Als Berufsstand sind Sanitäter stolz auf ihre Fähigkeit, akut erkrankte und verletzte Patienten zu versorgen. Die modernen medizinischen Notfallsysteme in den Vereinigten Staaten haben sich seit ihren Anfängen in den 1960er und 1970er Jahren erheblich weiterentwickelt.
Während die Wurzeln des Krankenwagentransports bis in die Zeit Napoleon Bonapartes und später in den Bürgerkrieg zurückreichen – in dieser Zeit wurden die ersten Spezialfahrzeuge zur Bergung verletzter Soldaten eingesetzt -, begann der Rettungsdienst, wie wir ihn heute kennen, mit dem bahnbrechenden Bericht Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society, besser bekannt als das Weißbuch. Mit dem darauffolgenden Highway Safety Act von 1966 wurden Therapien, die es nur in Krankenhäusern gab, in die Praxis übertragen, in der Hoffnung, dass sich die Ergebnisse für die Patienten in der prähospitalen Umgebung signifikant verbessern würden.
Wie in jedem medizinischen Bereich verbesserte sich die verfügbare Technologie, die Ergebnisse leiteten die Qualitätsverbesserung der Protokolle, und Strategien, die als alltäglich akzeptiert wurden, wurden allmählich ersetzt.
Ein nützliches Beispiel ist die Einschränkung der inspinalen Bewegung durch das Long Spine Board (LSB). Jahrelang galt das LSB als Standard für den Schutz der Wirbelsäule, doch die Forschung hat gezeigt, dass die Fixierung von Patienten an einem starren und oft unbequemen LSB weniger nützlich ist. Daher haben sich die Richtlinien von der wahllosen Verwendung eines LSB bei jedem Traumapatienten wegbewegt.
Teil des Kerns vonEMS ist die Fähigkeit, die Atemwege eines Patienten herzustellen und aufrechtzuerhalten: von nicht-invasiven Mitteln wie manueller Lagerung, oralen Atemwegen und der Beutel-Ventil-Maske bis hin zu invasiveren Maßnahmen wie endotrachealer Intubation und chirurgischer Krikothyreotomie.
Diese Fertigkeiten waren und sind ein wichtiger Bestandteil des National Highway Traffic Safety AdministrationEMS Scope of Practice, der in der neuen, 2019 veröffentlichten Version unverändert bleibt.
Dieser Artikel wird sich nicht zu dem kontroversen Thema der Intubation vor Ort und der Zukunft des Rettungsdienstes äußern, da zahlreiche Fachzeitschriften und Forschungsartikel diese Diskussion weiterhin prägen. Vielmehr wird sich diese Diskussion auf einen kleinen Teil des größeren Bildes konzentrieren: die Rolle der nasotrachealen Intubation in den Händen eines prähospitalen Dienstleisters.
Im Vergleich zur traditionellen orotrachealen Intubation wurde die nasotracheale Intubation (NTI) bei bewussten Patienten, bei denen eine Dekompensation zu befürchten war, häufig bevorzugt. Dies galt insbesondere für Patienten, bei denen eine Sedierung möglichst vermieden werden sollte, sei es aufgrund schwieriger Atemwege und/oder medizinischer Komorbiditäten.
NTI kann auch bei Patienten mit ungünstiger Wirbelsäulenpathologie oder eingeschränkter Mundöffnung (z. B. bei Trismus) bevorzugt werden. Mit dem Aufkommen der Schnellintubation und neuer Technologien wie BiPAP/CPAP hat die Anwendung der NTI außerhalb des Krankenhauses jedoch abgenommen.
Eine vergleichende Untersuchung der Daten aus den NEMSIS-Datenbanken von 2008 und 2012 zeigt, dass die Raten der endotrachealen Intubation in der Bevölkerung zwar relativ stabil sind, sich die Raten der NTI in diesem Zeitraum jedoch mehr als halbiert haben, wobei sich die Methodik des Atemwegsmanagements mehr in Richtung Rapid-Sequence-Intubation (RSI) oder supraglottische Atemwege verschoben hat.
