Como profissão, os paramédicos orgulham-se da sua capacidade de cuidar de pacientes agudos e feridos. Os modernos sistemas de serviços médicos de emergência (EMS) nos Estados Unidos progrediram substancialmente desde que foram concebidos pela primeira vez nos anos 1960 e 1970.
Embora as raízes do transporte deambulância se localizem na época de Napoleão Bonaparte e mais tarde na Guerra Civil – durante a qual os primeiros veículos dedicados foram usados para recuperar soldados feridos – o SME, como os conhecemos hoje, começou com o relatório pioneiro Morte Acidental e Deficiência: A Doença Negligenciada da Sociedade Moderna, mais conhecido simplesmente como O Livro Branco. Com a subseqüente Lei de Segurança Rodoviária de 1966, terapias que existiam apenas dentro dos limites dos hospitais foram distribuídas para o ambiente de campo, na esperança de significantes melhorias nos resultados dos pacientes no ambiente pré-hospitalar.
Como qualquer campo médico, a tecnologia disponível melhorou, os resultados guiaram a melhoria da qualidade dos protocolos, e as estratégias que eram aceitas como comuns foram gradualmente substituídas.
Um exemplo útil é a restrição de movimento inspirador através da tábua de coluna longa (LSB). Durante anos considerados o padrão para proteção da coluna vertebral, a pesquisa mostrou uma utilidade reduzida da segurança dos pacientes a um LSB rígido e muitas vezes desconfortável. Como tal, as diretrizes se desviaram do uso indiscriminado de uma LSB em cada paciente traumatizado.
Parte do núcleo que é a LSB é a capacidade de estabelecer e manter as vias aéreas do paciente: se através de meios não invasivos, tais como posicionamento manual, vias aéreas orais e máscara de válvula de saco, para medidas mais invasivas, tais como intubação endotraqueal e cricotirotomia cirúrgica.
Estas habilidades têm sido, e continuam sendo, uma grande parte da Administração Nacional de Segurança Rodoviária -EMS Scope of Practice, inalterada na nova iteração lançada em 2019.
Este artigo não fará qualquer comentário sobre o controverso tema da intubação de campo e o futuro do SGA, uma vez que numerosas revistas e artigos de pesquisa continuam a dar forma a essa discussão. Em vez disso, esta discussão irá focar um pequeno pedaço da imagem maior: o papel da entubação nasotraqueal nas mãos de um provedor pré-hospitalar.
Quando comparada à via orotraqueal tradicional, a intubação nasotraqueal (INT) foi frequentemente preferida pelo paciente consciente em que havia preocupação com a descompensação. Isto foi especialmente verdadeiro em pacientes nos quais a sedação deveria ser evitada, se possível, seja devido à dificuldade das vias aéreas e/ou comorbidades médicas.
NTI também pode ser preferível para pacientes com patologia espinhal desfavorável ou com abertura bucal limitada (tal como no trismo). No entanto, com o advento da intubação de sequência rápida e de novas tecnologias como o BiPAP/CPAP, a prática da ITN fora do hospital diminuiu na sua utilização.
Um exame comparativo dos bancos de dados NEMSIS 2008 e 2012 revela que, enquanto as taxas de intubação endotraqueal são relativamente estáveis em toda a população, as taxas de ITN diminuíram mais da metade durante este período, com a metodologia de tratamento das vias aéreas se deslocando mais para a intubação de sequência rápida (LER) ou vias aéreas supraglóticas.
Os dados sugerem que o BiPAP e o CPAP se tornaram fortemente favorecidos para o tratamento de pacientes com angústia respiratória – ao invés do NTI.
Em uma pesquisa de 2018 da CoalizãoEagles (um grupo internacional de diretores médicos do SGA de centros urbanos), observou-se que, dos 43 diretores médicos entrevistados, apenas quinze tinham protocolos para o NTI. Desses quinze, apenas o uso comum tworeported. Além disso, dois outros relataram que eles se afastaram dos protocolos do NTI.
Em termos de manutenção de habilidades e treinamento, apenas oito dos quinze que permitiram ao NTI reportaram qualquer currículo formal separado para o treinamento NTI. Apesar de uma amostra relativamente pequena, este “teste decisivo” de protocolos médicos de grandes centros urbanos é consistente com os dados do NEMSIS de 2012, que também mostrou que há uma mudança do uso do NTI em favor de outras estratégias disponíveis.
Assim, a questão é levantada: Caso as entidades de treinamento do EMS continuem a ensinar a habilidade do NTI, e a implementação do NTI deve continuar a ser autorizada pelos diretores médicos do EMS?
É um desafio manter a proficiência para todas as habilidades exigidas de um provedor pré-hospitalar, especialmente no que diz respeito à recriação das complexidades e nuances dos pacientes vivos. O manejo invasivo das vias aéreas pode ser uma habilidade raramente praticada, dependendo da localização geográfica e do tamanho da população de pacientes atendidos.
Um argumento pode, portanto, ser o de que os recursos de treinamento devem ser concentrados naquelas habilidades avançadas morelicamente a serem utilizadas, renunciando ao NTI em favor de outras estratégias comoCPAP/BiPAP ou RSI.
Conversamente, no entanto, ainda é preciso considerar se existe um paciente em que o NTI seria o preferido, ou talvez a única estratégia avançada de manejo das vias aéreas de todas as técnicas disponíveis. Será que tal paciente existe: o paciente com patologia significativa da coluna cervical; o paciente com trismo; ou o paciente com distorção grosseira das vias aéreas?
Se tal paciente existe, um provedor de EMS poderia cuidar deles sem a NVTI? Em tal caso, com limitações de trabalho para permitir um gerenciamento bem sucedido das vias aéreas, um diretor médico se sentiria confortável em optar por um procedimento morecomplexo ou invasivo para assegurar uma via aérea (como a cricotirotomia cirúrgica)?
Um comentário recente sobre a prática do SME geralmente diz: “quando eliminamos algo, tendemos a achar algo mais complicado para tomar o seu lugar”.
Como com qualquer coisa na prática da medicina, nenhuma afirmação genérica se aplica a todas as situações. Da mesma forma, no gerenciamento avançado das vias aéreas não há bala de prata, nenhuma estratégia ideal, que possa tratar de todas as condições clínicas. A esperança primordial é que, quando chegar o momento, o provedor seja proficiente nas habilidades exigidas.