Als beroepsgroep zijn paramedische zorgverleners trots op hun bekwaamheid om voor acuut zieke en gewonde patiënten te zorgen. Moderne medische spoeddiensten (EMS) systemen in de Verenigde Staten hebben aanzienlijke vooruitgang geboekt sinds de eerste concepten in de jaren 1960 en 1970.
Hoewel de wortels van het ambulancevervoer teruggaan tot de tijd van Napoleon Bonaparte en later de Burgeroorlog – in welke tijd de eerste speciale voertuigen werden gebruikt om gewonde soldaten te bergen – begon de EMS zoals we die vandaag kennen met het baanbrekende rapport Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society, beter bekend als het Witboek. Met de daaropvolgende Highway Safety Act van 1966 werden therapieën die alleen in ziekenhuizen bestonden, naar het veld verspreid, in de hoop op een aanzienlijke verbetering van de resultaten voor patiënten in de prehospitale omgeving.
Zoals in elk medisch vakgebied verbeterde de beschikbare technologie, gaven de resultaten richting aan de kwaliteitsverbetering van protocollen, en werden strategieën die als gangbaar werden aanvaard, geleidelijk vervangen.
Een nuttig voorbeeld is inspinale bewegingsbeperking via de long spine board (LSB). Jarenlang beschouwd als de standaard voor wervelkolom bescherming, heeft onderzoek aangetoond een verminderd nut van het beveiligen van patiënten aan een stijve en vaak ongemakkelijk LSB. Als zodanig, richtlijnen zijn verschoven weg van het ongedifferentieerde gebruik van een LSB op elke traumapatiënt.
Deel van de kern dat isEMS is het vermogen om vast te stellen en onderhouden van de luchtweg van een patiënt: hetzij door middel van niet-invasieve middelen, zoals handmatige positionering, mondelinge luchtwegen, en de zak-ventiel-masker, tot meer invasieve maatregelen zoals endotracheale intubatie en chirurgische cricothyrotomie.
Deze vaardigheden vormden, en vormen nog steeds, een belangrijk onderdeel van de National Highway Traffic Safety AdministrationEMS Scope of Practice, ongewijzigd in de nieuwe iteratie die in 2019 is uitgebracht.
Dit artikel zal geen commentaar geven op het controversiële onderwerp van intubatie in het veld en de toekomst van EMS, aangezien talrijke tijdschriften en onderzoeksartikelen die discussie blijven vormgeven. In plaats daarvan zal deze discussie zich richten op een klein stukje van het grotere plaatje: de rol van nasotracheale intubatie in de handen van een prehospitale hulpverlener.
Vergeleken met de traditionele orotracheale route, werd nasotracheale intubatie (NTI) dikwijls verkozen voor de bewuste patiënt waarbij er bezorgdheid was voor decompensatie. Dit was vooral het geval bij patiënten bij wie sedatie, indien mogelijk, moest worden vermeden wegens moeilijke luchtwegen en/of medische comorbiditeiten.
NTI kan ook de voorkeur verdienen bij patiënten met ongunstige ruggegraatspathologie of beperkte mondopening (zoals bij trismus). Met de komst van intubatie met snelle sequentie en nieuwe technologie zoals BiPAP/CPAP is het gebruik van NTI buiten het ziekenhuis echter afgenomen.
Een onderzoek waarbij gegevens uit de NEMSIS-databanken van 2008 en 2012 worden vergeleken, laat zien dat, terwijl de percentages endotracheale intubatie relatief stabiel zijn voor de hele bevolking, de percentages NTI in deze periode meer dan gehalveerd zijn, waarbij de methodologie voor luchtwegbeheer meer is verschoven in de richting van snelle sequentie-intubatie (RSI) of supraglottische luchtwegen.
De gegevens suggereren dat iPAP en CPAP sterk de voorkeur hebben gekregen voor het beheer van patiënten in ademnood – in plaats van NTI.
In een onderzoek van 2018 van de Adelaarscoalitie (een internationale groep van medische directeuren van EMS-artsen van grote stedelijke centra), werd opgemerkt dat van de 43 respondenten van medische directeuren slechts vijftien protocollen voor NTI hadden opgesteld. Van die vijftien meldden slechts twee dat ze deze vaak gebruikten. Bovendien meldden twee anderen dat zij NTI uit hun protocollen wilden schrappen.
In termen van onderhoud en opleiding van vaardigheden meldden slechts acht van de vijftien die NTI toestonden een apart formeel leerplan voor NTI-opleiding. Hoewel het om relatief kleine steekproeven gaat, komt deze “lakmoesproef” van medische protocollen uit grote stedelijke centra overeen met de NEMSIS-gegevens van 2012, waaruit ook bleek dat er een verschuiving plaatsvindt van het gebruik van NTI ten gunste van andere beschikbare strategieën.
Daarom wordt de vraag opgeworpen: Moeten EMS opleidingsinstituten doorgaan met het onderwijzen van de vaardigheid van NTI, en moet de implementatie van NTI toegestaan blijven worden door EMS medische directeuren?
Het is een uitdaging om vaardigheid te behouden voor alle vaardigheden die vereist zijn van een prehospitale hulpverlener, vooral als het gaat om het recreëren van de complexiteit en nuances van levende patiënten. Invasief luchtwegbeheer kan een vaardigheid zijn die zelden wordt beoefend, afhankelijk van de geografische locatie en de omvang van de patiëntenpopulatie die wordt bediend.
Een argument kan daarom worden gemaakt dat opleidingsmiddelen moeten worden geconcentreerd op die geavanceerde vaardigheden waarvan het waarschijnlijker is dat ze worden gebruikt, en dat NTI moet worden opgegeven ten gunste van andere strategieën zoalsCPAP/BiPAP of RSI.
Omgekeerd moet men zich echter nog steeds afvragen of er een patiënt is bij wie NTI de geprefereerde, of misschien de enige geavanceerde strategie voor luchtwegbeheer zou zijn van alle beschikbare technieken. Bestaat een dergelijke patiënt: de patiënt met significante cervicale wervelkolom pathologie; de patiënt met trismus; of, de patiënt met grove vervormende luchtweganatomie?
Als zo’n patiënt bestaat, kan een ambulanceverpleegkundige dan voor hem of haar zorgen zonder een trauma-infectie? Zou een medisch directeur in zo’n geval, met beperkte mogelijkheden om de luchtweg met succes te managen, zich comfortabel voelen om te kiezen voor een meer complexe of invasieve procedure om de luchtweg veilig te stellen (zoals een chirurgische cricothyrotomie)?
Een recente opmerking over de EMS-praktijk luidt in het algemeen: “als we iets elimineren, hebben we de neiging om iets ingewikkelder te vinden om het te vervangen.”
Zoals met alles in de medische praktijk, is geen algemene verklaring van toepassing op elke situatie. Zo is er ook bij geavanceerd luchtwegmanagement geen wondermiddel, geen ideale strategie, die elke klinische toestand kan oplossen. De allesoverheersende hoop is dat, wanneer de tijd rijp is, de zorgverlener bekwaam zal zijn in de gevraagde vaardigheden.