Ammatinharjoittajina ensihoitajat ovat ylpeitä kyvystään hoitaa akuutisti sairaita ja loukkaantuneita potilaita. Nykyaikaiset ensihoitojärjestelmät Yhdysvalloissa ovat kehittyneet huomattavasti sen jälkeen, kun niitä alun perin kehitettiin 1960- ja 1970-luvuilla.
Vaikka sairaankuljetuksen juuret ulottuvat Napoleon Bonaparten aikaan ja myöhemmin sisällissotaan – jolloin ensimmäisiä erikoisajoneuvoja käytettiin loukkaantuneiden sotilaiden talteenottoon -, nykyisin tuntemamme sairaankuljetusjärjestelmä sai alkunsa uraauurtavasta raportista Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society (Tapaturmainen kuolema ja työkyvyttömyys: modernin yhteiskunnan laiminlyöty sairaus), joka tunnetaan paremmin nimellä Valkoinen kirja. Sitä seuranneen vuoden 1966 Highway Safety Act -lain myötä hoitomuotoja, jotka olivat käytössä vain sairaaloissa, levitettiin kenttäympäristöön toivoen merkittäviä parannuksia potilaiden tuloksiin sairaalaa edeltävässä ympäristössä.
Kuten millä tahansa lääketieteen alalla, käytettävissä oleva teknologia parani, tulokset ohjasivat protokollien laadun parantamista, ja tavanomaisiksi hyväksytyt strategiat korvattiin vähitellen.
Hyödyllisenä esimerkkinä voidaan mainita inspinaalisen liikkeen rajoittaminen pitkän selkärangan laudan (Long Spine Board, LSB) avulla. Vuosikausia selkärangan suojaamisen standardina pidetty tutkimus on osoittanut, että potilaiden kiinnittämisestä jäykkään ja usein epämiellyttävään LSB-levyyn on ollut vähemmän hyötyä. Näin ollen ohjeissa on siirrytty pois LSB:n umpimähkäisestä käytöstä jokaisella traumapotilaalla.
Se on osa EMS:n ydintä, joka on kyky luoda ja ylläpitää potilaan hengitystiet: olipa kyse sitten ei-invasiivisista keinoista, kuten manuaalisesta asettelusta, suun kautta tapahtuvasta hengitystieavusteisesta asennosta ja pussi-venttiilimaskista, tai invasiivisemmista keinoista, kuten endotrakeaalisesta intubaatiosta ja kirurgisesta krikotyrotomiasta.
Nämä taidot ovat olleet ja ovat edelleen merkittävä osa National Highway Traffic Safety AdministrationEMS Scope of Practice -julkaisun soveltamisalaa, jota ei ole muutettu vuonna 2019 julkaistussa uudessa iteraatiossa.
Tämä artikkeli ei kommentoi kenttäintubaation kiistanalaista aihetta ja EMS:n tulevaisuutta, koska lukuisat lehdet ja tutkimusartikkelit muokkaavat edelleen tätä keskustelua. Pikemminkin tässä keskustelussa keskitytään pieneen palaan suuremmasta kuvasta: nasotrakeaalisen intubaation roolista sairaalaa edeltävän palveluntarjoajan käsissä.
Traditionaaliseen orotrakeaaliseen reittiin verrattuna nasotrakeaalista intubaatiota (NTI) pidettiin usein parempana tajuissaan olevalle potilaalle, jolla oli huoli dekompensaatiosta. Tämä päti erityisesti potilaisiin, joiden kohdalla rauhoittamista olisi mahdollisuuksien mukaan vältettävä, olipa kyse sitten vaikeista hengitysteistä ja/tai lääketieteellisistä liitännäissairauksista.
NTI:tä voidaan suosia myös potilailla, joilla on epäsuotuisa selkärangan patologia tai rajoitettu suun avautuminen (kuten trismuksessa). NTI:n käyttö sairaalan ulkopuolella on kuitenkin vähentynyt nopean intubaation ja uuden tekniikan, kuten BiPAP/CPAP:n, käyttöönoton myötä.
