske komorbiditeter.
NTI kan også være at foretrække for patienter med ugunstig rygmarvspatologi eller begrænset mundåbning (som f.eks. ved trismus). Med fremkomsten af hurtig sekvensintubation og ny teknologi som BiPAP/CPAP er anvendelsen af NTI uden for hospitalet imidlertid blevet reduceret med hensyn til anvendelse af NTI uden for hospitalet.
En undersøgelse, hvor data fra NEMSIS-databaserne fra 2008 og 2012 sammenlignes, viser, at mens antallet af endotrachealintubationer er relativt stabilt i hele befolkningen, er antallet af NTI mere end halveret i denne periode, idet luftvejshåndteringsmetoderne i højere grad er blevet ændret i retning af hurtig sekvensintubation (RSI) eller supraglottiske luftveje.
Dataene tyder på, atBiPAP og CPAP er blevet stærkt foretrukket til håndtering af patienter i åndedrætsbesvær – snarere end NTI.
I en undersøgelse fra 2018 afEagles Coalition (en international gruppe af lægelige direktører for ambulancelæger i store bycentre) blev det bemærket, at ud af 43 adspurgte lægelige direktører havde kun femten af dem protokoller for NTI på plads. Af disse femten var der kun to, der rapporterede om almindelig brug. Desuden rapporterede to andre, at de ønskede at fjerne NTI fra deres protokoller.
Med hensyn til vedligeholdelse og uddannelse af færdigheder rapporterede kun otte af de femten, der tillod NTI, at der var et særskilt formelt pensum for NTI-uddannelse. Selv om der er tale om en relativt lille stikprøvestørrelse, er denne “lakmusprøve” af medicinske protokoller fra store bycentre i overensstemmelse med NEMSIS-dataene fra 2012, som også viste, at der sker et skift væk fra brugen af NTI til fordel for andre tilgængelige strategier.
Der rejses således spørgsmålet: Det er en udfordring at opretholde færdigheder i alle de færdigheder, der kræves af en præhospital leverandør, især hvad angår genskabelse af kompleksiteten og nuancerne hos levende patienter. Invasiv luftvejshåndtering kan være en færdighed, der sjældent praktiseres, afhængigt af den geografiske placering og størrelsen af den patientpopulation, der betjenes.
Der kan derfor argumenteres for, at uddannelsesressourcerne bør fokuseres på de avancerede færdigheder, som det er mere sandsynligt, at de vil blive anvendt, og at man bør give afkald på NTI til fordel for andre strategier som f.eks. Findes der en sådan patient: patienten med betydelig patologi i halshvirvelsøjlen; patienten med trismus; eller patienten med groft forvrængende luftvejsanatomi?
Hvis der findes en sådan patient, kan en ambulancebehandler så tage sig af vedkommende uden NTI? I et sådant tilfælde, hvor der er begrænsede løsninger til at sikre en vellykket håndtering af luftvejene, ville en medicinsk leder så være tryg ved at vælge en mere kompleks eller invasiv procedure for at sikre luftvejene (f.eks. kirurgisk cricothyrotomi)?
En nylig kommentar om EMS-praksis siger generelt, at “når vi fjerner noget, har vi en tendens til at finde noget mere kompliceret til at erstatte det”.
Som med alt andet inden for lægepraksis gælder der ikke nogen generel erklæring for alle situationer. På samme måde er der inden for avanceret luftvejshåndtering ikke noget mirakelmiddel, ingen ideel strategi, der kan anvendes til alle kliniske forhold. Det overordnede håb er, at når tiden er inde, vil sundhedspersonen være dygtig til de krævede færdigheder.