En tant que profession,les prestataires de services paramédicaux sont fiers de leur capacité à prendre en charge les patients gravement malades et blessés. Les systèmes modernes de services médicaux d’urgence (SMU) aux États-Unis ont considérablement progressé depuis leur conception initiale dans les années 1960 et 1970.
Si les racines du transport en ambulance remontent à l’époque de Napoléon Bonaparte et plus tard à la guerre de Sécession – au cours de laquelle les premiers véhicules dédiés ont été utilisés pour récupérer les soldats blessés – les SMU tels que nous les connaissons aujourd’hui ont commencé avec le rapport révolutionnaire Accidental Death and Disability:The Neglected Disease of Modern Society, plus connu simplement sous le nom de Livre blanc. Avec la loi sur la sécurité routière de 1966, les thérapies qui n’existaient que dans les hôpitaux ont été distribuées sur le terrain, dans l’espoir d’une amélioration significative des résultats des patients dans le contexte préhospitalier.
Comme dans tout domaine médical, la technologie disponible s’est améliorée, les résultats ont guidé l’amélioration de la qualité des protocoles, et les stratégies acceptées comme courantes ont été progressivement remplacées.
Un exemple utile est la restriction des mouvements inspiratoires par la planche dorsale longue (LSB). Considérée pendant des années comme la norme en matière de protection de la colonne vertébrale, la recherche a montré qu’il était moins utile de fixer les patients à une planche dorsale rigide et souvent inconfortable. En tant que tel, les lignes directrices se sont éloignées de l’utilisation indiscriminée d’une LSB sur chaque traumatisé.
Une partie du noyau qu’est le SEM est la capacité d’établir et de maintenir les voies respiratoires d’un patient : que ce soit par des moyens non invasifs, tels que le positionnement manuel, les voies respiratoires orales et le masque à valve de sac, ou par des mesures plus invasives telles que l’intubation endotrachéale et la cricothyrotomie chirurgicale.
Ces compétences ont été, et continuent d’être, une partie importante du champ d’exercice du SEM de la National Highway Traffic Safety Administration, inchangé dans la nouvelle itération publiée en 2019.
Cet article ne fera aucun commentaire sur le sujet controversé de l’intubation sur le terrain et l’avenir des SMU, car de nombreuses revues et articles de recherche continuent de façonner cette discussion. Cette discussion se concentrera plutôt sur un petit morceau de la grande image : le rôle de l’intubation nasotrachéale dans les mains d’un prestataire préhospitalier.
Par rapport à la voie orotrachéale traditionnelle, l’intubation nasotrachéale (INT) était souvent préférée pour le patient conscient chez qui on craignait une décompensation. Cela était particulièrement vrai chez les patients chez qui la sédation devait être évitée, si possible, que ce soit en raison de voies aériennes difficiles et/ou de comorbidités médicales.
L’ITN peut également être préférée pour les patients présentant une pathologie rachidienne défavorable ou une ouverture buccale limitée (comme dans le cas du trismus). Cependant, avec l’avènement de l’intubation à séquence rapide et des nouvelles technologies comme la BiPAP/CPAP, la pratique de l’ITN en dehors de l’hôpital a diminué dans son utilisation.
Un examen comparant les données des banques de données NEMSIS de 2008 et 2012 révèle que, si les taux d’intubation endotrachéale sont relativement stables dans l’ensemble de la population, les taux d’ITN ont diminué de plus de moitié au cours de cette période, la méthodologie de gestion des voies aériennes s’orientant davantage vers l’intubation à séquence rapide (IRS) ou les voies aériennes supraglottiques.
Les données suggèrent que laBiPAP et la CPAP sont devenues fortement favorisées pour la gestion des patients en détresse respiratoire – plutôt que l’ITN.
Dans une enquête de 2018 de la CoalitionEagles (un groupe international de médecins directeurs de SMU de grands centres urbains), il a été noté que, sur 43 directeurs médicaux répondants,seulement quinze avaient des protocoles en place pour l’ITN. Sur ces quinze, seuls deux ont déclaré l’utiliser couramment. De plus, deux autres ont indiqué qu’ils avaient retiré l’ITN de leurs protocoles.
En termes de maintien des compétences et de formation, seuls huit des quinze qui autorisent les NTI ont fait état d’un programme formel distinct pour la formation aux NTI. Bien qu’il s’agisse d’un échantillon relativement petit, ce » test décisif » des protocoles médicaux des grands centres urbains est conforme aux données du NEMSIS de 2012, qui ont également montré qu’il y a un abandon de l’utilisation de l’ITN en faveur d’autres stratégies disponibles.
Donc, la question est posée : Les entités de formation des SMU doivent-elles continuer à enseigner la compétence de la NTI, et la mise en œuvre de la NTI doit-elle continuer à être autorisée par les directeurs médicaux des SMU ?
C’est un défi de maintenir la maîtrise de toutes les compétences requises d’un prestataire préhospitalier, en particulier en ce qui concerne la recréation des complexités et des nuances des patients vivants. La gestion invasive des voies aériennes peut être une compétence rarement pratiquée, selon l’emplacement géographique et la taille de la population de patients desservie.
On peut donc argumenter que les ressources de formation devraient être concentrées sur les compétences avancées les plus susceptibles d’être utilisées, en renonçant à l’ITN en faveur d’autres stratégies telles que la CPAP/BiPAP ou le RSI.
A l’inverse, il faut cependant se demander s’il existe un patient chez qui l’ITN serait la stratégie de gestion des voies aériennes préférée, voire la seule stratégie avancée parmi toutes les techniques disponibles. Existe-t-il un tel patient : le patient présentant une pathologie significative de la colonne cervicale ; le patient présentant un trismus ; ou, le patient présentant une anatomie des voies aériennes grossièrement déformée ?
Si un tel patient existe, un prestataire du SAMU pourrait-il le prendre en charge sans NTI ? Dans un tel cas, avec des solutions de rechange limitées pour permettre une gestion réussie des voies aériennes, un directeur médical serait-il alors à l’aise d’opter pour une procédure plus complexe ou invasive pour sécuriser une voie aérienne (comme la cricothyrotomie chirurgicale) ?
Un commentaire récent fait sur la pratique des SMU indique généralement que » lorsque nous éliminons quelque chose, nous avons tendance à trouver quelque chose de plus compliqué pour le remplacer « .
Comme pour tout ce qui concerne la pratique de la médecine, aucune déclaration générale ne s’applique à toutes les situations. De même, dans la gestion avancée des voies aériennes, il n’y a pas de solution miracle, pas de stratégie idéale, qui puisse répondre à chaque condition clinique. L’espoir primordial est que, le moment venu, le prestataire sera compétent dans les compétences requises.