Som yrke är paramedicinare stolta över sin förmåga att ta hand om akut sjuka och skadade patienter. De moderna systemen för akutsjukvård (EMS) i Förenta staterna har utvecklats avsevärt sedan de först utformades på 1960- och 1970-talen.
Medan ambulanstransporternas rötter går tillbaka till Napoleon Bonapartes tid och senare till inbördeskriget – då de första särskilda fordonen användes för att hämta skadade soldater – började ambulanssjukvården som vi känner till den i dag med den banbrytande rapporten Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society (Olycksfallsdöd och funktionshinder: det moderna samhällets försummade sjukdom), som är mer känd som vitboken. I och med den efterföljande lagen om trafiksäkerhet (Highway Safety Act) från 1966 spreds terapier som endast fanns på sjukhusen till fältmiljön, med förhoppning om betydande förbättringar av patienternas resultat i den prehospitala miljön.
Likt alla medicinska områden förbättrades den tillgängliga tekniken, resultaten styrde kvalitetsförbättringen av protokollen, och strategier som accepterades som vanliga ersattes successivt.
Ett användbart exempel är rörelsebegränsning i inspinalregionen med hjälp av den långa ryggraden (Long Spine Board, LSB). I åratal betraktades den som standard för ryggradsskydd, men forskningen har visat att nyttan av att fästa patienterna vid en stel och ofta obekväm LSB har minskat. Riktlinjerna har därför ändrats från den urskillningslösa användningen av en LSB på alla traumapatienter.
En del av kärnan i EMS är förmågan att upprätta och bibehålla patientens luftvägar: antingen genom icke-invasiva metoder, såsom manuell positionering, orala luftvägar och vätskeventilmask, eller genom mer invasiva åtgärder, såsom endotrakeal intubation och kirurgisk cricothyrotomi.
Dessa färdigheter har varit, och fortsätter att vara, en stor del av National Highway Traffic Safety AdministrationEMS Scope of Practice, som är oförändrad i den nya versionen som släpptes 2019.
Denna artikel kommer inte att kommentera det kontroversiella ämnet fältintubation och EMS:s framtid, eftersom många tidskrifter och forskningsartiklar fortsätter att forma den diskussionen. Den här diskussionen kommer snarare att fokusera på en liten del av den större bilden: den nasotrakeala intubationens roll i händerna på en förhospitalspersonal.
Vid jämförelse med den traditionella orotrakeala vägen föredrogs ofta nasotrakeal intubation (NTI) för patienter som är vid medvetande och där det fanns risk för dekompensation. Detta gällde särskilt patienter där sedering om möjligt bör undvikas, antingen på grund av svåra luftvägar och/eller medicinska komplikationer.
NTI kan också vara att föredra för patienter med ogynnsam ryggradspatologi eller begränsad munöppning (t.ex. vid trismus). I och med tillkomsten av snabb intubering och ny teknik som BiPAP/CPAP har dock användningen av NTI utanför sjukhusen minskat.
En undersökning som jämför data från 2008 och 2012 års NEMSIS-databaser visar att medan andelen endotrakeal intubation är relativt stabil i befolkningen, har andelen NTI mer än halverats under denna period, och metoderna för luftvägshantering har övergått till snabb sekvensintubation (RSI) eller supraglottiska luftvägar.
Data tyder på attBiPAP och CPAP har blivit mycket populära för hantering av patienter i andnöd – snarare än NTI.
I en undersökning från 2018 avEagles Coalition (en internationell grupp av medicinska chefer för ambulanssjukvårdsläkare i stora stadscentra) noterades att av 43 svarande medicinska chefer hade endast femton stycken protokoll för NTI. Av dessa femton var det bara två som rapporterade om vanlig användning. Dessutom rapporterade två andra att de hade beslutat att inte längre ta med NTI i sina protokoll.
När det gäller upprätthållande av färdigheter och utbildning rapporterade endast åtta av de femton som tillåter NTI någon särskild formell läroplan för NTI-utbildning. Även om det rör sig om ett relativt litet urval är detta ”lackmustest” av medicinska protokoll från stora stadskärnor förenligt med 2012 års NEMSIS-data, som också visade att man avstår från att använda NTI till förmån för andra tillgängliga strategier.
Därmed väcks frågan: Det är en utmaning att upprätthålla kompetens för alla färdigheter som krävs av en prehospital leverantör, särskilt när det gäller att återskapa komplexiteten och nyanserna hos levande patienter. Invasiv luftvägshantering kan vara en färdighet som sällan utövas, beroende på geografiskt läge och storleken på den patientpopulation som betjänas.
Det går därför att argumentera för att utbildningsresurserna bör inriktas på de avancerade färdigheter som det är mer troligt att de kommer att användas, och att man bör avstå från NTI till förmån för andra strategier somCPAP/BiPAP eller RSI.
Omvänt måste man dock fortfarande överväga om det finns en patient hos vilken NTI skulle vara den föredragna, eller kanske den enda avancerade luftvägshanteringsstrategin av alla tillgängliga tekniker. Finns det en sådan patient: patienten med betydande patologi i halsryggen, patienten med trismus eller patienten med grovt förvrängd luftvägsanatomi?
Om det finns en sådan patient, kan en ambulanssjukvårdare ta hand om den utan NTI? I ett sådant fall, med begränsade lösningar för att möjliggöra en framgångsrik hantering av luftvägarna, skulle en medicinsk chef då vara bekväm med att välja ett mer komplicerat eller invasivt ingrepp för att säkra luftvägarna (t.ex. kirurgisk kricotyotomi)?
En kommentar som nyligen gjordes om ambulanssjukvårdspraxis säger generellt att ”när vi eliminerar något tenderar vi att hitta något mer komplicerat som kan ersätta det”.
Som med allt annat inom den medicinska verksamheten finns det inget generellt uttalande som gäller för alla situationer. På samma sätt finns det inom avancerad luftvägshantering ingen patentlösning, ingen idealisk strategi som kan användas för alla kliniska tillstånd. Den övergripande förhoppningen är att vårdgivaren, när tiden är inne, kommer att behärska de färdigheter som krävs.