Tutkimus, jossa verrataan vuosien 2008 ja 2012 NEMSIS-tietokantojen tietoja, paljastaa, että vaikka endotrakeaalisen intubaation määrä on suhteellisen vakaa koko väestössä, NTI:n määrä on yli puolittunut tänä aikana, ja hengitysteiden hallinnan menetelmät ovat siirtyneet enemmän kohti nopean sekvenssin intubaatiota (RSI) tai supraglottisia hengitysteitä.
Tiedot viittaavat siihen, ettäBiPAP- ja CPAP-menetelmiä on alettu suosia voimakkaasti hengitysvaikeuksissa olevien potilaiden hoidossa – pikemminkin kuin NTI:tä.
Eagles Coalitionin (EMS-lääkäreiden lääketieteellisten johtajien kansainvälinen ryhmä suurten kaupunkikeskusten EMS-lääkäreiden kansainvälisestä ryhmästä) 2018-kyselyssä todettiin, että 43:sta lääketieteellisestä johtajasta, jotka vastasivat kyselyyn,vain viidestätoista vain 15:llä oli käytössä NTI-protokollat. Näistä viidestätoista vain kaksi ilmoitti yleisestä käytöstä. Lisäksi kaksi muuta ilmoitti, että he aikoivat jättää NTI:n pois pöytäkirjoistaan.
Taitojen ylläpidon ja koulutuksen osalta vain kahdeksan viidestätoista NTI:n sallivasta vastaajasta ilmoitti, että NTI-koulutusta varten oli erillinen virallinen opetussuunnitelma. Vaikka otoskoko on suhteellisen pieni, tämä suurten kaupunkikeskusten hoitoprotokollien ”lakmustesti” on yhdenmukainen vuoden 2012 NEMSIS-tietojen kanssa, jotka myös osoittivat, että NTI:n käytöstä on siirrytty pois muiden käytettävissä olevien strategioiden hyväksi.
Näin ollen herää kysymys:
On haastavaa ylläpitää kaikkien sairaalahoitoa edeltävältä palveluntarjoajalta vaadittavien taitojen osaamista, erityisesti kun on kyse elävien potilaiden monimutkaisuuden ja vivahteiden elvyttämisestä. Invasiivinen hengitysteiden hallinta voi olla taito, jota harrastetaan harvoin, riippuen maantieteellisestä sijainnista ja hoidettavan potilasjoukon koosta.
Voidaankin väittää, että koulutusresurssit olisi keskitettävä niihin kehittyneisiin taitoihin, joita todennäköisemmin käytetään, ja luopua NTI:stä muiden strategioiden, kutenCPAP:n/BiPAP:n tai RSI:n, hyväksi.
Käänteisesti on kuitenkin pohdittava, onko olemassa potilasta, jonka kohdalla NTI:n käyttäminen olisi suositeltavin tai kenties ainoa kehittynyt hengitysteiden hoitostrategia kaikista käytettävissä olevista tekniikoista. Onko tällainen potilas: potilas, jolla on merkittävää kaularangan patologiaa, potilas, jolla on trismus, tai potilas, jolla on karkeasti vääristävä hengitysteiden anatomia?
Jos tällainen potilas on olemassa, voisiko ensihoitopalvelun tarjoaja hoitaa häntä ilman NTI:tä? Tällaisessa tapauksessa, jossa hengitysteiden hallinnan onnistumisen mahdollistavat rajoitetut keinot ovat rajalliset, olisiko lääketieteellinen johtaja silloin valmis valitsemaan monimutkaisemman tai invasiivisemman toimenpiteen hengitysteiden turvaamiseksi (kuten kirurgisen krikotyreotomian)?
EsimS-käytännöistä hiljattain esitetyssä kommentissa todetaan yleisesti, että ”kun poistamme jotakin, meillä on taipumus löytää jotakin mutkikkaampaa tilalleen”.
Kuten minkään muunkaan lääketieteellisen käytännön kohdalla, mikään yleinen lausunto ei ole pätevä kaikkiin tilanteisiin. Samoin pitkälle kehitetyssä hengitysteiden hallinnassa ei ole olemassa hopealuotia, ei ihanteellista strategiaa, jolla voitaisiin puuttua kaikkiin kliinisiin tilanteisiin. Tärkein toive on, että kun sen aika koittaa, palveluntarjoaja hallitsee vaadittavat taidot.