Come professione, i paramedici sono orgogliosi della loro capacità di prendersi cura dei pazienti acutamente malati e feriti. I moderni sistemi di servizi medici di emergenza (EMS) negli Stati Uniti hanno fatto progressi sostanziali da quando sono stati concepiti negli anni ’60 e ’70.
Mentre le radici del trasporto in ambulanza risalgono al tempo di Napoleone Bonaparte e poi alla Guerra Civile – durante la quale i primi veicoli dedicati furono usati per recuperare i soldati feriti – gli EMS come li conosciamo oggi iniziarono con il rivoluzionario rapporto Accidental Death and Disability:The Neglected Disease of Modern Society, meglio conosciuto semplicemente come The White Paper. Con il successivo Highway Safety Act del 1966, le terapie che esistevano solo all’interno dei confini degli ospedali sono state distribuite all’ambiente del campo, sperando in significativi miglioramenti nei risultati dei pazienti nell’ambiente pre-ospedaliero.
Come ogni campo medico, la tecnologia disponibile è migliorata, i risultati hanno guidato il miglioramento della qualità dei protocolli, e le strategie che sono state accettate come comuni sono state gradualmente sostituite.
Un esempio utile è la restrizione del movimento inspinale attraverso la long spine board (LSB). Per anni considerato lo standard per la protezione della colonna vertebrale, la ricerca ha dimostrato una diminuzione dell’utilità di assicurare i pazienti a una LSB rigida e spesso scomoda. Come tale, le linee guida si sono allontanate dall’uso indiscriminato di una LSB su ogni paziente traumatizzato.
Parte del nucleo che èEMS è la capacità di stabilire e mantenere le vie aeree di un paziente: sia attraverso mezzi non invasivi, come il posizionamento manuale, vie aeree orali, e la borsa-valvola-maschera, a misure più invasive come intubazione endotracheale andsurgical cricothyrotomy.
Queste competenze sono state, e continuano ad essere, una parte importante del National Highway Traffic Safety AdministrationEMS Scope of Practice, invariato nella nuova iterazione rilasciata nel 2019.
Questo articolo non farà alcun commento sull’argomento controverso dell’intubazione sul campo e sul futuro dell’EMS, poiché numerose riviste e articoli di ricerca continuano a dare forma a tale discussione. Piuttosto, questa discussione si concentrerà su un piccolo pezzo del quadro più grande: il ruolo dell’intubazione nasotracheale nelle mani di un fornitore pre-ospedaliero.
Rispetto alla tradizionale via orotracheale, l’intubazione nasotracheale (NTI) era spesso preferita per il paziente cosciente in cui c’era preoccupazione per lo scompenso. Questo era particolarmente vero nei pazienti in cui la sedazione dovrebbe essere evitata, se possibile, sia a causa delle vie aeree difficili e/o delle comorbilità mediche.
NTI può anche essere preferito per i pazienti con patologia spinale sfavorevole o apertura limitata della bocca (come nel trisma). Tuttavia, con l’avvento dell’intubazione a sequenza rapida e delle nuove tecnologie come la BiPAP/CPAP, la pratica della NTI fuori dall’ospedale è diminuita nel suo utilizzo.
Un esame che confronta i dati delle banche dati NEMSIS del 2008 e del 2012 rivela che, mentre i tassi di intubazione endotracheale sono relativamente stabili nella popolazione, i tassi di NTI si sono più che dimezzati durante questo periodo, con lo spostamento delle metodologie di gestione delle vie aeree verso l’intubazione a sequenza rapida (RSI) o le vie aeree sopraglottiche.
I dati suggeriscono che la BiPAP e la CPAP sono diventate fortemente favorite per la gestione dei pazienti in difficoltà respiratoria – piuttosto che la NTI.
In un sondaggio del 2018 dell’Eagles Coalition (un gruppo internazionale di direttori medici EMS di grandi centri urbani), è stato notato che, su 43 direttori medici intervistati, solo quindici avevano protocolli in atto per NTI. Di questi quindici, solo due hanno riferito un uso comune. Inoltre, altri due hanno riferito di aver sospeso la NTI dai loro protocolli.
In termini di mantenimento e formazione delle competenze, solo otto dei quindici che permettevano l’NTI hanno riferito un curriculum formale separato per la formazione NTI. Anche se si tratta di un campione relativamente piccolo, questa “cartina di tornasole” dei protocolli medici dei grandi centri urbani è coerente con i dati NEMSIS 2012, che hanno anche mostrato che c’è uno spostamento dall’uso dell’ITN a favore di altre strategie disponibili: Gli enti di formazione EMS dovrebbero continuare a insegnare l’abilità della NTI, e l’implementazione della NTI dovrebbe continuare a essere autorizzata dai direttori medici EMS?
È una sfida mantenere la competenza per tutte le abilità richieste a un fornitore pre-ospedaliero, specialmente per quanto riguarda la ricreazione delle complessità e delle sfumature dei pazienti viventi. La gestione invasiva delle vie aeree può essere un’abilità che viene praticata raramente, a seconda della posizione geografica e delle dimensioni della popolazione di pazienti serviti.
Si può quindi sostenere che le risorse per la formazione dovrebbero essere concentrate su quelle abilità avanzate che è più probabile che vengano utilizzate, rinunciando alla NTI a favore di altre strategie come la CPAP/BiPAP o la RSI.
Inversamente, tuttavia, si deve ancora considerare se esiste un paziente in cui la NTI sarebbe la preferita, o forse l’unica strategia avanzata di gestione delle vie aeree tra tutte le tecniche disponibili. Esiste un tale paziente: il paziente con una significativa patologia della colonna cervicale; il paziente con trisma; o il paziente con un’anatomia delle vie aeree gravemente distorcente?
Se un tale paziente esiste, un operatore EMS potrebbe occuparsene senza NTI? In un caso del genere, con soluzioni limitate per consentire una gestione efficace delle vie aeree, un direttore medico sarebbe a suo agio nell’optare per una procedura più complessa o invasiva per assicurare una via aerea (come la cricotiroidotomia chirurgica)?
Un recente commento fatto sulla pratica EMS afferma generalmente che “quando eliminiamo qualcosa, tendiamo a trovare qualcosa di più complicato per prendere il suo posto”. Allo stesso modo, nella gestione avanzata delle vie aeree non c’è una pallottola d’argento, nessuna strategia ideale, che può affrontare ogni condizione clinica. La speranza più importante è che, quando arriva il momento, il fornitore sarà competente nelle abilità richieste.