Die Daten deuten darauf hin, dassBiPAP und CPAP für das Management von Patienten mit Atemnot stark bevorzugt werden – und nicht für NTI.
In einer Umfrage derEagles Coalition (einer internationalen Gruppe von ärztlichen Leitern von Rettungsdiensten in großen städtischen Zentren) im Jahr 2018 wurde festgestellt, dass von 43 befragten ärztlichen Leitern nur fünfzehn über Protokolle für NTI verfügten. Von diesen fünfzehn gaben nur zwei an, dass sie häufig verwendet werden. Zwei weitere berichteten, dass sie NTI aus ihren Protokollen gestrichen hätten.
In Bezug auf den Erhalt und die Schulung von Fertigkeiten berichteten nur acht der fünfzehn, die NTI zulassen, über einen gesonderten formalen Lehrplan für die NTI-Schulung. Obwohl es sich um eine relativ kleine Stichprobe handelt, stimmt dieser „Lackmustest“ medizinischer Protokolle aus großen städtischen Zentren mit den NEMSIS-Daten aus dem Jahr 2012 überein, aus denen ebenfalls hervorgeht, dass es eine Abkehr von der Verwendung von NTI zugunsten anderer verfügbarer Strategien gibt.
Daher stellt sich die Frage: Sollten die Ausbildungseinrichtungen für Rettungssanitäter weiterhin die Fertigkeit der NTI lehren und sollte die Anwendung der NTI weiterhin von den medizinischen Leitern des Rettungsdienstes genehmigt werden?
Es ist eine Herausforderung, alle Fertigkeiten zu beherrschen, die von einem prähospitalen Dienstleister verlangt werden, insbesondere wenn es um die Wiederherstellung der Komplexität und der Nuancen lebender Patienten geht. Das invasive Atemwegsmanagement kann eine Fähigkeit sein, die je nach geografischer Lage und Größe der zu versorgenden Patientenpopulation selten geübt wird.
Es kann daher argumentiert werden, dass die Schulungsressourcen auf die fortgeschrittenen Fertigkeiten konzentriert werden sollten, die mit größerer Wahrscheinlichkeit zum Einsatz kommen, und auf NTI zugunsten anderer Strategien wieCPAP/BiPAP oder RSI verzichtet werden sollte.
Umgekehrt muss man jedoch immer noch abwägen, ob es einen Patienten gibt, bei dem NTI die bevorzugte oder vielleicht die einzige fortgeschrittene Atemwegsmanagementstrategie unter allen verfügbaren Techniken wäre. Gibt es einen solchen Patienten: den Patienten mit signifikanter Halswirbelsäulenpathologie, den Patienten mit Trismus oder den Patienten mit stark verzerrter Atemwegsanatomie?
Wenn es einen solchen Patienten gibt, könnte ein Rettungsdienstmitarbeiter ihn ohne NTI versorgen? Wäre ein medizinischer Leiter in einem solchen Fall, in dem es nur begrenzte Ausweichmöglichkeiten für ein erfolgreiches Atemwegsmanagement gibt, bereit, sich für ein komplexeres oder invasiveres Verfahren zur Sicherung der Atemwege zu entscheiden (z. B. eine chirurgische Krikothyreotomie)?
Eine kürzlich gemachte Bemerkung über die Praxis des Rettungsdienstes besagt im Allgemeinen: „Wenn wir etwas eliminieren, neigen wir dazu, etwas Komplizierteres zu finden, um es zu ersetzen.“
Wie bei allem in der medizinischen Praxis gilt keine pauschale Aussage für jede Situation. Auch beim fortgeschrittenen Atemwegsmanagement gibt es kein Patentrezept, keine ideale Strategie, die für jede klinische Situation geeignet ist. Die übergeordnete Hoffnung ist, dass der Helfer zu gegebener Zeit die geforderten Fähigkeiten beherrscht.