Jako zawód, ratownicy medyczni szczycą się swoją zdolnością do opieki nad pacjentami z ostrym stanem chorobowym i rannymi. Nowoczesne systemy ratownictwa medycznego (EMS) w Stanach Zjednoczonych poczyniły znaczne postępy od czasu ich powstania w latach 60-tych i 70-tych XX wieku.
Podczas gdy korzenie transportu ambulansowego sięgają czasów Napoleona Bonaparte, a następnie Wojny Secesyjnej – w czasie której pierwsze dedykowane pojazdy zostały wykorzystane do odzyskiwania rannych żołnierzy – EMS, jakie znamy dzisiaj, rozpoczęły się wraz z przełomowym raportem Accidental Death and Disability:The Neglected Disease of Modern Society, lepiej znanym po prostu jako Biała Księga. Wraz z późniejszą ustawą o bezpieczeństwie ruchu drogowego z 1966 roku, terapie, które istniały tylko w szpitalach, zostały przeniesione do środowiska polowego, z nadzieją na znaczną poprawę wyników pacjenta w warunkach przedszpitalnych.
Jak w każdej dziedzinie medycyny, dostępna technologia uległa poprawie, wyniki doprowadziły do poprawy jakości protokołów, a strategie, które zostały zaakceptowane jako powszechne, zostały stopniowo zastąpione.
Przydatnym przykładem jest ograniczenie ruchu kręgosłupa za pomocą długiej deski kręgosłupa (LSB). Przez lata uważane za standard ochrony kręgosłupa, badania wykazały zmniejszoną użyteczność mocowania pacjentów do sztywnej i często niewygodnej deski LSB. W związku z tym wytyczne odeszły od bezkrytycznego stosowania LSB u każdego pacjenta po urazie.
Częścią istoty EMS jest zdolność do ustanowienia i utrzymania drożności dróg oddechowych pacjenta: zarówno poprzez środki nieinwazyjne, takie jak ręczne pozycjonowanie, doustne drogi oddechowe i maska z zaworem workowym, jak i bardziej inwazyjne, takie jak intubacja dotchawicza i chirurgiczna cricothyrotomia.
Te umiejętności były, i nadal są, główną częścią National Highway Traffic Safety AdministrationEMS Scope of Practice, niezmienioną w nowej iteracji wydanej w 2019 roku.
Ten artykuł nie będzie komentował kontrowersyjnego tematu intubacji w terenie i przyszłości EMS, ponieważ liczne czasopisma i artykuły badawcze nadal kształtują tędyskusję. Raczej, ta dyskusja skupi się na małym kawałku większego obrazu: roli intubacji dotchawiczej w rękach dostawcy usług przedszpitalnych.
W porównaniu z tradycyjną drogą dotchawiczą, intubacja nosowo-tchawicza (NTI) była często preferowana u przytomnych pacjentów, u których istniały obawy o dekompensację. Dotyczyło to zwłaszcza chorych, u których w miarę możliwości należy unikać sedacji, czy to z powodu trudnych dróg oddechowych, czy też z powodu chorób współistniejących.
NTI może być również preferowane u pacjentów z niekorzystną patologią kręgosłupa lub ograniczonym otwarciem ust (jak w trismusie). Jednak wraz z pojawieniem się szybkiej intubacji sekwencyjnej i nowych technologii, takich jak BiPAP/CPAP, zmniejszyło się zastosowanie NTI poza szpitalem.
An exam comparingdata from the 2008 and 2012 NEMSIS databanks reveals that, while the rates of endotracheal intubation are relatively stable across the population, rates ofNTI more than halved during this period, with airway management methodologyshifting more toward rapid sequence intubation (RSI) or supraglottic airways.
Dane sugerują, żeBiPAP i CPAP stały się silnie preferowane do zarządzania pacjentami z niewydolnością oddechową – a nie NTI.
W ankiecie z 2018 roku przeprowadzonej przezEagles Coalition (międzynarodową grupę lekarzy EMS dyrektorów medycznych dużych ośrodków miejskich) zauważono, że spośród 43 respondentów dyrektorów medycznych, tylko piętnastu miało protokoły w miejscu dla NTI. Z tych piętnastu, tylko dwóch zgłosiło powszechne stosowanie. Dodatkowo, dwóch innych zgłosiło, że zrezygnowało z NTI w swoich protokołach.
W zakresie utrzymania umiejętności i szkolenia, tylko osiem z piętnastu dopuszczających NTI zgłosiło istnienie oddzielnego formalnego programu szkolenia w zakresie NTI. Chociaż jest to stosunkowo niewielka próbka, ten „papierek lakmusowy” protokołów medycznych z dużych ośrodków miejskich jest zgodny z danymi NEMSIS z 2012 roku, które również wykazały, że następuje odejście od stosowania NTI na rzecz innych dostępnych strategii.
W związku z tym pojawia się pytanie: Czy jednostki szkoleniowe EMS powinny nadal uczyć umiejętności NTI i czy wdrożenie NTI powinno być nadal autoryzowane przez dyrektorów medycznych EMS?
To wyzwanie tomaintain proficiency for all skills required of a prehospital provider,especially as it regards the recreation of the complexities and nuances ofliving patients. Inwazyjne udrażnianie dróg oddechowych może być umiejętnością rzadko praktykowaną, w zależności od położenia geograficznego i wielkości obsługiwanej populacji pacjentów.
Można zatem wysunąć argument, że zasoby szkoleniowe powinny być skoncentrowane na tych zaawansowanych umiejętnościach, których wykorzystanie jest bardziej prawdopodobne, rezygnując z NTI na rzecz innych strategii, takich jakCPAP/BiPAP lub RSI.
I odwrotnie, należy jednak rozważyć, czy istnieje pacjent, u którego NTI byłoby preferowaną, a być może jedyną zaawansowaną strategią zarządzania drogami oddechowymi spośród wszystkich dostępnych technik. Czy istnieje taki pacjent: pacjent z istotną patologią kręgosłupa szyjnego, pacjent z trismusem lub pacjent z rażąco zniekształcającą anatomią dróg oddechowych?
Jeśli taki pacjent istnieje, czy dostawca usług EMS mógłby zająć się nim bez NTI? Czy w takim przypadku, z ograniczonymi możliwościami obejścia, pozwalającymi na skuteczne udrożnienie dróg oddechowych, dyrektor medyczny czułby się komfortowo, decydując się na bardziej skomplikowaną lub inwazyjną procedurę zabezpieczenia dróg oddechowych (taką jak chirurgiczna krikotyrotomia)?
Ostatni komentarz dotyczący praktyki EMS mówi ogólnie: „Kiedy coś eliminujemy, mamy tendencję do znajdowania czegoś bardziej skomplikowanego na to miejsce.”
Jak ze wszystkim w praktyce medycznej, żadne ogólne stwierdzenie nie odnosi się do każdej sytuacji. Podobnie w zaawansowanym leczeniu dróg oddechowych nie ma srebrnej kuli, nie ma idealnej strategii, która mogłaby rozwiązać każdy stan kliniczny. Nadrzędną nadzieją jest to, że kiedy nadejdzie czas, świadczeniodawca będzie biegły w wymaganych umiejętnościach.
.