Ca profesie,furnizorii de servicii paramedicale se mândresc cu abilitatea lor de a îngriji pacienți grav bolnavi și răniți. Sistemele moderne de servicii medicale de urgență (EMS) din Statele Unite au progresat substanțial de când au fost concepute pentru prima dată în anii 1960 și 1970.
În timp ce rădăcinile transportului cu ambulanța datează din vremea lui Napoleon Bonaparte și mai târziu din timpul Războiului Civil – timp în care primele vehicule dedicate au fost folosite pentru a recupera soldații răniți – EMS, așa cum le cunoaștem astăzi, au început cu revoluționarul raport Moartea accidentală și dizabilitatea: Boala neglijată a societății moderne, mai bine cunoscut sub numele simplu de Cartea Albă. Odată cu Legea privind siguranța rutieră ulterioară din 1966, terapiile care existau doar în limitele spitalelor au fost distribuite în mediul de teren, în speranța unor îmbunătățiri semnificative ale rezultatelor pacienților în mediul prespitalicesc.
Ca orice domeniu medical, tehnologia disponibilă s-a îmbunătățit, rezultatele au ghidat îmbunătățirea calității protocoalelor, iar strategiile care au fost acceptate ca fiind obișnuite au fost înlocuite treptat.
Un exemplu util este restricționarea mișcării inspinale prin intermediul plăcii de coloană vertebrală lungă (LSB). Timp de ani de zile considerată standardul pentru protecția coloanei vertebrale, cercetările au arătat o utilitate diminuată a fixării pacienților pe o LSB rigidă și adesea incomodă. Ca atare, liniile directoare s-au îndepărtat de la utilizarea nediscriminatorie a unui LSB la fiecare pacient traumatizat.
O parte a nucleului care esteEMS este capacitatea de a stabili și de a menține căile respiratorii ale unui pacient: fie prin mijloace neinvazive, cum ar fi poziționarea manuală, căile respiratorii orale și masca cu sac cu valvă, până la măsuri mai invazive, cum ar fi intubația endotraheală și cricotirotomia chirurgicală.
Aceste abilități au fost,și continuă să fie, o parte importantă a National Highway Traffic Safety AdministrationEMS Scope of Practice, neschimbată în noua iterație publicată în 2019.
Acest articol nu va face niciun comentariu cu privire la subiectul controversat al intubației pe teren și la viitorul EMS, deoarece numeroase reviste și articole de cercetare continuă să modeleze această discuție. Mai degrabă, această discuție se va concentra pe o mică parte a tabloului mai larg: rolul intubației nazotraheale în mâinile unui furnizor prespitalicesc.
În comparație cu calea tradițională orotraheală, intubația nazotraheală (NTI) a fost adesea preferată pentru pacienții conștienți la care exista o preocupare pentru decompensare. Acest lucru a fost valabil mai ales la pacienții la care sedarea trebuie evitată, dacă este posibil, fie din cauza căilor respiratorii dificile și/sau a comorbidităților medicale.
NTI poate fi, de asemenea, preferată pentru pacienții cu patologie spinală nefavorabilă sau cu deschidere limitată a gurii (cum ar fi în trismus). Cu toate acestea, odată cu apariția intubației cu secvență rapidă și a noilor tehnologii, cum ar fi BiPAP/CPAP, practica NTI în afara spitalului a scăzut în utilizarea sa.
O examinare comparativă a datelor din bazele de date NEMSIS din 2008 și 2012 relevă faptul că, în timp ce ratele de intubație endotraheală sunt relativ stabile la nivelul populației, ratele de NTI s-au înjumătățit în această perioadă, metodologia de management al căilor respiratorii orientându-se mai mult către intubația în secvență rapidă (RSI) sau căile aeriene supraglotice.
Datele sugerează căBiPAP și CPAP au devenit puternic favorizate pentru gestionarea pacienților cu detresă respiratorie – mai degrabă decât NTI.
Într-un sondaj din 2018 al CoalițieiEagles (un grup internațional de directori medicali ai medicilor EMS din marile centre urbane), s-a observat că, din 43 de directori medicali respondenți,doar cincisprezece aveau protocoale pentru NTI. Dintre aceste cincisprezece, doar două au raportat o utilizare comună. În plus, alți doi au raportat că au considerat că au renunțat la NTI din protocoalele lor.
În ceea ce privește menținerea abilităților și formarea, doar opt dintre cei cincisprezece care permit NTI au raportat un curriculum formal separat pentru formarea NTI. Deși este un eșantion de dimensiuni relativ mici, acest „test de turnesol” al protocoalelor medicale din marile centre urbane este în concordanță cu datele NEMSIS din 2012, care au arătat, de asemenea, că există o renunțare la utilizarea NTI în favoarea altor strategii disponibile.
Așa, se pune întrebarea: Ar trebui ca entitățile de formare EMS să continue să predea abilitatea NTI șiar trebui ca implementarea NTI să continue să fie autorizată de către directorii medicali EMS?
Este o provocare să se mențină competența pentru toate abilitățile necesare unui furnizor de servicii prespitalicești, în special în ceea ce privește recrearea complexității și nuanțelor pacienților în viață. Gestionarea invazivă a căilor respiratorii poate fi o abilitate care este rar practicată, în funcție de locația geografică și de mărimea populației de pacienți deserviți.
Se poate argumenta, prin urmare, că resursele de formare ar trebui să se concentreze asupra acelor abilități avansate care au mai multe șanse de a fi utilizate, renunțând la NTI în favoarea altor strategii, cum ar fiCPAP/BiPAP sau RSI.
În schimb, totuși, trebuie să ne gândim dacă există un pacient la care NTI ar fi strategia preferată sau poate singura strategie avansată de gestionare a căilor respiratorii din toate tehnicile disponibile. Există un astfel de pacient: pacientul cu o patologie semnificativă a coloanei cervicale; pacientul cu trismus; sau, pacientul cu o anatomie a căilor respiratorii cu distorsiuni grave?
Dacă un astfel de pacient există, ar putea un furnizor EMS să îl îngrijească fără NTI? Într-un astfel de caz, cu soluții limitate pentru a permite gestionarea cu succes a căilor respiratorii, un director medical ar fi atunci confortabil să opteze pentru o procedură mai complexă sau mai invazivă pentru a asigura o cale respiratorie (cum ar firicotrotomia chirurgicală)?
Un comentariu recent făcut despre practica EMS afirmă, în general, că „atunci când eliminăm ceva, avem tendința de a găsi ceva mai complicat pentru a-i lua locul.”
Ca și în cazul oricărui lucru din practica medicală, nicio afirmație generală nu se aplică în orice situație. De asemenea, în managementul avansat al căilor respiratorii nu există un glonț de argint, nici o strategie ideală, care să poată aborda fiecare condiție clinică. Speranța supremă este că, atunci când va veni momentul, furnizorul va fi competent în ceea ce privește abilitățile cerute.
.